糖尿病患者外科手术麻醉的临床研究

２０１６年第３卷第４３期　临床医药文献杂志　２０１６　Ｖｏ１．３　Ｎｏ．４３　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　８４９ｌ　糖尿病患者外科手术麻醉的临床研究　方　宏　（长治医学院附属和济医院麻醉科，山西长治０４６０００）　【摘要】目的探究糖尿病患者外科手术麻醉临床效果。方法选取２０１５年４月～２Ｏｌ６ｇ－７月本院收治的　糖尿病外科手术患者４０例作为研究对象，分为实验组与对照组，各２Ｏ例。实验组行硬膜外麻醉，对照组行全　身麻醉，对比两组患者开腹１　ｈ及术后２４ｈ血糖值、尿酮值以及胰岛素应用剂量。结果两组患者开腹１　ｈ血糖　值、尿酮值以及胰岛素应用剂量差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），术后２４ｈ－￣－糖值、尿酮值差异有统计学意义　（Ｐ＜０．０５）。结论糖尿病患者外科手术应用硬膜外麻醉对血糖影响低于全身麻醉，麻醉安全性更高，值　得采用。　【关键词】糖尿病；外科手术；麻醉方法　【中图分类号】Ｒ６１４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１６．４３．８４９１．０２　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　Ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ＦＡＮＧ　Ｈ０ｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈａｎｇｚｈｉ，Ｓｈａｎｘｉ　Ｃｈａｎｇｚｈｉ　０４６０００，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｆｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ａｐｒｉｌ　２０　１　５　ｔｏ　Ｊｕｌｖ　２０　ｌ　６　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｔｗｅｎｔｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｒｔｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，Ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｌｈ　ａｎｄ　２４ｈ　ａｆｔｅｒ　ｈｔｅ　ｏｐｅｎｉｎｇ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ，ｕｒｉｎｅ　ｋｅｔｏｎｅ　ｎａｄ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｄｏｓｅ．Ｒｅｓｕｉｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｆ尸＜Ｏ．０５）ｉｎ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ．ｋｅｔｏｎｅ　ｖａｌｕｅ　ａｎｄ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｄｏｓａｇｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｎａｅｓｔｈｅｓｉａ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｓ　ｌｏｗｅｒ　ｈｔａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｎａｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｎａｄ　ｗｏｒｔｈ　ｕｓｉｎｇ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｄｉａｂｅｔｅｓ；Ｓｕｒｇｅｒｙ；Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　糖尿病是临床常见慢性、代谢性疾病，发病率非常　可依据手术进程硬膜外可继续追加０．３７５％盐酸罗哌卡因，　高，严重降低了患者生活质量，外科手术中约有４％～５％患　给予面罩吸氧，镇静并防止出现胃肠道不良反应可应用右　者合并糖尿病，老年群体发病率高于青壮年群体。鉴于麻　美托咪定或托烷司琼。对照组患者诱导静脉注射舒芬太尼　醉与手术过程增加了治疗风险，容易出现各种并发症，围　Ｏ．５～１．