抢 救 流 程
- 1 -
1、迅速对病情评估：神志、瞳孔、生命体征。 2、立即做好相应的护理和抢救
备皮、导尿 1、通知医生 2、遵医嘱完成各项操作 术前准备 护理 快速建立大 的静脉通道
密切观察生命体征、神志、瞳孔、血氧变化 快速静脉输注脱水剂、止血药。如20%甘露醇。 备血、常规化验检查 吸氧、保持呼吸道通常及时清除异物、吸痰 术前特殊检查
送手术 气道阻塞患者及时协助给予气管插管或气管切开 患者呼吸心跳停止时立即遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心药。
呼吸功能障碍用呼吸机辅助/控制呼吸 立即胸外心脏按压及人工辅助呼吸 - 2 -
- 3 -
迅速对病情评估：神志、瞳孔、生命体征。 立即通知医生，备好各种抢救物品、药物 快速建立大的静脉通道遵医嘱输注脱水剂、止血药等 保持呼吸道的通畅，及时吸痰，必要时行气管切开或气管插管 密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化发现异常及时报告， 以预防脑疝的发生。 做好术前准备：剃头、备皮、导尿、抽血、备血、其他相关检查 昏迷患者做好基础护理，安全防护
立即通知医生 绝对卧床休息 快速查体，病情观察
注意：并发症的发生：脑疝、应激性溃疡
快速建立大的静脉通道遵医嘱输注脱水剂、止血药等 吸氧、心电监护，头高 30度、保持呼吸道的通畅 出血量大于30ml，需要手术患者 立即完善相关检查：心电图、抽血、胸片、CT、 做好术前准备：备皮、皮试 继续加强意识、瞳孔、血压、呼吸、肢体活动等病情
- 4 -
一般护理常规
- 5 -
入院护理常规
1. 病区护士接到病人入院通知后，立即为病人准备一切用物，按病
情需要准备治疗及抢救用物。
2. 热情接待病人，尽快将病人安置于病床，向病人介绍病室环境、
住院制度[探视制度、查房制度、卫生制度、请假制度、作息制度、陪护制度等]及责任护士，主管医师的姓名，耐心解释病人提出的问题。
3. 一般病人入院后，应换上病人的衣服，修剪指趾甲，测量体温、
脉搏、血压、体重，并填写在体温单相应栏内。
4. 检查入院病人病历是否完整，表格记录是否填写清楚，用红钢笔
在体温表40-42°C之间竖写入院时间，填写住院病人一览表、床头卡片、入院登记、病室工作日报表等。 5. 按医嘱通知营养室给病人开膳。
6. 急重病人入院，先协助医师进行抢救、治疗，然后填写各种表格。 7. 了解病情，认真书写护理记录，昏迷病人及婴幼儿，须暂留陪送
人员，以便询问病情。
- 6 -
出院护理常规
1. 医师开出院医嘱后，在医嘱上签名，及时将医嘱单、服药单、注射单、出院通知书等送药房计价后送住院处结帐。
2. 通知病员及家属，做好出院准备到住院部办理出院手续。病人办完出院手续后，凭结账后出院证取出院疾病证明书，门诊病历，详细交待用药、饮食、治疗及护理等注意的事项，并征求病人对医疗护理工作的意见。
3. 检查病人单位的被服是否齐全，各项手续完毕，送病人出院。 4. 停止一切住院医嘱，注销各种治疗单，将病人有关卡片取下。 5. 在体温单上相应时间栏内，用红笔竖写出院时间，在护理记录上书写出院小结及出院指导，并在护理记录上写出院交班记录，将出院病历顺序排列整理，存放到指定地点。
6. 通知工人清理病人单元用物，按常规作清洁消毒，如为传染病或死亡病人，则要进行终末消毒。 7. 填写病房工作日报表。
全麻术后护理常规
- 7 -
1． 保持呼吸道通畅，清醒前平卧位，头偏向一侧，如有气管插管 给予机械通气时，按机械通气常规护理。每小时评估双肺呼吸音，观察呼吸道的通畅度及呼吸幅度.频率。
2． 吸氧。每15～30分钟检查皮肤温度.颜色，监测末梢血氧饱和 度等。
3． 4．
观察神志瞳孔变化。
严密观察生命体征，每10～15分钟测量并记录一次，清醒后 每15～30分钟一次，平稳后每1～2小时一次至不再受残余的麻醉药物影响为止。
5． 6． 7． 8．
清醒前专人护理，必要时使用约束具。 注意保暖并防止烫伤。
