胃食管反流病的外科治疗进展

张成;克力木;汪忠镐

【期刊名称】《临床外科杂志》 【年(卷),期】2016(024)004 【总页数】3页(P254-256) 【关键词】胃食管反流病;治疗 【作 者】张成;克力木;汪忠镐

【作者单位】830001 乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区普通外科微创研究所/微创外科、疝和腹壁外科/胃肠肛肠外科中心;830001 乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区普通外科微创研究所/微创外科、疝和腹壁外科/胃肠肛肠外科中心;首都医科大学附属宣武医院血管外科 【正文语种】中 文

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种常见的疾病，具有典型(反酸、烧心、胸痛)和非典型症状(哮喘、慢性咳嗽、睡眠障碍等)，其中多数患者只需生活方式的改变不需要药物治疗，但一部分GERD患者症状严重影响生活质量。甚至GERD与Barrett食管的发展最终会有食管癌的风险[1]。质子泵抑制剂(proton pumpinhibitor，PPI)可以有效地控制大多数患者的症状，但是仍然会有药物难以控制的GERD患者，尤其是GERD合并食管裂孔疝的患者(hiatal hernia，HH)。微创外科抗反流手术可以帮助管理这些患者。全面评估和准确地诊断GERD，并了解胃食管病理生理学及动力学障碍是确保手术成功的关键。有研究

表明，对PPI治疗效果好的患者，抗反流手术也有良好的应答[2]。外科治疗GERD虽然已经进入微创时代，但是仍然存在许多争议与难题。

GERD在北美是一种非常普遍的疾病，影响到约18%～27%的美国人。近年来在中国和亚洲的患病率也明显升高[3]。来自中国的研究显示GERD的患病率为2.5%～3.1%[4-5]。2016年来自莫斯科的一个研究显示，GERD的患病率为23.6%。吸烟、饮用咖啡、饮酒者GERD患病率分别为20.4%、24.2%、和45.9%[6]。GERD患者的症状一般可以通过使用PPI取得良好的控制，但是还有30.0%～40.0%的患者GERD症状对他们的生活质量产生重大影响。令人担心的是，GERD导致的食管黏膜炎症发展为Barrett食管和有可能最终演变为食管腺癌。虽然PPI会明显减少酸反流，但是并不能对缓解碱反流起到帮助。轻度或重度食管炎患者中，分别为12.0%和20.0%。一旦确诊GERD患者为重度反流性食管炎，那么食管腺癌的风险会增加，估计每年的发病率为0.5%[7]。同时，肥胖也是引起GERD的重要风险因素。食管下括约肌、膈肌脚的完整性、腹段食管的长度、食管裂孔疝、食管蠕动都会造成胃食管连接部的功能障碍，导致严重的GERD[8-9]。因此，外科治疗GERD的病理生理学基础就来自于重建胃食管连接部正常的解剖与生理功能，达到抗反流的目的[10]。

临床工作中GERD患者如何选择外科手术的适应证非常复杂，绝大多数GERD患者可以应用药物治疗取得良好的效果。美国内镜外科医师协会与中国GERD指南[11]都认为，PPI药物治疗效果良好的GERD患者同样抗反流手术效果也非常好，这两个指南并不推荐PPI药物治疗效果不好的患者采取手术治疗，但是在这一方面实际是忽略了PPI对碱反流的无效应答[12]。尽管抗反流手术的技术进展和手术方式有了更多的选择，但是抗反流手术在美国2008年以前从35000例/年下降到15000例/年，此后又逐年回升。一个重要因素是医生对GERD抗反流手术机理未完全理解和抗反流手术难以预测的并发症和对手术治疗远期效果的担忧。第二是迅

速发展的内镜治疗和非处方PPI药物治疗的可选择性，更少的GERD患者前往外科会诊。然而，多达30.0%～40.0%的GERD患者仍然症状控制不佳，这些患者是外科医生值得密切关注和评估的群体[13-16]。第三是因为很多的患者没有经过充分的食管动力学检测和围手术期的完整资料的收集，致使部分食管动力学障碍的患者被手术导致外科治疗效果欠佳。

随着高分辨率食管测压与24小时食管pH监测被广泛应用于抗反流手术的术前评估与手术术式的选择，抗反流手术的质量大幅提高，功能性并发症的发生率也显著下降。抗反流手术数量也稳步回升[17]。

