支气管哮喘患者治疗依从性对疾病控制的影响

．６８４．　全科医学临床与教育２０１３年１１月第１１卷第６期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒｌａ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．１１．Ｎｏ．６　・经验交流・　支气管哮喘患者治疗依从性对疾病控制的　影响　毛伟　崔恩海　张双美　张炜　刘志聪　辛洪玉　支气管哮喘是常见的慢性呼吸系统疾病，具有　长期性、反复性和预后疗效的不确定性，影响日常　生活ｌｌ】。为让支气管哮喘患者更多地了解支气管哮　喘疾病的发生、发展及预后，使其得到更好的治疗　与管理、减少病情反复，提高患者生活质量，本次研　究对１８２例支气管哮喘患者实施有组织、有计划的健　康教育管理，根据不同患者对治疗方案的依从性，评　价治疗依从性对疾病控制的影响。现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料选择２００９年１月至２０１　１年２月湖州　市中心医院收治符合中华医学会呼吸病学分会制　订的支气管哮喘诊断标准翻诊断的１８２例患者，其中　男性７８例、女性１０４例；年龄ｌ５～７８岁，平均（４１．６１±　１９．７２）岁；病程０．５～５９年，平均病程（８．３０±４．９１）　年。根据全球支气管哮喘防治创议（ｇｌｏｂａｌ　ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ａｓｔｈｍａ，ＧＩＮＡ）的严重程度分级标准口］：轻度持续　８２例、中度持续５６例、重度持续４４例；间歇发作患者　因无需每日服药，故未纳入本次研究。　１．２方法根据患者初诊时症状体征及肺功能状　况，由支气管哮喘专科医师视病情程度个体化用　药，确保患者使用最佳的初始剂量。据病情给予不　同的治疗方案：轻度：持续吸人布地奈德／福莫特罗　粉吸人剂（由阿斯利康公司生产）１６０／４．５　ｕｇ每次１～　２吸，每日二次；中度：持续吸人氟替卡松／沙美特罗　粉吸入剂（由葛兰素公司生产）２５０／５０　ｕｇ每次１吸，　每日二次；重度：持续吸入氟替卡松／沙美特罗粉吸　入￣，１５００／５０　ｕｇ每次１吸，每日二次，均连续应用３个　月。根据病情由医师评价是否降级治疗，并由专科　医务人员指导正确吸人方法。　１．３支气管哮喘管理及随访本院开设支气管哮　基金项目：湖州市科技局一般项目（２０１１ＹＳ０３）　作者单位：３１３０００浙江湖州．湖州市中心医院呼吸内科　喘专科门诊以来，同时建立支气管哮喘防治及管理　体系。其主要内容包括：①培训周边社区医务人员，　定期组织支气管哮喘专科医生进社区授课，宣传　ＧＩＮＡ知识及学习支气管哮喘防治指南；②依托社区　支气管哮喘健康教育中心，开展每月一次的支气管　哮喘防治知识介绍，医师答疑，病友交流等活动，方　便患者参与，提高患者对自身疾病的认识，提高依　从性；③根据中华医学会支气管哮喘诊治指南，给　每位患者制定个体化的支气管哮喘治疗方案，由医　护人员定期指导正确有效地使用药物及吸入药物　的使用，指导使用峰流速仪，讲解肺功能检查价值；　④定期举办病友联谊会，促进患者间交流成功经　验；⑤发放支气管哮喘健康教育宣传资料；⑥专科一　社区间经常并沟通社区支气管哮喘健康教育和管　理的落实情况，保证管理措施真正实施，建立支气　管哮喘健康档案。本组患者建档后，同时通知所在　社区，进入医院一社区支气管哮喘防治及管理体系，　随访时间２４个月。　１．４依从性判定标准根据患者有无按照支气管　哮喘防治指南的阶梯治疗和规范支气管哮喘管理　方案长期用药为标准判定依从性：若基本按照治疗　方案长期用药的判定为依从性良好；若未按指南治　疗或不能按照支气管哮喘防治指南长期坚持用药，　自行停药者判定为依从性不良。　１．５检测指标包括：①两组的肺功能：采用便携　式肺功能仪（由美国ＧＯＵＬＤ公司生产）测定，本次检　测包括第一秒钟用力呼气容积占预计值百分ｋｔ（ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｓｅｃｏｎｄ　ｆｏｒｃｅｄ　ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ　ｖｏｌｕｍｅ　ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ，　ＦＥＶ。％）预计值和最大呼气流速占预计值百分比　（ｔｈｅ　ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ　ｏｆ　ｍａｘｉｍｕｍ　ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ　ｌｆｏｗ，ＰＥＦ％）预　计值；②两组的住院时间和２年内复发率；③依从性　良好组管理前后支气管哮喘控制测试（ａｓｔｈｍａ　ｃｏｎ—　全科医学临床与教育２０１３年１１月第１１卷第６期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．