高危前列腺增生症手术方法的探讨

一　ｌ　２０１４年第２月第２期　方法的探讨　高危前列腺增生症手术　袁帅　袁清　许亮　蔡明　（　山西医科大学　山西　太原０３０００１）　（　解放军第３０９医院器官移植研究所泌尿一科　北京　【摘要】　目的：探讨高危前列腺增生症较合理的术式。方法：回顾性分析我院高危前列腺增生症患者的诊治经过。在一般状况无明显差异的基础　上，将其分为经耻骨上前列腺摘除术组、经尿道前列腺电切术组以及经尿道前列腺剜除术组，对比各组患者治疗前后各项指标间的差异。结果：各组患　者术后排尿功能均恢复良好。其中经耻骨上前列腺摘除术组与经尿道前列腺剜除术组的治疗效果无明显统计学差异（Ｐ＞０．０５），但前者术中出血较多、　术后并发症的发生率较高。结论：对高危前列腺增生患者而言，经尿道前列腺剜除术创伤小，并发症少，是目前一种较为理想的手术方法。　【关键词】　前列腺增生；经尿道前列腺剜除术　Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｔ　ｈｉｇｈ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｒｉｓｋ　ＹＵＡＮ　Ｓｈｕａｉｌ，２，￣ｕａｎＱｉｎｇ２，ＸｕＬｉａｎ　，ＣａｉＭｉｎ￥２　（１．Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔａｉｙｕａｎ，０３０００１；２．Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ　ｏｆ　Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　Ｃｅｎｔｅｒ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＰＬＡ　３０９　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，　１０００９１）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｔ　ｈｉｇｈ　ＳＵｒｇｉｃａｌ　ｒｉｓｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｉｎ　１４７　ｅａｓｅｓ　ｏｆ　ＢＰＨ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｉｇｈ　ｓａｒｇｉｃａｌ　ｒｉｓｋ，３　１　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄｂｙＳＰＤ，６４　ｃａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ　ＴＵＲＰ　ａｎｄ　５２　ｅａｓｅｓ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｓｕｂｊｅｃｔｅｄ　ｔｏ　ＴＵＥＲＰ．Ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ａｂｏｕｔｓｉｘ　ｍｏｎｔｈｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｒｅｗａｓ　ｎｏ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０　０５）．Ｔｈｅ　ＩＰＳＳ，ＱＯＬ，Ｑｍａｘａｎｄ　ＲＶＲ　ｗｅｒｅｉｍｐｒｏｖｅｄｒｅｓｐｅｃ—　ｔｉｖｅｌｙ　ｉｎ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５），ａｎｄ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＳＰＤ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＴＵＥＲＰ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ（Ｐ＞０．０５）．Ｔｈｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｆｅｗｅｒ　ｉｎ　ＴＵＥＲＰ　ｇｒｏｕｐｓｔｈａｎ　ｉｎ　ＳＰＤ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｒｅ　ｅｆｆｅｃｔ，ｂｕｔ　ｔｈｅ　ＴＵＥＲＰ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒｓ．ＴＵ—　ＥＲＰ　ｉｓ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ＢＰＨ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ（ＢＰＨ）；ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｐｌａｓｍａ　ｋｉｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔａｔｅ（ＴＵＥＲＰ）　【中图分类号】６９７．