观察膀胱充盈情况，不能自行排尿者，应予导尿。
全麻苏醒，麻醉作用消失后，患者会感到切口疼痛难忍，继而 出现心率加快，血压升高，出汗等，遵医嘱及时给予止痛疗法。
9． 长时间未苏醒患者，应定时帮助患者翻身。
硬膜外麻醉护理常规
- 8 -
1． 患者去枕平卧6小时后置枕，呕吐时头偏向一侧。
2． 测脉搏、血压和呼吸,必要时(根据病情)测体温：分别于回室
当时及回室后5分钟、15分钟、30分钟、60分钟各测血压、脉搏、呼吸1次,共5次,并记录,以后视患者情况决定生命体征观察间隔时间及次数。
3． 观察切口有无渗血渗液，并记录，发现异常及时通知医生处理。
伤口处压沙袋6小时。
4． 固定尿管及引流管，并保持通畅。注意观察尿量及引流液的量、
颜色。如发现尿少、血尿，应及时报告医生进行处理。 5． 排气前避免进食含糖 产气食品，少食多餐半流食可促进肠蠕
动，排气后可进普食。
6． 一般术后48小时左右自行排气。如腹部胀气，可行腹部热敷
针灸或肛管排气。
7． 切口疼痛时，遵医嘱给予镇痛剂。
8． 病人呼吸道分泌物多时，协助排痰，双手按压腹部切口两侧，
嘱病人将痰咳出，以防肺部感染。
9． 术后康复知识 鼓励病人勤翻身，早期离床活动，防止术后并
- 9 -
发症。
外科一般护理常规
1. 按新入院护理常规 2. 按病情、医嘱实行分级护理 - 10 -
3. 病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全，室内空气清鲜，光线充足。
4. 在病情允许的前提下，给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。急腹症入院病人，无医嘱前禁食。 5. 入院时测体重一次，以后每周测体重一次。 6. 入院后测血压每天一次，连续二天，以后按病情、医嘱测量。 7. 入院三天后，每天测T、P、R四次，如体温正常者，可每天测一次，如体温在37.5以上者，每天测四次，体温38.5以上者，每四小时测一次，体温39以上者，按高热护理常规护理，凡物理降温后30分钟，要测量一次，按规定记录填写。
8. 每天准确记录24小时大便次数，三天无大便应报告医生，作通便处理。
9. 按病情、医嘱准确记录出入量，并观察呕吐物、引流液、分泌物的性质及颜色。
10. 新入院二、三级护理病人24小时内，每班均要写护理记录，第二、三天病情稳定可日班记录，以后每周作护理小结一次，一级护理病人要求班班记录，直至病情稳定，护士长同意停记为止，改每周护理小结一次，但病情变化，随时记录。
11. 定期给予一般护理病人床上浴、床上洗头、修剪指（趾）甲，二、三级护理病人予协助督促。
12. 每周更换床单、枕套一次，定期更换被套，衣服每1-2天更换一次，保持床上整齐清洁，无碎屑皱折，被褥污湿随时更换。
- 11 -
13. 经常深入病房巡视病人，危重及一级护理病人应每15-30分钟巡视一次，严密观察病情变化，注意分泌物、排泄物和伤口情况，观察治疗效果和药物副作用，发现异常立即报告医生。 14. 及时准确地执行医嘱，做好重病人护理，对危重、休克、高热、禁食、鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理和皮肤护理，定时翻身、拍背，以预防肺部并发症和褥疮。
15. 协助各种检验标本收集和进行各种特殊检查的准备，备好各种抢救物品及药物。
16. 经常和病人沟通了解病人心理、思想动态，针对不同心理反应进行细致有效的心理护理，病情危重者，应注意做好家属的工作。 17. 接到病人出院医嘱后，指导病人办理出院手续，停止一切住院医嘱。
18. 出院时应向病人作出院指导，并书写出院护理小结。
外科手术前一般护理常规
1． 向病人做好解释工作，消除病人对手术的顾虑，介绍手术前后注意事项，必要时指导病人在床上练习大小便，向病人进行健康教育，要求病人戒烟。
2． 通知家属或单位负责人来院，由医师详细介绍手术情况，填写手- 12 -
术同意书。
