不同方式治疗胆总管结石的对照研究

６３４・ｌｌ缶床研究・　问题，避免腹腔出现受到污染的情况；其二，当阑尾部位出现炎症的　时候，其周围组织的强度也会出现相应程度的减小，在结扎的时候容　Ｊｕｌｙ　２０１３，ＶＯＩ．１１，ＮＯ．２１　尾部出现坏死或者穿孔等现象，实施全部切除手术之后，要在盲肠内　部进行内缝合，避免盲肠瘘道的形成　］。　在手术前后，也要注意相应护理措施的实施，例如手术之前要对患　者及其家属进行有效的心里疏导，缓解患者及其家属的心里顾虑，充分　易造成阑尾的动脉破裂出血，阑尾的黏膜和肌肉组织之间的联系仅仅　只靠官腔狭窄的血管，而当阑尾出现炎症之后，这些血管往往会被堵　塞，所以出血的量一般不会很大，如果出现渗透出血可采用压迫法进　行止血，而不需要用止血钳等器械辅助止血；其三，该手术方法的创　的了解手术过程其安全性；在手术之后要密切注意患者的生理指标，例　如心率、血压等；还要注意患者伤１３的恢复情况，每隔一段时间就要对　患者进行体温测量工作，时刻注意患者的刀口是否有感染现象产生。　面相对较小，其所导致的副损伤也就相应减小，手术之后的患者出现　并发症的概率也大大降低。相比以往的阑尾方面的手术，该手术方式　具有时间短的特点，而且能简单快捷的切除以往的手术所不能切除的　参考文献　［１］蓝永忠，徐臣光，黄新成．５６例特殊坏疽性阑尾炎的手术诊治分析　病变部位；其四，手术完成之后患者的恢复速度较快，其住院治疗的　时间通常在７～１６ｄ左右。　虽然该手术方式有着很多的优点，但是在手术过程中还是要注意　以下几个方面：第一，在手术中以及手术之后，密切注意对患者的创　【Ｊ】．实用医学杂志，２０１１，２７（２）：８３—８４．　［２】徐松俊．急性坏疽穿孔性阑尾炎４２例的手术治疗体会［Ｊ］．中外医　学研究，２０１２，１０（１５）：２１０４—２１０５．　面进行消毒或者静脉注射抗生素药物，避免患者的刀口出现感染的现　象，第二，在阑尾尾部打结时，可以运用肠线进行，要选用合理尺寸　的荷包留置在患者体内，避免出现脓肿现象；第三，如果患者阑尾的　［３］　张大成．坏疽陛阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎手术治疗效果的临　床观察［Ｊ］．中国医药指南，２０１２，１Ｏ（６）：１１３—１１４．　【４］邱志云．探讨急性坏疽隍阑尾炎穿孔手术方式【Ｊ］．医学理论与实　践，２０１１，２４（２２）：２６９８－２６９９．　不同方式治疗胆总管结石的对照研究　刘祖渝　石洪波。　（１祥云县沙龙卫生院普外科，云南，大理６７２１０２｝　２大理学院附属医院肝胆科，云南大理６７２１０２）　【摘要】目的对照研究腹腔镜胆总管探查取石术和内镜扩约肌切开取石术治疗胆总管结石的疗效。方法将２０１０年～２０１２年期间的６７例胆　总管结石患者按照接受治疗方式不同分为两组，接受腹腔镜胆总管探查取石术治疗的患者为Ａ组（３２例），接受内镜扩约肌切开取石术治疗　的患者为Ｂ组（３５例）。对照研究两组患者的临床疗效。结果Ａ组患者的总手术时间和住院时间均显著短于Ｂ组，Ａ组患者手术成功率低于　Ｂ组，但差异无统计学意义。两组患者在并发症总发生率方面无显著差异，但Ｂ组患者术后并发胰腺炎的概率显著高于Ａ组。结论内镜扩　约肌切开取石术更具微创优势，但术后并发胰腺炎的概率较高，腹腔镜胆总管探查取石术在治疗较大的、多发性的胆总管结石方面更具优势。　【关键词】腹腔镜胆总管探查取石术；内镜扩约肌切开取石术；胆总管结石　中图分类号：Ｒ５７５．６＊２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２１－０６３４－０２　入路法建立气腹，置入腹腔镜观察腹腔内情况，建立其他３个操作　孔，常规解剖胆囊三角区，游离胆囊动脉和胆囊管分别结扎，暂不切　断，解剖肝十二指肠韧带，游离并暴露胆总管，切开胆总管前壁约　１．