三级综合医院评审——人事科评审细则职称材料解析.doc

人事科——评审细则支撑材料解析

评审条款 等级 条款细则 支撑材料（参考） 1.3.1.1（院办） 【C】 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （人事科） 4.在晋升方案中体现（见医院红头将对口支援县医院和乡镇文件或并入实施方案）。 卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 1.3.2.1（科教科） 【C】 3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确3.医师晋升管理规定（见红头文件承担政府分配的为社区、农 规定。 或并入实施方案）。 村培养人才的指令性任务，4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。 制定相关的制度、培训方【B】 符合“C”，并 3.提供下乡医师与总医师人数（列案，并有具体措施予以保3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。 出比例 障。 【A】 符合“B”，并 1.提供下乡医师与晋升医师人数1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。 （列出比例）。 2.7.3.1（党办、医纠办） 【B】 符合“C”，并 投诉管理措施（或在绩效考核办根据患者和员工的投诉，持将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。（人事科、财法、员工年度考核及职能部门工续改进医疗服务。 务科） 作评价中体现），相关部门提供落实管理措施的原始资料。 4.5.8.2（人事科） 【C】 1.医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1。 1.新生儿科医师、护士人员姓名、医护人员配备符合要求，人 职称等一览表； 员梯队结构合理。 2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职2.医院文件，新生儿科床位设置； 务任职资格的医师担任负责人。 3.护理人员人数与床位数之比应不低于0.6∶1。（护理部） 3.护理人员一览表，比例 4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理4.负责人任职资格材料 工作经验的护理人员担任负责人。 5.护士对新生儿的护理实行责任制。（护理部） 5.新生儿科护理责任管理制度，排班表。 ，并人员梯队结构合理。 【B】 符合“C”

【A】 符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 科室人员调配方案 4.9.1.1.2（医务科） 【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%～5%。 1.床位数，比例； 重症医学床位设置与人力 2.医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.医师与护理数量、床位数，医护资源配置符合《重症医学科2.5-3∶1。 人员一览表； 建设与管理指南（试行）》3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。 3.适宜的床位使用率； 的基本要求 4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工4.培训考核记录，现场查看。 作能力。 符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。 【B】 2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格（人事科） 1.床位比； 2.科主任任职资格证书； 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。（人事科） 3.护士长任职资格证书。 符合“B”，并 1.床位比； （医务科） 【A】 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2.科主任具有主任医师资格。（人事科） 2、科主任任职资格 4.15.1.3（药剂科、人事科） 【C】 1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术1.2药学专业技术人员一览表，任根据医院功能任务及规模， 职务任职资格。（人事科0 职资格、职责； 配备药学专业技术人员，岗2.各级药学专业技术人员职责明确。（药剂科） 位职责明确。 3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。（药剂科） 3.药学专业技术人员培养、考核和管理规定；（药剂科） 4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 4.访谈 【B】 符合“C”，并 1.见C及1； 1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制 本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过2.规范化培训相关资料； 规范化培训，不少于5名。 3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关3.人事科相关文件； 规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药4.负责人学历证书资格证书 学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。

【A】 符合“B”，并 1.2.见人员一览表； 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%。 3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 4.17.2.1病理科的人员配备【C】 病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 人员一览表，职责 和岗位设置应满足工作需【B】 符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 提问 要，岗位职责明确。 符合“B”，并 床位数、人员一览表 【A】 病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 4．19．2．2 2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以2. 科主任职称资格证书； 输血科人员结构、房屋设施【C】 上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。 和仪器设备均符合规定要 求。 4.25.2.1（放疗科、人事科） 【C】 1.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医人员一览表；资质证明。 根据需求配备相应的资质 师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人专业技术人员，结构合理。 员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。 符合“C”，并 监管记录；考核记录 【B】 主管部门对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求。 符合“B”，并 人员一览表；人才配备分析报告 【A】 专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 4.27.1.1 （人事科、医务科） 【C】 1.设置病案科。 按照《医疗机构病历管理规2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。 2.工作人员一览表； 定》等有关法规、规范的要3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 3.医院任命文件，人员资质档案 求，设置病案科，由具备专 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 4.实地查看 门资质的人员负责病案质【B】 符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 工作人员一览表 量管理与持续改进工作。配符合“B”，并 1.主任任职资格 设相应的设施、设备与人员1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病【A】 梯队。 案科（室）。 2.非相关专业的人员应不高于20%。 2.工作人员一览表。

