外伤性大面积脑梗死21例手术治疗体会

宁夏医学杂志２００８年１Ｏ月第３Ｏ卷第１Ｏ期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ　Ｊ，Ｏｃｔ．２００８，Ｖｏｌ　３０，Ｎｎ１０　・９ｌ７・　子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治　简单的手术方法，手术用时短，创伤小；另一方面与高龄患者　疗，１年后复查胃镜显示溃疡愈合５０例，未愈４例。　同时伴有其他内科疾病较少有关。另外，术中冲洗腹腔放置　３讨论　引流也是避免腹腔脓肿形成减少并发症的有效措施。用大　在临床实践中，胃十二指肠溃疡穿孔早期治疗以单纯缝　量生理盐水加甲硝唑冲洗腹腔后，在右结肠旁沟或盆腔放置　合修补术较多，加世纪８０年代以胃大部切除术为主，９Ｏ年　胶管引流。针对溃疡病因用药物治疗亦很重要。　对幽门螺　代又趋向于行穿孔单纯缝合修补加选择性迷走神经切断术。　旋杆菌阳性的消化性溃疡患者，无论有无并发症，初发或复　但随后发现单纯缝合修补术只解决了溃疡并发症而未解决　发均应在治疗溃疡同时，彻底根除体内幽门螺旋杆菌的感　穿孔的病因，术后可再次穿孔；胃大部切除术术后存在营养　染，这不仅有利于溃疡的愈合，而且能减少其复发。理想的　与消化吸收障碍、反流性胃炎并发症，尤其残胃癌的发生率　幽门螺旋杆菌感染的治疗方案应该包括幽门螺旋杆菌根除　可高达３％一１１％…；迷走神经切断术后胃蠕动无力易造成　率＞９０％，副作用＜５％，溃疡愈合迅速症状消失快，作用持　胃瘫。因此，选择一种既能解决溃疡再穿孔，又能解决溃疡　久、不易复发、不产生耐药性、疗程短、病人耐受性好五个方　病因促进溃疡愈合的治疗方法是治疗溃疡穿孔的关键。我　面　。我们采用的方法是术后禁食期间用法莫替丁、奥硝　国于１９８７研究发现高选择性迷走神经切断术后溃疡复发的　唑，恢复进食后，给奥美拉唑加瑞贝克，服用２周。由于溃疡　胃黏膜上有大量的幽门螺旋杆菌存在，随后研究证实幽门螺　病有季节性，故在穿孔月份第２、第３年再服２个疗程收到了　旋杆菌感染是消化性溃疡形成的主要原因　。由此得出选　比较满意的效果。因此，我们认为在行胃十二指肠溃疡穿孔　择合理的手术方式术后再结合抗酸及抗幽门螺旋杆菌药物　的术式中应以单纯修补为主，术后结合正规的药物治疗即能　治疗是治愈溃疡病的关键。近年来，由于Ｈ　受体阻滞剂或　达到满意的疗效。　Ｈ　一Ｋ　一ＡＴＰ酶质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺　旋杆菌药物的联合应用，使得溃疡病的病因治疗趋于明了　［参考文献］　化，外科手术仅限于对其穿孔并发症的处理。在行手术治疗　［１］　李世拥．我国十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗现状与努力　时其原则是力求手术简便操作省时，减少并发症。因而对于　方向［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００６，１１：４６８．　穿孔的治疗以单纯缝合修补术的适应证大大放宽，而减少胃　［２］　陈道达，陈剑英．胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔　酸分泌的胃大部切除术和高选择迷走神经切断术不再是合　不是合理的选择［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００６，１１：４７０．　［３］　陈道达，陈剑英．胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔　理的手术　。