５～２ｃｍ，吸净溢出的胆汁，将胆总管内结石推至切口处并取出，以　纤维胆道镜置入胆总管上下段并探查肝内胆管，以取石网篮将结石取　胆总管结石是普外科常见病，结石堵塞胆总管可导致胆汁排出受　阻，患者出现黄疸，严重者可出现Ｃｈａｒｃｏｔ＿￣联症［】］。既往治疗胆总管　结石以胆总管探查取石术为主，随着医学进步和微创观念的发展，腹　腔镜胆总管探查取石术口　（Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｍｎｌｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ，　ＬＣＢＤＥ）开始广泛应用于此类患者的治疗，同时内镜下ｏｄｄｉｓ括约肌　切开取石术　（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）也成为治疗胆总管　结石的主流治疗方式，然而两种术式孰优孰劣尚无定论，本研究回顾　性分析两种不同治疗方式的疗效及经验报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本研究选取２０１０年３月至２０１２年７月期间的６７例胆总管结石患者作　为研究资料，所有患者均经Ｂ超、ＣＴ等辅助检查确诊为胆总管结石。　按照接受的治疗方式不同分为两组，Ａ组患者为接受腹腔镜胆总管探　查取石术治疗的患者，共３２例，Ｂ组患者为接受内镜扩约肌切开取石　术治疗的患者，共３５例。两组患者一般资料如表１所示，两组患者相　比无显著差异。　表１一般资料　净，扩张下段胆总管和ｏｄｄｉｓ括约肌进入十二指肠，以生理盐水冲洗确　定胆总管通畅，确定结石取净后，在切口内置入“Ｔ”形管，并缝合　固定，自“Ｔ”形管注水，与渗漏处加针缝合，确保无渗漏后，切除　胆囊，置入腹腔引流管，术后酌情抬高或夹闭“Ｔ”形管，术后１～２　个月复查无残留结石或梗阻后拔除“Ｔ”形管。②Ｂ组：完善术前检查　及准备工作，或者取左侧卧位，置入十二指肠镜，插入至十二指肠乳　头部，选择性胆管内插管，吸出胆汁并注入泛影葡胺造影剂进行胆道　造影，观察结石大小、数目及部位，根据结石情况切开ｏｄｄｉｓ括约肌，　网蓝取石，对于体积过大的结石可先进行机械碎石，结石取净后，置　入鼻胆管引流（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙ　ｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＮＢＤ）。如合并胆　囊结石患者则于ＥＳＴ术后２４～７２ｈ内接受腹腔镜胆囊切除术，胆囊切除　后４８ｈ经ＥＮＢＤ进行造影，观察胆管内无残留结石后拔除鼻胆管。　１－３观察项目　对照研究两组患者总手术时间，住院时间，手术成功率以及术后　并发症等项目。　１．２手术方法　１．４统计学方法　①Ａ组：本组所有患者均采用全身麻醉，麻醉满意后，采用４孔　本研究采用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件进行数据录入，计数资料采用％　２０１３年７月第１　１卷第２１期　表示，比较采用ｘ　检验，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用ｔ　检验，统计值Ｐ＜０．０５认为差异具有统计学意义。　２结果　２．１手术相关指标　本研究两组患者手术相关指标如表２所示，Ａ组患者的总手术时间　和住院时间均显著短于Ｂ组，Ａ组患者中有１例术中出血难以控制，２　例患者胆总管下段结石嵌顿无法取出中转开腹手术，Ｂ组患者中有２例　患者因结石嵌顿导致手术失败，Ａ组患者手术成功率低于Ｂ组，但差　异无统计学意义。　表２两组患者手术相关指标　・临床研究・６３５　念，且术后无需放置“Ｔ”管，患者术后生活质量更高，但本研究观　察两组患者术后并发症发现虽然两组患者术后总的并发症发生率无显　著差异，但ＥＳＴ组患者术后并发胰腺炎的概率显著高于ＬＣＢＤＥ组。　