5.2.1.3（护理部） 【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 有聘用护理人员资质、岗位 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 技术能力及要求、薪酬的相 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 关制度规定和具体执行方符合“C”，并 案，并有执行记录。 1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制。 【B】 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 1.聘用护理人员管理规定； 2. 聘用护理人员薪酬方案； 3. 提问。 1.考聘方案、聘用合同、考核记录等； 2. 聘用护理人员一览表。 【A】 符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 满意度调查，现场访谈。 5.2.1.4（护理部、财务科、【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医1.护理人员薪酬及福利待遇、社会人事科） 疗、养老、失业保险）的制度。 保险制度； 有全院护理人员的人员名2.护理人员每年离职率≤10%。 2.护理人员离职记录。 册、薪酬、享有福利待遇、【B】 符合“C”，并 工资单 参加社会保险等信息，落实落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险同工同酬。薪酬向临床一线等待遇。 和关键岗位倾斜，体现多劳【A】 符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 1.满意度调查； 多得，优绩优酬。 2.护理人员每年离职率≤5%。 2.见护理人员离职记录。 5.2.3.1（护理部） 1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 1.提供相关数据； 根据收住患者特点、护理等（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。 级比例、床位使用率，合理（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。 【C】 （3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3∶1。 配置人力资源。 （4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 2.护理岗位说明书（对应实例）； 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 3.医院聘任制度，护理人员聘任资料。 符合“C”，并 1.相关数据资料； 1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。 【B】 2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平2.相关数据资料； 均住院日小于10天）。

3.基于护理工作量配置护理人员。 3.见护理人力资源配置原则。 【A】 符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 督导改进记录 5.2.4.1（护理部、财务科） 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考1.护理人员绩效考核方案； 建立基于护理工作量、质 核方案。 量、患者满意度、护理难度 2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 2.征求意见记录。 及技术要求的绩效考核办符合“C”，并 1.院内文件、院内网；培训记录；法与评优、晋升、薪酬挂钩。 【B】 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 访谈； 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（人事科、财务科） 2.见绩效考核方案，实例。 【A】 符合“B”，并 见绩效考核方案；绩效考核记录； 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 6.1.2.2（院办、医务科、人【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 1.培训方案； 事科） 2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 2.培训记录； 医院开展法律法规教育，有 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。（人事科） 3.考核记录。 教育评价。 符合“C”，并 1.监管评价记录； 【B】 1.进行培训教育评价，提高培训效果。 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。 2.提问。 【A】 符合“B”，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。 提问 6.2.2.3（院办、人事科） 1.实行目标管理责任制，有考核办法。 1.综合目标管理责任书及考核办【C】 加强管理部门的效能建设，法。 实行目标管理责任制。 2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 2.人事科岗位职责。 3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80 %。 3.提问。 符合“C”，并 1.督导检查记录。 【B】 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。 2.落实目标考核奖惩措施。 2.奖惩记录（表彰文件） 【A】 符合“B”，并 目标责任制考核的总结评价 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。 6.4.1.1（人事科） 1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。 1.岗位职责 【C】 设置人力资源管理部门，人2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新. 2.3.规章制度汇编 事管理制度健全。 3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。