３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】２０９５—６８５１（２０１４）２—００３００２　Ｐ＜０．０５为差异有显著性。　２结果　ＳＰＤ组中共８例术中输血，术后２例出现膀胱切口尿瘘，ｌ４例出现轻　度尿失禁，９例出现附睾炎等并发症。ＴＵＲＰ组共４例予以术中输血，２例　术中出现ＴＵＲＰ综合征（ＴＵＲＳ）先兆，经对症治疗后好转，术后５例出现轻　度尿失禁，尿道狭窄２例，附睾炎４例。ＴＵＥＲＰ治疗组共２例术中输血，　未见ＴＵＲＳ发生，术后出现尿失禁２例、尿路感染１例。尿失禁者给予舍　尼亭并行提肛训练治疗３—４周后恢复正常。尿道狭窄者经定期扩张３月　后痊愈。（术中情况及住院时间见表一）　表一　高危前列腺增生一般崽义上指年龄＜８０岁伴有心、脑、肝等１种以上　重要器官严重病变，或年龄＞８０岁的前列腺增生症（ＢＰＨ）。上述患者手　术风险较大，若内科治疗效果不佳，医师往往给予膀胱造瘘缓解症状，并　终生置管。近年来我院陆续为多例高危ＢＰＨ患者进行诊治，主要方法为　经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）、经尿道前列腺剜除术（ＴＵＥＲＰ）及经耻骨上　前列腺摘除术（ＳＰＤ）。现将　ｔ述治疗手段进行比较，以期对临床提供　参考。　１资料与方法　１．１一・般资料：我们以年龄＞７０岁，同时合并１种以上重要器官严重　病变作为诊断标准，收集２００６年１月一２０１３年１月期间上述患者的信　息，剔除资料不完善、随访时问＜６个月、未行手术者。共筛选出１４７例患　者进行分析。所有患者术前均根据国际前列腺症状评分（ＩＰＳＳ）、生活质　量评分（ＱＯＬ）、经直肠前列腺指诊等确诊为ＢＰＨ。　患者平均年龄（７９．４±８．３）岁，前列腺重量按腺体左右径×前后径ｘ　上下径×０．５２×１．０５计算，约（７８．４±３８．７）ｇ，发生心律失常者３１例，陈　旧性心肌梗死１５例，高血压４６例，慢性阻塞性肺疾病２２例，糖尿病４８　例，慢性‘肾功能不全代偿期３６例，膀胱结石１９例。其中合并有２种及２　种以卜疾病者约６２例（４２．２％），按美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）病情分级ＩＩ　级８２例，ＩＪｌ级６５例。　１　２治疗方法　１　２．１　ＳＰＤ治疗组　术后６个月后随访，发现上述患者各项指标较治疗前均显著性改善，差异　有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其中ＳＰＤ组与ＴＵＥＲＰ组术后各项指标差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５），上述两组疗效均优于ＴＵＲＰ组（Ｐ＜０．０５）。（见表　二、三）　共３１例术前ＰＳＡ＞ｌＯｔ－ｇ／ｍｌ，以及部分ＡＳＡ评分ＩＩ级的患者予以ＳＰＤ　治疗。术中首先辨认两侧输尿管口并进行标记，在前列腺隆起处以电刀　弧形切开，以食指延前列腺外科包膜钝性剥离腺体至分离。剜出腺体后，　用热纱布填塞前列腺窝，压迫５—６ｒａｉｎ后，行多点缝扎止血。术毕置人三　腔导尿管，适当牵引压迫膀胱颈部并持续膀胱冲洗。　１．２．２内镜手术治疗　共１　１６例患者在腰一硬联合麻醉下行内镜手术治疗。其中６４例应用　ＴＵＲＰ术治疗，以５％甘露醇作灌洗液（压力约５０ｃｍＨ２０），在监视器直视　下置入Ｆ２６Ｓｔｏｒｚ电切镜，以５—７点方向为轴从膀胱颈开始向精阜方向作　“Ｖ”形切除，之后依次切除精阜两侧增生的前列腺组织，深达前列腺外科　包膜，最后切割前列腺尖部，术毕在精阜远端部位观察成“Ｏ”形。其余５２　表二　例患者使用Ｇｙｒｕｓ等离子双极电切系统，以生理盐水做冲洗液，行ＴＵＥＲＰ　术。术中先切开精阜近端尿道粘膜，逆推腺体找到其与外科包膜间的解　剖学间隙。再用电切镜镜鞘沿上述间隙逆行上推并钝性分离，分别从左　右两侧按顺时针及逆时针方向沿外科包膜将其剥离，并于１２点处汇合，最　后切断该处腺体，使切除的腺体自外科包膜完全剥离并分段取出。其余　与膀胱颈相连的腺体以电切镜自上而下锐性切除。术毕同样予以导尿及　持续膀胱冲洗。　３讨论　有学者认为中年男性前列腺体积增长１倍需１Ｏ年以上，而我国成人　前列腺增生速度为０．５ｇ／年。故我们认为对高危ＢＰＨ患者而言，手术切　除前列腺是有必要的。　１．３统计学分析：均采用ＳＰＳＳ１７．０进行统计学分析。计量资料表示　为均数±标准差，组间比较用ｔ检验，治疗前后的组内比较采用配对ｔ检　验，多组均数之间的比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。　一ＳＰＤ作为前列腺手术的基础，手术方式较为成熟，术后症状改善明显　且不易复发。但该术式创伤较大，术后并发症发生率较高，在高危ＢＰＨ患　者中不宜推广应用。随着近年来围手术期管理经验的积累以及内镜操作　技术的成熟，越来越多的临床医师开始视ＴＵＲＰ术为治疗ＢＰＨ的“金标　准”。但对于高危ＢＰＨ患者而言，传统ＴＵＲＰ术仍有较大风险，一旦发生　前列腺大出血、直肠穿孔、ＴＵＲＳ等并发症，则可能危及上述患者的生命安　３０一