本组患者的共同特点是年轻化、生活不规律、　不是合理的选择［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００６，１１：４７０．　经济条件差、未经药物治疗、发病前无症状。５７例行单纯缝　［４］　邝贺龄．消化性溃疡的动态［Ｊ］．国外医学内科学分册，２００２，　合修补术，２例胃溃疡穿孔的患者考虑年龄大有恶变的可能　２９（６）：２３１．　行胃大部切除术，３例因穿孔处直径大，质的脆，行病灶楔形　［收稿日期］２００８一ｏ６一ｌ２　［责任编辑］杨自革　切除缝合术，术后恢复良好。本组出现２例并发症均为切口　感染，无手术死亡。分析原因，一方面由于９２％的病例采用　文章编号：１００１—５９４９（２００８）１０—０９１７—０２　・经验交流・　外伤性大面积脑梗死２１　例手术治疗体会　李杨，刘东华，石伏军　ｆ摘要］　目的探讨大面积脑梗死手术治疗效果。方法对２ｌ例不同情况及部位的大面积脑梗死采用单纯　去骨瓣减压，去大骨瓣减压加天幕切开及后颅窝减压的手术方法。结果通过手术减压挽救生命、提高生存质量。　结论减压术是治疗大面积脑梗死的重要救命措施，但要把握好手术时机和术式。　［关键词］　颅脑外伤；脑梗死；手术治疗　［中图分类号］Ｒ６５１．１１　［文献标识码］Ｂ　外伤性脑梗死指颅脑损伤后微循环障碍和血管损伤造　岁，平均４＿４．５岁。致伤原因：车祸１１例，打击伤５例，坠落伤　成的缺血和脑梗死，伤后早期症状容易被掩盖，若得不到及　５例。　时有效的治疗，将使病情加重。　。２０００—２００６年采取减压手　１．２　临床表现：本组患者入院时初次ｃＴ均无梗死表现，　术治疗外伤性大面积脑梗死２１例，现报告如下。　其中不同程度脑挫裂伤１６例，硬膜外血肿１例，硬膜下血肿　ｌ资料与方法　３例，脑内血肿１例，均合并有蛛网膜下腔出血。入院后经治　１．１　一般资料：本组２１例，男１５例，女６例，年龄１９—８１　疗曾一度病情稳定或好转，而后出现不同程度的头痛，呕吐　加重，意识障碍明显加深，或由清醒转为昏迷，出现新的定位　［作者单位］宁夏银川市第一人民医院，宁夏银川７５０００１　体征，其中有７例出现小脑幕切迹疝，深昏迷，一侧瞳孔散　・９１８・　２００８年ｌ０月第３Ｏ卷第１０期Ｎｉｎｇｘｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｏｃｔ．２０ｏ８。Ｖ０ｌ　３０．Ｎｏ．１０　大，光反射消失　去大脑强直，头颅ＣＴ扫描显示一侧大脑半　球低密度，脑室受压，中线移位。２ｌ例患者出现症状加重时　间为ｌ２小时一１４天不等，平均５天。　或梗死灶超过大脑半球平面面积的２／３，或位于一个脑叶或　多脑叶部分可累及基底节　。本组２ｌ例病例均符合上述标　准。大面积脑梗死一旦形成，病情进行性加重。内科保守治　１．３梗死部位：ＣＴ扫描显示梗死区位于优势半球１４例，　非优势半球７例；梗死位于一侧半球７例，位于额颞顶８例，　位于颞枕４例，小脑半球２例。　疗仅能解决部分病例，但仍有相当一部分需外科手术。手术　最好于脑疝发生前进行，脑梗死病灶本身易局限，死亡多是　由于脑疝造成不可逆脑干损伤所致，因此在脑疝前期积极手　术十分重要。　１．４　手术方法：（１）单纯去大骨瓣减压：本组ｌ２例采用改　良的Ｋｅｌｌｙ问号切口，即前额发际内沿顶骨正中线弧形达乳突　选择何种手术方式应由术前病人状况及术中脑压缓解　情况而定，手术主要的目的是缓解颅内压，解除脑疝，最大限　度挽救梗死区残存血供和保证侧支血供　，挽救生命，提高　上缘，从耳后发际边缘拐向前缘，上于颧弓上耳屏前ｌｃｍ，近颅　中窝底，尤其（中后部的）颞鳞部一定咬平，充分咬除蝶骨嵴，　放射状剪开硬膜敞开，置橡胶管引流。