【B】 符合“C”，并 1.提问。 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。 2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。 2.全员聘用制度和岗位管理制度 【A】 符合“B”，并 组织架构图，规章制度 人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。 1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。 1.人力资源发展规划； 6.4.1.2（人事科） 2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。 2.人才梯队建设计划； 医院有人力资源发展规划、【C】 3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。 3.人力资源配置原则与工作岗位人才梯队建设计划和人力 设置方案； 资源配置方案。 4.有人力资源配置调整方案与调整程序。 4.人力资源配置调整方案与调整程序 符合“C”，并 1.落实人力资源发展规划的具体1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。 措施，包括招聘文件、录取名单； 2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。 2.人才梯队分布情况一览表，人才梯队情况报告； 3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。 3.人员配备、岗位设置信息一览表； 【B】 4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整4.人力资源配置调整标准和程序，配置。 调整记录 【A】 符合“B”，并人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需人才梯队建设、人力资源配置分求，符合相关标准要求。 析评价。 各级各类卫生技术人员配比合理。 各级各类卫生技术人员配比信息6.4.1.3（人事科） （1）卫技人员:开放床位≥1.15:1。 一览表，列出比例 【C】 （2）卫技人员占全院总人数≥70%。 卫生专业技术人员配置及 （3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。（人事科、护理部） 其结构适应医院规模任务（4）病房护士：病房实际开放床位≥0.4:1（人事科、护理部） 的需要。 【B】 符合“C”，并病房护士：实际开放床位≥0.6:1。 病房护士名单、床位配置文件。

【A】 符合“B”，并 人力资源配置评价分析报告 人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。 1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地1.执业资格证书。 6.4.1.4（人事科） 【C】 点在本院。 专业技术人员具备相应岗 2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高2.临床、医技科室高级卫生技术人位的任职资格。 职称的科室≥70%。 员信息一览表，比例 3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。 符合“C”，并 1.专业技术人员任职资格审核程序 【B】 1.有专业技术人员任职资格审核程序。 2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件） 2.专业技术人员任职资格证书 【A】 符合“B”，并有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨监管记录 专业、超范围执业。 1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 1.院科两级有人员紧急替代程序6.4.1.5（医务科） 【C】 与替代方案 有人员紧急替代机制，以保 2.有紧急替代人员的有效联络方式。 2.紧急替代人员信息一览表 持病人获得连贯诊疗。 3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。 3.提问 符合“C”，并 监管记录 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。 符合“B”，并 人员紧急替代工作记录、工作总【A】 人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。 结 6.4.2.1（人事科、医务科） 1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个1.卫生技术人员技术考评档案（经人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料审核的执业注册证、文凭、学位、卫生专业技术人员资质的【C】 复印件）。 教育和培训等资料复印件） 认定与聘用 2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 2.岗位职责汇编 3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 3.提问 符合“C”，并 1.卫生专业技术人员资质审核评 【B】 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩估档案（建议建立能级评定制度）和职业道德）进行重新审核评估。（医务科） 2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。（医务科） 2.高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序 【B】

3.卫生专业技术人员履职考核记录与评价 【A】 符合“B”，并 督导记录（体现评定结果与个人职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效考核、聘用挂钩） 评价，作为个人考核、聘用依据。 1.有新员工岗前培训制度。（人事科） 1.新员工岗前培训制度 6.4.3.1（人事科） 转岗的实行卫生专业技术人员岗【C】 2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。（人事科、医务2.卫生专业技术人员轮岗、科、护理部） 上岗前培训制度 前培训制度 3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 3.见1.2 符合“C”，并 1.岗前培训大纲、教学计划 1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。（人事科、医 【B】 务科、护理部） 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 2.培训考核记录、个人技术档案 3.有完整的岗前培训资料。 3.岗前培训资料 【A】 符合“B”，并有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改效果评价。 进岗前培训工作。 6.6.8.1（财务科） 1.绩效工资管理制度 【C】 1.有绩效工资管理制度。 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 2.见1 医院有绩效工资管理制度， 3.相关人员知晓医院分配方案。 3.提问 明确规定个人收入不与业 符合“C”，并 1.见C1 务收入直接挂钩。 1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 【B】 2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。 2.修改版次，体现公平公正的事例。 【A】 符合“B”，并 职代会讨论通过的标识。职代会绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过。 讨论记录。

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。