3． 术前一日按医嘱进行手术野皮肤准备（观察皮肤情况，剃毛和皮肤清洗）如发现病人有发热、感冒、女病人月经周期、皮肤有损伤或感染等，应及时报告医师，考虑停止手术。 4． 皮肤准备的要求和方法
① 根据各类手术要求决定皮肤准备的范围。
② 用肥皂水彻底清洗皮肤，注意脐部、皮肤皱折部位，皮肤上的油
污、胶布可用松节油、汽油或乙醚清洗，有伤口者清洗后应更换敷料。
③ 剃毛和清洗时，应注意勿损伤皮肤，勿使病人受凉。
5． 做好全身清洁，洗头、洗澡、剪指（趾）甲、更衣、不能自理者由护士执行。
6． 按医嘱配血、皮试。准备特殊用药用物，通知手术日停膳。 7． 通知病人术前12小时禁食，4-6小时前禁饮水并挂禁食标志。 8． 晚上注意病人睡眠情况，保证病人有充足的睡眠，必要时给服镇静药。
9． 按需要做好术前准备，如插胃管、灌肠、停留尿管等。女病人除去发夹，长发者梳成辫子，有假牙者卸下假牙。入手术室前排小便。备齐病历、X光片、特殊用药、用物随病人一齐送手术室，停止一切术前医嘱。
10． 送往手术前，测生命体征，检查术野，了解有无生理、病理变化，不宜手术者及时报告医师。
- 13 -
11． 病人送往手术室后，根据麻醉、病种、手术方式做好病室、用物准备。
① 病床准备：全部更换床单、枕套、被套。按需要备胶、中单，室
温低于18度设法提高被褥温度，低于12度设法提高室温。 ② 用物准备：床边备输液架、血压计、听诊器、弯盘，按病情需要
备急救药品和器械，护理记录单等。
外科手术后一般护理常规
1. 向麻醉师了解麻醉方式，术中情况，手术性质及部位，输液、输血量和特殊情况的处理等，病人回病室时，搬动病人应防止各种导管脱出及增加伤口张力。
2. 注意保暖，防止受凉，用热水袋等保暖时，应防止烫伤病人。 3. 根据不同的麻醉方式，做好相应的护理。全麻病人去枕平卧，头向一侧，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，
- 14 -
血压稳定。腰麻后去枕平卧4-6小时，椎管内麻醉后每半小时测量血压、脉搏、呼吸一次，至连续四次正常后止。
4. 密切观察伤口有无渗血、渗液等，敷料湿时，随时给予更换，或告知医生处理。
5. 各种引流管要保持通畅，防止扭曲、受压，密切观察引流液性质、颜色，准确记录引流量。
6. 保持输血输液静脉通畅，根据医嘱及病情，合理安排输液顺序和滴速等。
7. 术后7-8小时，仍不能解小便者，应先行诱导排尿方法，热敷下腹部、针灸等，仍不能自解小便者，检查膀胱充盈者则考虑导尿，停留尿管24-48小时。
8. 根据病情，适当调节体位，做好翻身、拍背等，以预防褥疮和肺部并发症。
9. 术后三天内，每天测体温、脉搏、呼吸四次，高热者，按高热护理常规护理。
10. 注意营养补充和饮食情况，不能进食者按医嘱给予鼻饲或静脉高价营养，以维持病人营养及水电解质、酸碱平衡。
11. 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，鼓励和指导病人进行深呼吸和排痰，预防肺部感染。 12. 按医嘱记录出入量。
- 15 -
外科常见疾病症状护理要点
一、 发热 1． 2．
卧床休息，注意安全。
监测体温、脉搏变化。体温大于39℃时可行物理降温，必 要时遵医嘱给予药物降温，30分钟后复试体温。
- 16 -
3． 4． 5． 6．
保持室内空气清新，定时开窗通风。
鼓励患者多饮水，注意观察有无电解质紊乱及脱水情况。 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流食或半流饮食。 每日口腔护理2~3次，注意皮肤清洁卫生，保持床单位清 洁干燥，勤沐浴更衣。
7． 8． 9．
加强心理护理，与患者建立良好的医患关系。 观察伴随症状，监测生命体征。
保暖，物理降温，遵医嘱补液及抗感染治疗。
二、 疼痛 1．
心理护理
（1） 建立依赖关系，使患者相信护士可以帮助其控制和处理
疼痛问题。
（2） 尊重患者对疼痛的反应，鼓励患者表达其疼痛的感受及
- 17 -
对适应疼痛所作的努力。