（２）去大骨瓣减压内减　压加天幕切开：本组７例采用此法，皮切口、骨窗均同上，切开　生存率，提高生活质量。对术前仅出现头痛、呕吐加重、意识　障碍加重，术中见脑组织压力高者，可行单纯减压，对术前一　天幕时，一般在横窦上２—３ｃｍ沿颞叶底部垂直向深部探查此　处的天幕裂孔中间隙，尽可能保留ｌａｂｂｌｅ静脉，注意脑压板完　全与皮质相平，吸除脑脊液，沿天幕接近天幕裂孔中间隙，用　垂直小钩将天幕裂孔挑起，直视下用三角刀将天幕裂孔缘切　侧瞳孔散大，一侧瞳孔散大经脱水后恢复或双侧瞳孔散大＜　２ｈ者应行内外减压加天幕切开。内减压切除额颞极范围应　由脑压情况而定，加用天幕切开可充分减压外，可防止大脑　后动脉梗死　。　本组病例除１例死亡外均存活，随访结果显示，影响外　开２ｃｍ，要避开天幕内的静脉窦，切开边缘用双极电凝止血，如　术中见脑压缓解不良，脑组织膨出，应切除额极颞极皮质，切　伤性大面积脑梗死预后的因素主要有：梗死部位、病灶大小、　年龄、手术减压程度、范围及手术的时机。　除额颞极范围根据病情而定，放置引流管引流。（３）后颅窝减　压：本组小脑梗死２例做枕后正中直切口，上起自枕外粗隆上　３ｃｍ，下至第４颈椎棘突，将枕骨咬开５ｃｍ×４ｃｍ骨窗，同时切　除枕骨孔后缘及寰椎后弓，敞开硬脑膜及硬脊膜，尖刀挑开小　脑延髓池蛛网膜，放出脑脊液，置引流管引流。　［参考文献］　［１］高立志，刁艺，乔向华．外伤性脑梗死的临床分析（附３１例报　告）［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２００７，２８（２）：１６２—１６４．　２结果　本组２１例经手术治疗存活２Ｏ例，死亡１例。其中术前　瞳孔散大６例，术后均恢复正常，意识障碍程度明显好转。　［２］　符耀清，冯东侠，马元品，等．外伤性颅内血肿术后合并大面积　脑梗死的相关因素分析及治疗［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００１，１　（１）：８１．　［３］李平，吴庆昭，于尚进．大骨瓣减压并颞肌贴附术抢救急性大　肢体偏瘫、失语、偏盲者结合高压氧治疗，术后随访０．５—１　年，偏瘫、失语、偏盲１４例均不同程度恢复，偏瘫完全恢复者　４例，肌力Ｉ一Ⅱ级３例，Ⅲ一Ⅳ级７例；偏盲４例，１例恢复，　３例好转；合并各类失语４例，完全恢复２例，未恢复２例。　型脑梗死３例报告［Ｊ］．中国神经精神疾病杂志，１９９５，２１　（６）：３１４．　［４］江基尧．现代颅脑损伤学［Ｍ］．上海：第二军医大学出版　社，２００４．１０９．　、　３讨论　关于大面积脑梗死的标准，一般认为梗死灶直径＞４ｃｍ　［收稿日期］２００８—０６—１１　［责任编辑］马兴忠　文章编号：１００１—５９４９（２００８）１０—０９１８—０２　颅底骨折致迟发性面神经麻痹２５　・经验交流・　例临床分析　白雅林　，司　军　，刘带林　，陈　宽　，刘清云　［摘要］　目的讨论颅底骨折引起的迟发性面神经麻痹的病因、诊断、治疗的特点。方法　总结２０００年１　月一２００８年１月本科收治的颅底骨折病人伤后５—７天后出现面神经麻痹的病例２５例，分析其发病机理、临床特　点，提出行之有效的诊治措施。结果经功能均明显好转，预后良好。结论满意。　２５例病人经确诊后及时综合治疗（扩张微循环、抗感染、脱水、理疗等）面神　颅底骨折致迟发性面神经麻痹有典型的临床表现需及时诊断和治疗，效果　［关键词］　颅底骨折；面神经麻痹；迟发性　［中图分类号］１１６５１．１　［文献标识码］Ｂ　颅底骨折在颅脑损伤中较为常见，颅底骨折往往合并有　［作者单位］１．宁夏自治区人民医院，宁夏银川７５００２１　２．宁夏隆德县人民医院，宁夏隆德７５６３００　颅神经损伤，而在颅脑损伤中，面神经损伤率为３％Ｅｌｉ；而由