临时基本养老保险缴费账户转移申请表
姓 名性别出生年月公民身份号码户籍所在地申请转移至（ ）原参保地（ ）待遇领取地原参保地个人编号原参保地(待遇领取地)社保机构行政区划代码原参保地(待遇领取地)社保机构名称原参保地(待遇领取地)社保机构地址原参保地(待遇领取地)社保机构邮政编码原参保地(待遇领取地)社保机构联系电话备 注 参保单位（章）： 联系电话：
年 月 日
申请人（签字）： 联系电话：
年 月 日
注： 1.落款中的参保单位和申请人，二选一即可。
2.请在“申请转移至”所选项的“（ ）”中打“√”。
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