（3） 介绍有关疼痛的知识，有助于减轻患者对疼痛的焦虑。 （4） 减轻患者心理压力，以同情、安慰和鼓励的态度支持患
者。
（5） 分散患者注意力，如适当活动、听音乐、有节律按摩、
深呼吸等，与患者交谈。 2． 3． 4． 5．
药物止痛 遵医嘱给予止痛药。
物理止痛 应用冷、热疗法及理疗、按摩与推拿等。 针灸止痛 可针刺三阴交、内关等穴位。
促进舒适 帮助患者取用正确的姿势，提供舒适整洁的病床 单位，良好的采光和通风设备，适宜的室内温度等。
三、 便秘 1．
重建正常排便形态
（1） 于早餐前适当饮用较敏感的刺激物（咖啡、茶、开水等），
以促进排便。
（2） 在早餐后协助患者排便。
- 18 -
（3） 创造合适的环境，充足的时间。 （4） 轻压肛门部或行腹部环形按摩。 （5） 使用甘油栓剂和轻泄剂。 （6） 合理饮食，每日饮水量﹥3000ml。
（7） 协助医生积极消除引起患者便秘的直接因素。 2．
解除不适症状
（1） 肛门注入甘油灌肠剂10~20ml。 （2） 有肠胀气时，用肛管排气。 （3） 油类保留灌肠。 （4） 可戴指套掏出粪便。 3．
四、 尿漪留 1． 2．
安慰患者，消除其焦虑和紧张情绪。
关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避，适当调整治疗和 护理时间，使患者安心排尿。 3．
酌情协助患者取适当体位，如扶卧床患者略抬高上身或坐 起，尽可能使患者以平时习惯姿势排尿。
- 19 -
保持身体清洁和舒适。
4． 对需绝对卧床休息或某些手术患者，应事先有计划地训练 床上排尿。
5． 对麻醉术后或不习惯卧床排便的患者，可采用甘油灌肠剂 10~20 ml肛门塞入法帮助排便。
6． 7．
利用某些条件反射诱导排尿，如听流水声或温水冲洗会阴。 采用针刺中极、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法，刺 激排尿。
8． 9．
按摩、热敷可放松肌肉，促进排尿。
如果患者病情允许，可用手按压膀胱协助排尿，切记不可 强力按压。
10． 指导患者养成定时排尿的习惯。
11． 经上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术。
五、 尿失禁 1．
尊重理解患者，给予安慰，开导和鼓励，使其树立恢复健 康的信心，积极配合治疗和护理。
- 20 -
2． 3．
尿失禁的患者可使用尿垫，床上铺橡胶单和中单。 经常用温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、尿垫等以 保持其皮肤清洁干燥，减少异味。
4． 5．
定时按摩受压部位，防止压疮发生。
持续膀胱训练：安排排尿时间表，定时使用便器，建立规 律的排尿习惯。
6． 如病情允许（肾功能衰竭、心肺疾患禁忌），指导患者每 日白天摄入液体2000~3000 ml。
7． 8．
入睡前限制饮水，减少夜间尿量，以免影响患者休息。 指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能 力。
9． 必要时应用接尿装置引流尿液，如女式尿壶、假性导尿装 置。
10． 酌情可指导患者做抬腿运动或下床活动，增强腹部肌肉
的力量。
11． 对长期尿失禁的患者可行留置导尿，定时排放尿液，锻
- 21 -
炼膀胱壁肌肉张力。
六、 肢体血循环障碍 1．
对肢体损伤或手术患者，密切观察指端颜色、温度、毛细 血管回流反应，脉搏及疼痛性质，发现异常及时报告医生。 2．
采取预防性措施，避免血液循环障碍
（1） 受伤、手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。 （2） 抬高患肢或术肢15°~30°，减轻疼痛及肿胀。 （3） 主动了解患者伤肢、术肢的感受，并仔细检查有无血液
循环障碍迹象，及时调整外固定或伤口敷料的松紧度。 3．
及时处理肢体血液循环障碍
（1） 迅速解除外固定及敷料。