０　ｕｇ／ｋｇ、丙泊酚２～２．５　ｍｇ／ｋｇ，０．０８～Ｏ．１２　ｍｇ／ｋｇ维库　术期死亡率增大，由此，选择科学、合理的麻醉方法尤为　溴铵，应用瑞芬太尼加七氟迷维持麻醉。　重要。选取２０１５年４月～２０１６年７月间本院收治的糖尿病外　１．３观察指标　科手术患者４０例，分析不同麻醉方法使用安全性，现报道　观察两组患者开腹１ｈ及术后２４ｈ血糖值、尿酮值以及应　如下。　用胰岛素剂量。　１资料与方法　１．４统计学处理　通过ＳＰＳＳ　１　５．０统计学软件对数据进行分析，计数资料　１．１一般资料　以例数（ｎ）、百分数（％）表示，采用　检验，计量资料以　选取２０１　５年４月～２０１６年７月本院收治的糖尿病外科　“　±　”表示，采用ｆｊ佥验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　手术患者４０例作为研究对象，分为实验组与对照组，　各２０例。所有患者均合并不同程度糖尿病，ＡＳＡＩＩ～ＩＩＩ　２结果　级；排除了恶性肿瘤、心肾肝功能不全以及精神疾病病　两组患者均在规定时间内完成手术，术间无意外死亡　例；４０例患者中男１７例，女２３例，年龄４１～６８岁，平均　病例，整体麻醉效果较好，患者生命体征平稳，两组患者　年龄（５４．５±２．３）岁，合并糖尿病病程１～４年，平均　麻醉前后血糖均升高，依据升高程度注射胰岛素，血糖控　（２．５±２．２）年，全子宫切除手术１５例，开腹阑尾切除术　制在８～１０　ｍｍｏｌ／Ｌ。未出现糖尿病酮症与高渗性酮症以及血　１９例，开腹卵巢囊肿切除术６例。患者均签署了知情同意　糖过低引发的昏迷等病症。术后拔管、抗炎治疗，血糖基　书，均在家中口服降糖药物以及胰岛素。　本平稳。　１．２方法　２．１两组患者开腹１　ｈ血糖、胰岛素用量与尿酮值对比　所有患者入院以后进行全身功能检查，控制血糖在　两组血糖与尿酮值、胰岛素用量对比差异有统计学意　１１　ｍｍｏｌ／Ｌ以下，化验尿酮，化验结果显示阴性则可以进行　义（Ｐ＜０．０５）。见表１。　手术治疗，手术全程持续对血糖监测。实验组行硬膜外麻　表１　两组患者１ｈ血糖与尿酮值（２－＋ｓ）　醉，对照组行全身麻醉…。实验组患者硬膜外麻醉取侧卧　位，严格无菌操作，选择Ｌ１～Ｌ２为麻醉穿刺点【２】，穿刺成　功并置管３～５ｃｍ后回抽无血无液体后注入试验剂量２％利多　卡因５　ｍＬ，５分钟后未发生全脊髓麻醉不良反应及麻醉药　物毒性反应后，注入麻醉剂量０．３７５％盐酸罗哌卡因。术中　（下转８４９３页）　２０１６年第３卷第４３期　临床医药文献杂志　２０ｌ６　Ｖｌｏ１．３　Ｎｏ．４３　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　８４９３　３讨论　对ＡＫＩＩ￣＇床及病理认识，避免临床误诊。临床应与以下几种　日光性角化病被认为与紫外线照射关系密切　，本文报　疾病混淆，脂溢性角化、Ｂｏｗｅｎ病、基底细胞癌、红斑狼　道３１例日光性角化患者大部分中老年人，大于６Ｏ岁患者　占　疮　。加强对其他几种疾病的认识，并及时进行病理活检可　２３例（７４．１９％），头面部发病临床占３Ｏ例（９６．７７％），且　以减少误诊、漏诊。　大部分病理均出现弹力纤维嗜碱变性，支持本病与紫外线　国内外学者均有报道ＡＫ发展为鳞状细胞癌　，现ＡＫ　照射有关。本病的组织学特点有角化过度，角化不全，表　是早起鳞状细胞癌还是癌前期病变尚无定论。但因ＡＫ有发　皮可增厚或变薄，部分病例表皮增厚与变薄同时存在，表　展成侵袭性鳞状细胞癌的可能，一旦确诊，需尽早治疗。　皮下方及基底层角质形成细胞增生紊乱，存在异型性，真　手术切除为首选治疗方法，不适宜手术者可选用光动力疗　皮浅层致密淋巴细胞浸润，并见弹力纤维嗜碱变性，少数　法、液氮冷冻、ＣＯ：激光治疗。本组病例２５例组织病理确诊　病例可见嗜黑素细胞浸润及红细胞外渗。这些病理表现均　后行手术切除，４例为临床拟诊ＡＫ手术切除后确诊病例，　与临床表现为丘疹、斑片，上覆鳞屑，部分外观类似色素　２例为外院手术切除送检确诊病例。术后情况需长期随访。　痣有关，这些病理表现是造成临床易误诊的原因。本组病　例未见明显沿汗腺导管扩散，与龙庭风等报道病例不符　］，　参考文献　不符原因可能与本组病例少有关。本组病例有ｌ例病例发生　［１】Ｒｅａｇａｎ—Ｓｈａｗ　Ｓ，Ｍｕｋｈｔａｒ　Ｈ，Ａｈｍａｄ　Ｎ．Ｒｅｓｖ　ｅｒａｔｒｏｌ　ｉｍｐａｒｔ　ｓｐｈｏｔｏｐ　ｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆｎｏｒｍａ　１　ｃｅｌｌ　ａｎｄ　ｅｎｈａｎｃｅｓ　ｔｈｅ　ｅｆｉｆｃａｃｙｏｆｒａｄｉａｔｉｏｎ　ｈｔｅｒａｐｙ　于腰部，未见真皮弹力纤维嗜碱变性，表明ＡＫ可能有其他　诱发因素。