本研究认为对于身体条件较好和十二指肠插管困难以及胆总管结　石较大难以通过ＥＳＴ取出的患者应首选ＬＣＢＤＥ，而对于胆总管直径较　细，置人“Ｔ”管和缝合胆总管存在较大难度的患者应首选ＥＳＴ，且　ＥＳＴ术后常规放置ＥＮＢＤ可以有效降低术后胰腺炎的发生率　】，且术后　可以作为胆总管的支撑材料，避免术后胆道损伤，且可以通过ＥＮＢＤ　发现残余小结石和ＬＣ术中由胆囊内进入胆总管的小结石。对于术式的　选择应评估患者对于手术的耐受能力以及结石部位和大小，而结石的　数目对于术式的选择影响不大　】。　综上所述，ＬＣＢＤＥ和ＥＳＴ均可以有效治疗胆总管结石，根据患者　注：与Ｂ组相比　Ｐ＜Ｏ．０５　身体条件、结石情况和胆总管直径等项目仔细评估并选择术式，可以　取得较高的手术成功率并降低术后并发症发生率，对于ＥＳＴ术后患者　应该密切观察防止术后并发胰腺炎。然而对与胆总管结石患者如何指　定手术术式选择的标准仍需大量的实践和研究。　参考文献　［１］Ｋｉｒｉｙａｍａ　Ｓ，Ｔａｋａｄａ　ＬＳｔｒａｓｂｅｒｇ　ＳＭ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｗ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ａｎｄ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ　ｉｎ　ｒｅｖｉｓｅｄ　Ｔｏｋｙｏ　２．２术后并发症　Ａ组患者出现１例“Ｔ”管放置困难导致术后胆瘘，２例患者出现　术后结石残留，术后并发症发生率为９．３７％（３／３２），Ｂ组患者出现　２例术后结石残留，４例并发胰腺炎，术后并发症总发生率为１７．１４％　（６／３５），两组患者在并发症总发生率方面无显著差异，但Ｂ组患者　术后并发胰腺炎的概率显著高于Ａ组。　３讨论　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｐａｎｃｒｅａｔ　Ｓｃｉ，２０１２，１９（５）：５４８—５５６．　［２】Ｍａｎｇｌａ　Ｖ，Ｃｈａｎｄｅｒ　ＪＮｉｎｄａｌ　Ａ，ｅｔ　１ａ．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｅｎｄｏｂｉｌｉａｒｙ　ｓｔｅｎｔ　ａｎｄ　Ｔ－ｔｕｂｅ　ｆｏｒ　ｂｉｌｉａｒｙ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　胆总管结石是普外科临床较为常见的急症，随着医学技术的飞速　发展传统手术治疗已经不能满足现今医患双方对于微创观念的追求，　腹腔镜手术和内镜手术更受青睐，然后对于二者如何选择尚有争议，　腹腔镜胆总管探查取石术已经广泛用于胆总管结石患者的治疗，腹腔　镜微创、美观的优势及其疗效已经得到公认。内镜下ｏｄｄｉｓ括约肌切开　取石术通过内镜取石，无体表切口，且技术成熟，疗效确切。本研究　对以上两种不同治疗方式进行了对照研究。　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｌａｐａｒｏｓｃ　Ｅｎｄｏｓｃ　Ｐｅｒｃｕｔａｎ　Ｔｅｃｈ，２０１２，２２（４）：３４５—３４８．　［３　Ｚｈａｎｇ　３］ＺＨ，Ｗｕ　ＹＧ，Ｑｉｎ　ＣＫ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｃｈｏｌｎｇｉａｔｉｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｄｏ－　ｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｂａｒｉｕｍ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ：Ａ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｗｏｄｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，１８（３９）：５６５８—５６６０．　