（2） 必要时协助医生做好紧急手术探查准备。
（3） 对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢而
加重组织缺血。
- 22 -
七、 躯体移动障碍 1． 2． 3． 4．
协助卧床患者满足生活需要。 保持肢体处于功能位，预防肢体畸形。 移动患者躯体时，动作稳、准、轻。
指导并鼓励患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。
（1） 制动的关节肌肉做“等长收缩运动，防止肌肉萎缩、软
组织粘连。
（2） 未制动的关节至少每日做2~3次活动，以防僵硬。 5． 于缺少活动引起的并发症。
- 23 -
急救护理常规
危重病人护理常规
1. 按内科护理常规及一级护理常规护理，及时送书面病重[危]通知书。
2. 严密观察病情，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压，并注意神志和瞳孔变化，如发现异常，及时处理，并报告医师。 3. 注意保护病人，适当采用约束带或床栏。 4. 注意保持病人呼吸道通畅，将头转向一侧，有活动假牙者应取下，有舌后坠时，可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术。
5. 保持各种管道的通畅，如静脉输液管、给氧管、胃管、吸痰管、尿管以及气管插管术。
- 24 -
6. 加强全身营养，定时喂食、喂水，并要时可用鼻饲，并记录每次饮食量，喂食后及早晚均要进行口腔护理，口唇干裂时应经常涂上石蜡油。
7. 预防褥疮和坠积性肺炎的发生，每2小时翻身一次，按摩受压部位，并设翻身卡，做好登记。保持病床清洁平整，及时清理病人排泄物，每日清洗会阴1-2次。
8. 眼睑不能闭合者，涂上眼膏并盖上湿纱布。 9. 保持大小便通畅，有尿潴留者用物理方法诱导排尿，无效者可停留尿管；三天无大便者可给予通便处理。腹泻病人保持肛周清洁干燥，并按医嘱记录出入量。
10. 多巡视病人，做好护理记录，严格执行床边交接班制度。 11. 注意保暖，防止病人受凉，如使用热水袋时，要避免烫伤。 12. 备齐各种急救药品和药品。
- 25 -
昏迷病人护理常规
1. 按内科护理常规及危重病人护理常规护理。 2. 密切观察病情发展，了解引起昏迷的原因，订出护理计划及抢救措施。
3. 观察记录病人神志、瞳孔、肢体活动变化，每1-2小时测量生命体征一次，24小时病情稳定后改每4小时一次，或按医嘱执行。 4. 病人宜取侧卧位，或平卧头偏向一侧，保持病人呼吸道通畅，有分泌物及时清除，防止窒息。
5. 预防意外损伤；躁动不安者，须加床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤；有活动假牙，应予取出，以防误入气管；舌后坠者，及时用舌钳牵出；经常修剪指甲，以防抓伤。 6. 预防肺炎，2小时翻身一次，并刺激患者咳嗽或给予吸痰。患者- 26 -
平卧时，应将头转向一侧；口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出；注意保暖，避免受凉。
7. 预防口腔炎，每日早晨及饭后，用生理盐水清洗口腔，口唇干裂时，涂喷以湿润剂。
8. 预防角膜损伤，患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素眼膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。
9. 预防褥疮，每隔2小时更换体位，按摩受压部位，并要时加用海绵垫或气圈；病人有大小便失禁时，需及时更换尿布床单，注意不要拖拉病人，以免皮肤破损而形成褥疮。
10. 预防泌尿系感染，长期留置导尿管者，定时作膀胱冲洗，每日更换无菌引流管及贮尿瓶；定时清洗外阴及肛门。
11. 预防肢体畸形、挛缩；长期昏迷者应协助作肢体被动活动，保持肢体在功能位置。
12. 根据医嘱给予鼻饲高营养饮食，3天未解大便者，可按医嘱给缓解剂或小量不保留灌肠。