１ｌ，Ｎｏ．６　ｔｒｏｌ　ｔｅｓｔ，ＡＣＴ）：参照Ｎａｔｈａｎ［４１等制定，涉及过去４周内　检验；计数资料采用ｘ　检验。设Ｐ＜０．０５为差异有统　　的支气管哮喘控制情况，共５个问题，每项５分，得分　计学意义。总和为ＡＣＴ得分（２５分表示支气管哮喘完全控制，　２结果　１依从性结果根据本次依从性判定标准，依从　２Ｏ～２４分表示部分控制，＜２０分表示未控制）。依从　２．性不良组未进行比较。　性良好组有７８例（４２．８６％），依从性不良组有１０４例　（５７．１４％）。　１．６统计学方法采用ＳＰＳＳ　１８．０软件进行统计分　析。计量资料以均数±标准差（　±ｓ）表示。计数资料　用频数分布及百分比表示。计量资料组间比较采用　２．２不同依从性患者的肺功能及住院天数、２年内　复发率比较见表１　表１　两组的肺功能及住院天数、２年内复发率比较　注：　：与依从性不良组比较，Ｐ＜Ｏ．０５。　由表１可见，依从性良好组的ＦＥＶ　％预计值、　ＰＥＦ％预计值明显高于依从性不良组，住院时间和２　年内复发率明显低于依从性不良组，差异均有统计　学意义（　分￣ｌ　ｒｌ＝一１０．２１、一２２．５０、１９．８０；ｘ　＝７．４１，尸均＜　０．０５）。　因此，如何对支气管哮喘患者进行长期管理和教　育，加强对相关医护人员的培训和教育，让他们及　时更新观念，学习和掌握支气管哮喘规范化防治知　识，建立医一医、医一患及患一患间交流的平台，使医　生能够制定规范化的治疗方案，对病人进行积极的　健康教育和管理，使支气管哮喘患者能像高血压　病、糖尿病患者那样充分认识到疾病的危害，学会　自我监测和评估病情，在医生的指导下合理用药，　２．３依从性良好组管理前后ＡｃＴ评分比较见表２　表２依从性良好组患者管理前后Ａｃ　ｎ平分比较／例（％）　实现病情的良好控制，建立和推广符合我国基层的　支气管哮喘治疗管理体系十分迫切。结合支气管哮　喘治疗本身也是一个系统的、长期的、循序的过程，　故钟南山嘲教授曾指出缺乏支气管哮喘知识与未接　注：　：与管理前比较，Ｐ＜０．０５。　由表２可见，依从性良好组管理后支气管哮喘　受规范的自我管理是导致支气管哮喘高发病率与　高死亡率的重要原因。ＧＩＮＡ及支气管哮喘防治指　南口】要求支气管哮喘患者在医生的长期指导下，循序　渐进，持之以恒地进行治疗问。　本次研究纳入的１８２例来自社区的慢性持续性　支气管哮喘患者在两年的管理中发现，管理前大部　分患者有在各个诊所及医疗机构的就诊经历，对疾　病的认知率低。本次研究对所有患者根据标准的支　气管哮喘防治指南，予以支气管哮喘患者规范化治　疗。根据随访后有无按照治疗方案长期用药判定依　从性良好或依从性不良。本次研究结果显示，依从　控制情况较前明显改善，差异均有统计学意义（ｘ　分　￣Ｊ］＝１２２．５０、６９．７１、１７．８２，哟＜Ｏ．０５）。　３讨论　支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的　气道慢性炎症性疾患。气道炎症是所有支气管哮喘　的共同病理，它存在于支气管哮喘的所有时段［５－７１。　据统计，在我国，支气管哮喘接受规范化治疗的患　者比例＜５％，达￣ｔ］ＧＩＮＡ所要求的良好控制和全面　控制的患者比例更低。原因复杂，可能为基层医疗　工作者对于支气管哮喘临床治疗的规范化诊疗知　识认识不足，医患沟通不充分，支气管哮喘规范化　性良好组的ＦＥＶ　％预计值及ＰＥＦ％预计值较依从性　不良组均明显提高（尸均＜Ｏ．０５），且住院天数明显减　少和２年复发率也明显下降，同时发现７８例依从性　好的支气管哮喘患者经管理后ＡＣＴ评分明显优于管　理前（尸均＜０．０５），综合提示依从性良好组的患者肺　功能明显改善，疾病控制状况明显好转。本次研究　治疗的科普宣传还不普及，地区经济文化发展不　够，“根治支气管哮喘”的假药存在，部分地区严重，　不法厂家和个人打着祖传秘方根治支气管哮喘的　幌子，非法制作和销售含有激素粉末的假药等等。　・６８６・　全科医学临床与教育２０１３年１１月第１１卷第６期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｎｏｖ．２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．６　也存在未对依从性不良组患者进行ＡＣＴ评分，及病　例数较少等不足之处，以期有更多临床研究佐证依　从性的疗效。　总之，支气管哮喘的规范化治疗迫在眉睫，应　３　Ｎａｔｈａｎ　ＲＡ，Ｓｏｒｋｎｅｓｓ　ＣＡ，Ｋｏｓｉｎｓｋｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｓｔｈｍａ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｔｅｓｔ：ａ　ｓｕｒｖｅｙ　ｆｏｒ　ａｓ　ｓｅｓｓｉｎｇ　ａｓｔｈｍａ　ｃｏｎｔｒｏ１［Ｊ］．