［４］Ｈｕｉ　ＣＫ，Ｌａｉ　ＫＣ，Ｙｕｅｎ　ＭＦ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｅｓ　ｔｈｅ　ａｄｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ　ｔｏ　ｓｔｅｎｔ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｏｆｔｈｅ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　本研究结果显示，在手术相关指标方面ＬＣＢＤＥ组患者的总手术时　间和住院时间均显著较短，但本组患者多需接受放置“Ｔ”管，需要　术后１～２个月才可以拔除，长期的带管生活严重影响患者的术后生活　质量，且ＬＣＢＤＥ腹腔内操作时间更长，对于消化道功能的影响也较　大，对于高龄或其他不能耐受长时间手术的患者风险较高，ＥＳＴ患者　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｓｕｐｐｕｒａｔｉｖｅ　ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ？［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００３，５８　（４）：５００－５０４．　［５　刘金钢，５］李航宇．腹腔镜联合内镜技术治疗肝内外胆管结石的术　式选择［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００９，２９（７）：６０７．６０９．　虽然总的手术时间较长，但其不需气腹及体外切口，更加符合微创观　纤维桩与铸造金属桩核在修复大面积牙体缺损的临床效果比较　杜涓　周建玺。　（１新疆自治区第一济困医院口腔科，新疆乌鲁木齐８３００１７Ｉ　２武警新疆总队医院检验科，新疆乌鲁木齐８３００９１）　【摘要】目的比较分别应用玻璃纤维桩和铸造金属桩修复大面积牙体组织缺损的治疗效果以及临床应用价值。方法回顾性分析２００９年ｌ１　月至２０１１年ｌ】月期间于我科门诊治疗的大面积牙体缺损的患者共１５８例（患牙共２２６颗），按照桩核材料不同分为纤维组和金属组。纤维　组采用玻璃纤维桩，树脂材料堆叠成核；金属组采用硅橡胶取模，间接法完成桩核的制作后以粘接剂固定于根管桩道内。随访时间均超过一　年，观察惠牙发生手根折裂或桩核发生脱落、断裂、生物相容性以及根尖周改变情况。同时调查患者本人对桩核冠修复的满意度。结果纤　维组惠牙出现一例牙龈炎性反应，修复成功率为９９．１２％；金属组患牙中６例出现了桩核的松动脱落，３例有较明显的牙龈炎症表现，２倒前　牙发生根斯，修复成功率为９０．２７％，纤维组明显高于金属组　＜Ｏ．Ｏ５）。纤维组中８３例患者对修复后的患牙外观彳艮满意，１例觉得可以接受，　满意度为９８．８１％，金属组中６５例患者对修复后的惠牙外观很满意，４例觉得可以接受，５例觉得不能接受，考虑更换，满意度为８７．８４％。　纤维组患者的满意度明显高于对照组　＜Ｏ．０５）。结论采用纤维桩修复大面积牙体组织缺损效果较好，必然有更为广阔的临床应用前景。　【关键词】玻璃纤维桩；金属铸造桩；牙体缺损；修复　中图分类号：Ｒ７８１．０５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２１－０６３５－０２　随着口腔治疗技术的日益提高，过去只能通过拔除的大面积牙体　缺损的残根残冠已可通过进行完善的根管治疗后进行桩核冠修复重建　从而得以保留。目前临床上使用最广泛的两种桩分别是金属桩和玻璃　纤维桩，本文通过回顾性分析２００９年至２０１１年期间进行桩核冠修复的