13. 室内备好各种抢救用物及药品，做好抢救准备。 14. 每班详细记录病情及出入量，并床旁交接班。
- 27 -
重型颅脑损伤护理常规
1．按神经外科一般护理常规护理。
2．卧床休息，严密观察病情，每1/2-1小时测量BP、T、P、R、瞳孔，观察意识状态，肢体活动等，并记录病情及24小时液量。
3．注意观察头部伤口出血情况，有无合并伤，如休克、急性颅内高压或脑疝等情况，如发现上述合并症应立即报告医生并积极配合抢救。
4．保持呼吸道通畅，病人取平卧位，头偏向一侧，面稍向下，有利于呼吸道分泌物及呕吐物排出。必要时可吸痰。如舌后坠可用舌钳将舌头拉出：痰多、粘稠难以咳出或严重缺氧者,行气管切开，按气管切开护理常规护理。
5．吸氧以改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。
6．注意安全、昏迷者或躁动不安等应加床栏，必要时专人守护。
- 28 -
7．给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给以鼻饲或静脉输液。
8．重型颅脑损伤者，注意胃肠应急性溃疡的出现，发现黑便或咖啡样胃内容物，立即报告医生。
9．中枢性高热者，按高热护理常规护理，人工呼吸机辅助呼吸者，按相应护理常规护理。
10． 如有脑脊液外漏，护理应注意以下几点。
① 勿堵塞鼻腔或外耳道，可用无菌干棉签或酒精棉球吸干净，盖以无菌纱布。
② 严禁冲洗和擤鼻，勿用力咳嗽，以免脑脊液返流或气体进入颅内造成颅内感染。
③ 置病人于头高位（昏迷、休克者例外）。 ④ 观察和记录外流脑脊液的颜色及量。 ⑤ 除非诊断治疗必需外，勿作腰椎穿刺。
⑥ 有手术指征患者，及时做好术前准备，其术前术后护理同
开颅手术护理。
- 29 -
颅内血肿手术前、后护理常规
1． 术前护理
① 按开颅手术前护理常规。
② 如颅脑外伤引起的颅内血肿，按重型颅脑外伤护理常规护理。
③ 注意观察病情，当颅内压大于20mmHg，出现急性颅内高压或脑疝时立即通知医生并协助急救处理。 2．
术后护理
① 按开颅手术后及麻醉后护理常规护理。 ② 昏迷者按昏迷护理常规护理。
③ 严密观察病情变化，每1/2-1小时观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，注意伤口渗血情况，保持伤口敷料清洁干燥，有引流管者，按脑室引流护理常规护理。 ④ 进行颅内压监测，注意有无颅内再出血或迟发性血肿情况出现。
- 30 -
⑤ 保持呼吸道通畅，着重注意吸氧，吸痰情况，防止肺部感染。
⑥ 加强基础护理，保持口腔清洁，每2小时翻身—次，预防并发症。
神经外科癫痫病人护理常规
1. 按神经外科一般护理常规护理。 2. 癫痫发作的病人应设专人看守，加床栏保护，防止坠床 、自伤或窒息。
3. 大发作时，口腔内放入缠有纱布的金属压舌板或毛巾在上下臼齿之间，以免咬伤舌头，头转向一侧，保护并托起下颌，防止舌头后坠，解开衣扣，不能强行压迫、牵拉肢体，以免造成骨折和损伤。
4. 发作时如出现呼吸停止应及时行人工呼吸并供给氧气。 5. 密切观察和详细记录抽搐次数、程度、间隔时间和持续时间，癫痫发作后注意观察肢体有无出现瘫痪。
6. 在癫痫发作过程中，应注意舌头的保护，如有舌后坠要用舌钳将舌头拉出，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉分泌物，注意口腔清洁。
7. 抽搐频繁出现，且间隔时间短，是癫痫持续状态，是病情严重的表现，必须应用有效药物进行急救处理，及时报告医生并协助抢
- 31 -
救。
8. 病人抽搐停止后，在意识恢复过程中，注意可能出现精神症状，注意防止发生意外。
9. 抽搐停止后，应尽量让病人充分休息，并视需要更换衣服、床单，保持清洁，防受凉。
10. 发作后如出现高热，应进行降温处理。 11. 按医嘱定时准确给予抗癫痫药及镇静药。
- 32 -
脑出血护理常规
1、 按神经系统疾病一般护理常规。