Ｊ　Ａｌｌｅｒｇｙ　Ｃｌｉｎ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００４，１１３（１）：５９—６５．　４王晓良不同药物治疗支气管哮喘的临床疗效对比分析【Ｊｌ　＿中国误诊学杂志，２０１２，１２（２）：２８１—２８２．　５　Ｗｉｌｓｏｎ　ＮＪ，Ｂｏｎｉｆａｃｅ　Ｋ，Ｃｈａｎ　ＪＲ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ　ＩＬ一１　ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ｍｅｍｂｅｒ，ＩＬ一３３，ｉｎｄｕｃｅｓ　ｈｕｍａｎ　ｂａｓｏｐｈｉｌ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｖｉａ　ｉｔｓ　在早期宣传，让患者掌握有关支气管哮喘的预防知　识，不断进行医患沟通，以达到支气管哮喘的早期　控制，长期缓解，降低支气管哮喘的患病率和死亡　ＳＴ２　ｒｅｃｅｐｔｏｒ『Ｊ］．Ｊ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００８，１８１（９）：５９８１—５９８９．　率，提高患者的生活质量。还应注意个体化，并且遵　循循序渐进的原则，多次强化，逐渐深入提高。　参考文献　６王文雅，林江涛．参与白三烯合成的酶基因多态性与支　气管哮喘ｆＪ１．中国呼吸与危重监护杂志，２０１２，１１（１）：　９３－９６．　７　Ｇｌｏｂａｌ　Ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｆｏｒ　Ａｓｔｈｍａ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．　１凌芸，曾志励，王自秀，等．个体化自我管理教育对哮喘　患者疾病控制效果的影响ｌＪ１＿当代护士，２０１２，８（６）：２６—　２８．　Ｇｌｏｂａｌ　Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ　ｆｏｒ　Ａｓｔｈｍａ（ＧＩＮＡ）２０１２【ＥＢ／ＯＬ１．ｈｔｔｐ：／／　ＷＷＷ．ｇｉｎａｓｔｈｍａ．ｏｒｇ．　８钟南山．我国支气管哮喘防治研究重点及努力方向［Ｊ】．中　华结核和呼吸杂志，２００５，２８（１２）：８０９—８１１．　（收稿日期２０１３—０７—０５）　蔡华波）　（本文编辑２中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．支气管哮喘防治指　南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）【ｓ］．中华　结核和呼吸杂志，２００８，３１（３）：１７７—１８５．　・经验交流・　急性肾损伤７１例相关因素分析　刘春雅喻敏李玉芳　急性肾损伤是临床上的常见危急重症，是指肾　脏的结构和功能异常（包括血、尿、组织检测或影像　３９例、女性３２例；发病年龄１５～８６岁，平均（５７．８１±　１０．４２）岁；住院天数８～３５　ｄ，平均（２２．６６－４－７．４９）ｄ，其　中高血压患者２１例。所有病例符合改善全球肾脏病　预后组织的急性肾损伤临床实践指南＿５＿：血清肌酐　在４８　ｈ内上升≥０－３　ｍｇ／ｄｌ（２６．４　ｍｏｌ／Ｌ）；或者在已　学方面的肾损伤标志物异常），时间不超过３个月［１１。　近年来，随着人口老龄化及药物不规范应用，有创　检查及高难度手术开展增多，急性肾损伤发病率呈　上升趋势（３％　３０％）翻。而且，越来越多类似证据　显示，急性肾损伤不仅导致患者的高死亡率，还与　知或假定疾病发生７　ｄ内，血清肌酐较基线值上升≥　１．５倍，或者持续６　ｈ尿量＜０．５　ｍｌ・ｋｇ　・ｈ一。　慢性肾脏病的发生和发展密切相关Ｉ３．．－。本次研究对　７ｌ例急性肾损伤患者进行回顾性分析，探讨其发生　的相关因素，为急性肾损伤的早期诊断及治疗，改　善患者的预后提供理论及临床依据。现报道如下。　１资料与方法　１．２方法对７１例急性肾损伤患者的临床资料进　行回顾性分析。　ｌ＿３治疗原则根据肾损伤的程度及并发症，对急　性肾损伤患者采用非透析治疗和血液净化治疗，其　中非透析治疗的治疗原则：①病因治疗：积极治疗　原发病，去除诱因，纠正急性肾损伤的致病因素，纠　正血容量不足，纠正低血压，控制感染等；②对症支　持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正心力衰竭，　１．１一般资料选择２０１０年１月至２０１２年１２月衢州　市人民医院收治的７１例急性肾损伤患者，其中男性　作者单位：３２４０００浙江衢州，衢州市人民医院肾内科