龙庭凤等及国外学者报道，ＡＫ除与紫外线照射　ｉｎ　Ｃａｎｃｅｒ　ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｐｈｏｔｏｃｈｅｍｐｈｏｔｏｂｉｏｌ，２０８，８４（２）：４１５—４２１．　有关，还可能与性别、年龄、遗传、免疫机制和人乳头瘤　［２］Ａｅｋｅｒｍａｎ　ＡＢ，Ｍ　Ｏ　ｎ　ｅ　ｓ　ＪＭ．Ｓ　Ｏ　ｌａｒ（ａｃｔｉｎｉｅ）ｋｅｒａｔｏｓ　ｉ　Ｓ　ｓｑｕａｍｏｕｓ　病毒感染有关　ｊ】。　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｌ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００６，１５５（１）：９—２２．　ＡＫ早起皮损以干燥斑片为主，颜色可呈淡红色、肤色　［３］　Ｚｉｅｇｌｅｒ　Ａ，Ｊｏｎａｓｏｎ　ＡＳ，Ｌｅｆｆｅｌｌ　ＤＪ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｎｈｕｒｎ　ａｎｄ　ｐ５３　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｎｓｅｔ　或灰褐色，直径大小不等，表面附有少许鳞屑，可有轻度　ｏｆ　ｓｋｉｎ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｎａｔｕｒｅ，１９９４，３７２（６５０８）：７７３—７７６．　瘙痒，皮损外用药膏不能缓解，病情逐渐扩大，可形成丘　【４］　龙庭风，刘流，何黎等．日光性角化病９Ｏ例临床及病理特征分　疹，粘着鳞屑，个别表面形成皮角，亦有呈菜花样表现，　析．临床皮肤科杂志［Ｊ］．２０１０，３９（５）：２８６—２８９．　有些皮损可见萎缩、毛细血管扩张【４】。这与临床上皮损易　［５］Ｈｏｌｍｅｓ　Ｃ，Ｆｏｌｅｙ　Ｐ，Ｆｒｅｅｍａｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｌａｒ　Ｋｅｒａｔｏｓｉｓ：ｅｐｉｄｅｍｔ　ｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｕｓｔｒａｌａｓ　Ｊ　出血有关。本组病例临床与组织病理符合率仅为２２．５８％，　明显低于既往报道病例，表明本病临床与多种疾病类似，　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００７，４８（２）：６７・７６．　易造成混淆，同时说明我院临床诊断准确率较低，需加强　本文编辑：王雨辰　（上接８４９１页）　２．２两组开腹术后２４ｈ血糖及尿酮值对比　低胰岛素敏感性，降低了葡萄糖氧化功能，促使血糖升　两组血糖与尿酮值对比差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　高。而采用硬膜外麻醉可以将血糖变化控制到最低，减少　见表２。　心肺负担，增加了麻醉安全性与持久性【４］。鉴于全麻术中不　表２两组开腹术后２４ｈ血糖及尿酮值（２＋ｓ）　适宜应用过多含糖制剂，会使围术期脑细胞损害增大，增　加心肺负担。本次研究结果显示，实验组应用硬膜外麻醉　方法，开腹１　ｈ与术后２４　ｈ胰岛素用量与血糖均低于对照组，　两组对比差异有统计学意义（尸＜０．０５），充分显示了应用　硬膜外麻醉在控制血糖上优势更显著。　３讨论　综上所述，本次研究结果显示，应用硬膜外麻醉可有　糖尿病外科手术麻醉相关研究国内外报道较小，大部　效控制血糖，减少并发症，是一种安全、有效的麻醉方　分研究均显示了创伤会使应激反应增大，使糖代谢失衡，　法，值得临床采用。　造成围术期并发症与不良反应增多，围术期血糖控制成为　重点。糖尿病患者手术过程中控制血糖是减少意外风险，　参考文献　使手术顺利完成的关键，麻醉方法的选择需要考虑到身体　［１］　陈金玉．糖尿病患者外科手术麻醉方式的选择研究［Ｊ］．大家健康　应激状态，选择应激状态低的麻醉方法更有利于维持围术　（学术版），２０１５，０５：１０１—１０２．　期血流动力学以及血糖稳定状态【３】。全麻可以对大脑皮层边　［２］　肖丽英．糖尿病患者外科手术中的麻醉应用效果研究［Ｊ］．糖尿病　缘系统或者下丘脑大脑皮层投射系统进行抑制，不能对手　新世界，２０１５，１１：１０８－１０９．　术区域伤害性刺激有效阻隔，促使交感神经兴奋，分泌更　［３】　刘伟．糖尿病患者外科手术的围手术期护理干预［Ｊ］．中国实用　多的儿茶酚胺。此外，全麻手术血糖升高大部分是因ｐ细胞　医药．２０１３，２２：１１２—１１３．　功能抑制引发，致使机体稳定性遭到破坏，内分泌紊乱，　【４］　伍秀梅，张晓娟，龙伟玲．糖尿病肾病的中医辩证施膳及护理［Ｊ］．　造成血糖相关激素升高或降低，影响到血糖代谢，更会降　当代医学．２０１２，０９：８８—８９．　本文编辑：王雨辰