2、 尽量减少对病员的搬动和刺激，绝对卧床休息四周，兴奋躁动者可给予短效
的镇静剂，使病员保持安静，以防再次出血。必要时加床栏，昏迷者按昏迷病员护理常规。
3、 严密观察意识、瞳孔、血压和生命体征的变化。如瞳孔、血压和生命体征的
变化。如瞳孔两侧不等、双侧瞳孔散大，考虑脑疝的发生，有心脏病者应数心率。血压、体温骤升、骤降，心率加快、过慢，和出现脑疝迹象者，应及时报告医生，进行抢救并加强护理。
4、 每2小时翻身、拍背、吸痰一次（应先吸痰，后翻身，以免痰液堵塞支气管
引起肺不张，甚至呼吸骤停。）如有痰液过多，应随时吸除以防肺炎发生。如有舌后坠，可置入咽导管，以解除上呼吸道的机械性梗阻。如气管内分泌物多而深在，且不易咳出或吸出者，应及早做气管切开的准备，如有呼吸衰竭迹象时，即报告医生，做好人工呼吸的抢救准备。
5、 对昏迷或吞咽困难者，可进行鼻饲并按鼻饲护理常规进行操作和护理。每日
口腔护理三次，加强对胃部应激性溃疡出血的监护。当病情好转或意识恢复后，鼓励病员进食。
6、 本病往往有不同程度的脑水肿和心、肺、肾脏器的功能紊乱，早期又需进行
高渗性脱水治疗，如入量一时过多，就会加重脑水肿和心肺等脏器的功能障碍；过少又不能满足正常循环和代谢的需要，应准确而及时的记录和计算每日液体的出入量。
7、 对有意识障碍或严重偏瘫者，定时翻身，加强皮肤护理，以防发生褥疮。瘫
痪者应保持肢体功能位置，并于早期进行被动运动和按摩，康复期后鼓励病
- 33 -
人主动锻炼，以防瘫痪肢体的孪缩畸形、关节的强直、疼痛并可促进其功能的恢复。
8、 加强大小便的护理。有尿潴留者，留置导尿管并预防尿路感染的发生。便秘
者应定期给予通便药物，必要时低压灌肠，以免排便用力引起颅高压的发生而再次出血。
9、 急性期一般有颅内压增高，可用速尿、甘露醇等脱水剂治疗，每日1—4次，
交替使用，使用期间应严密观察水电解质平衡。 10、
注意早期消化道合并症，观察大便的性状、量，发现异常及时报告医生
处理。
- 34 -
蛛网膜下腔出血常规护理
1、按神经系统疾病一般护理常规护理。昏迷者，按昏迷护理常规护理。 2、急性期绝对卧床休息4周以上，侧卧于患侧。床头抬高15度—30度。切忌无枕仰天平卧。头部置冰袋。应尽量避免般动（尤其是头部）和不必要的操作。各项护理操作均应轻柔，翻身角度不宜太大。病室安静、避光。 3、发病48小时内应禁食，以后根据病情放置胃管。给低脂、高蛋白流质及一定量的水分。入液量每天保证2000ml左右以维持营养及水、电解质和酸碱平衡。 4、保持呼吸道畅通。及时吸除口腔、气管分泌物、呕吐物。舌后坠时，应用拉舌钳。定时翻身排背、预防吸入性肺炎和肺不张。 5、中枢性高热给物理降温，但头部禁止用酒精。
6、保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置关节功能位、关节受压部位托以棉垫。定时慢动作翻身，当翻向健侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。发病24小时内只能移动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部。
7、控制补液量和速度，以防突然脑压增高导致脑疝。用脱水剂时可快速给药，以保脱水效果。随时观察血压、尿量变化及水、电解质紊乱情况，并记录出入液量。
8、保持大小便通畅，病人常有便弥、尿潴留或尿失禁，应给予相应护理。切忌用力排便。 9、病情观察：
（1） 观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化。若压眶反射疼痛消失、瞳孔
先缩小后放大、血压增高、脉搏、呼吸不规则，应考虑出血未止，需及时采取措施。
（2） 及时发现脑疝前驱症状。如头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安、意识模糊、
- 35 -
嗜睡、两侧瞳孔大小不等。血压急骤升高、脉弱且慢、颈项强直、潮式呼吸等。若出现一侧瞳孔散大、光反应迟钝，即有脑疝存在，应立即静脉应用脱水、降脑压药物，给予吸氧，并协助医生抢救。