如果对无效食管蠕动的GERD患者给予Nissen胃底折叠术，那么根据经验发生术后吞咽困难的几率比较高，并导致胃食管连接处发生一定程度的流出道梗阻。根据食管运动功能进行“量体裁衣”式的胃底折叠这一理论，如食管蠕动障碍的患者进行部分胃底折叠也不完全正确。有研究数据对“量体裁衣”式的胃底折叠提出了不同的意见：Toupet胃底折叠术对于严重的胃食管反流病患者是不足够的[18]。研究入组48例抗反流手术患者的食管测压，pH监测和胃镜检查后发现，在平均随访22个月后，有22例患者手术失败。高达77%的患者GERD症状复现，64%的患者恢复使用PPI。该研究认为，DeMeester评分>50分的有86%的灵敏度预测手术可能失败，但是所有进行了Nissen胃底折叠手术的GERD患者抗反流效果良好，从而表明部分胃底折叠术在严重的胃食管反流病患者中未必是一个上佳的选择。Oleynikov 等[19]研究证明，对食管蠕动障碍的GERD患者实施完全胃底折叠术似乎也是安全的。研究显示，57例Nissen胃底折叠术和39例部分胃底折叠术的患者两种折叠方式都能良好的控制GERD症状和酸反流，Nissen折叠术后的患者酸反流控制似乎更为明显。研究还发现，只有Nissen胃底折叠术可以改进食管的无效蠕动，管蠕动障碍的患者并没有造成更多的吞咽困难。

有研究对Nissen和Dor胃底折叠手术长期的结果进行了分析。Broeders等[20]

分析了18例患者术后的pH结果(8例Dor折叠，10例Nissen胃底折叠)，这是一个长达14年的前瞻性随机对照试验。结果显示，Dor相对Nissen手术后，临床烧心评分较高，吞咽困难评分较低。另一项研究评估了2261例患者(Nissen胃底折叠和Dor胃底折叠分别占比为56.8%和43.2%)平均7.6年的随访发现，Nissen手术后抗反流效果稍好于Dor手术，Dor术后相比Nissen术后吞咽困难的比例较低，认为Dor和Nissen胃底折叠术都会有良好而长期的抗反流效果，然而术后随访10年的结果显示，两种术式在吞咽困难率、抗反流效果有几乎相同的控制。

对食管运动功能障碍的患者进行胃底折叠手术，尤其是进行Nissen胃底折叠术有可能产生严重的后果，术前食管测压和食管24小时pH监测是指导抗反流术式的重要参考指标。

GERD患者不同胃底折叠术式的选择可以参考食管测压与24小时食管pH监测的结果，并且可以根据术前食管下括约肌压力(lower esophagealsphincter，LES)的变化情况，选择性地进行抗反流术式。

24小时食管pH监测可以反映GERD患者反流的频率与持续时间，反流与哮喘或咳嗽以及其他相关症状是否关联，不同体位与反流的关系。通过DeMeester评分判断患者的反流属于病理性或生理性，充分评估手术的必要性，减少主观因素造成的过度手术治疗。根据反流的严重程度和LES压力以及食管运动功能确定哪些患者进行360°全包绕胃底折叠和部分包绕折叠。术中测压可以精准地计算LES在抗反流手术后的位置与压力。因此我们根据食管测压和24小时食管pH监测制定了选择抗反流术式的参考流程(图1)。

在流程中相关的检查都是必要的，上消化道食管吞钡检查可了解胃和食管的解剖位置，但并不能对GERD确诊。吞钡检查过程中的反流和GERD的存在并不相关。事实上，与动态pH值监测的结果相比，食管吞钡可以辨别食管裂孔疝的分型、大

小、食管狭窄以及潜在的贲门失弛缓症。

GERD患者胃镜检查的目的如下：(1)检查Barrett食管，GERD患者中高达14%合并有Barrett食管；(2)检测重度糜烂性食管炎(洛杉矶分级C和D)；(3)排除其他疾病(例如，胃炎，十二指肠炎，消化性溃疡病，嗜酸性粒细胞性食管炎、排除上消化道恶性肿瘤)，这也是最重要的。

GERD患者食管测压的主要作用是排除贲门失弛缓症。贲门失弛缓症可能会被误诊为GERD，这些患者可能吞咽困难和烧心反酸并存。食管测压还可以明确患者食管蠕动功能障碍，如患有硬皮病，食管测压可确定食管下括约肌的位置，用于pH值检测电极的正确定位。

食管pH监测是诊断GERD的金标准，它为异常反流提供了客观依据。该试验具有较高的特异性和灵敏度。但是必须停止服用抑酸药物至少7天。 pH动态监测是术前重要的评估指标；除了是确定反流的客观指标，它可以判断患者GERD的严重程度，也是外科手术效果的一个重要的预测指标，作为典型的反流症状和不典型症状的一个鉴别。尤为重要的是，确定非典型症状如咳嗽、声嘶患者，胸痛与反流相关。动态pH监测目的包括：评估药物治疗疗效，获取非糜烂性食管炎的证据，食管炎洛杉矶分类A和B的患者的食管pH监测，了解抗反流手术后持续或复发性症状的患者，因为高达70%的患者服用质子泵抑制剂后仍然有正常的食管酸暴露。

GERD的外科手术操作并不复杂，GERD的病理生理却及其复杂，涉及解剖与生理障碍、精神障碍，与消化、循环、呼吸、耳鼻喉、临床心理等多学科疾病相关。因此，术前评估是一个全面、复杂、细致的综合过程。GERD是一个全身性多系统疾病，外科手术治疗只是GERD疾病管理中的一个程序。

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