（3） 观察呕吐物和大便颜色、性质，及时留取标本，以了解胃内有无出血。 10、频繁呃逆可影响预后，根据医嘱口服3%碘溶液或肌肉注射利他灵。如神志
清晰，瞩做屏气动作。较重者可用较大塑料袋（20000ml左右），罩于鼻及口，使病人呼出的二氧化碳再吸入，直到出现呼吸急促约1分钟为止，即呃逆停止。
11、出院时，指导病人出院后加强肢体的功能锻炼。脑出血应控制血压及饮食。
生活要有规律，注意情绪稳定，劳逸结合。
- 36 -
- 37 -
神经外科护理常规
颅脑损伤护理
（一）定义 颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于脑部引起颅骨及脑组织的损伤。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。 （二）症状、体征
颅脑损伤临床表现：意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、推及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏。脑干损伤时可出现意识障碍、去皮质强直，严重时发生脑疝危及生命。
（三）护理要点
- 38 -
1． 术前护理
（1） 专人护理，严密观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化并记录。
（2） 立即建立静脉通路，维持有效循环血量，如有开放性损伤，立即给予加压包扎，止血等处理。对脑疝患者遵医嘱给予脱水剂。
（3） 吸氧，清理呼吸道分泌物保持气道通畅。昏迷、呼吸道分泌物较多患者，宜及早行气管切开，及时吸痰，减少气道阻力及无效腔。
（4） 注意观察患者头痛性质及程度。如头痛由好转又加重，提示颅内可能有血肿发生，应及时通知医生，根据病情需要，遵医嘱积极进行术前准备。
（5） 对于癫痫发作、极度躁动的患者注意安全防护，备好压舌板、开口器等急救用品，使用护栏床、约束带适当约束以防坠床等。
（6） 禁止使用止痛剂，以防掩盖病情。
（7） 脑脊液漏者，需绝对卧床休息，头部垫无菌棉垫，并随时更换。取平卧位或头偏向患侧卧位，便于引流及预防感染。严禁填塞或用水冲洗鼻腔，严禁鼻饲、鼻内滴药和经鼻腔吸氧等操作。尽量避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽。
2． 术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
- 39 -
（2） 专人护理，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，并做好记录。
（3） 卧位：抬高床头15°~30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷及全麻未醒者应取去枕平卧位，头偏向一侧。 （4） 高热患者给予物理降温、人工冬眠疗法。 （5） 昏迷、半昏迷者按昏迷护理常规进行护理。
（6） 病房应保持安静，光线较暗，室温在18~20℃。备好急救物品、药品。搬动患者或翻身时，动作要轻柔、缓慢，防止发生直立性低血压。
（7） 实施钻孔引流术的患者，按局麻术后常规护理。术后保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并进行记录。更换引流袋时严格无菌操作，以防引起颅内感染。 （8） 躁动不安、去大脑强直者注意安全防护，以防意外。 （9） 有肢体偏瘫者应保持肢体功能位，防止足下垂；主动或被动活动肢体，防止下肢静脉血栓形成。
（10） 饮食护理：应给予高蛋白、高热量、高维生素素饮食。脑水肿严重的患者应给予低盐饮食。 （四）健康教育 1．
对颅脑损伤的认知康复训练
（1） 集中注意力的训练：让患者按顺序说出0~10的数字，如有困难，让其用卡片把数字排好，反复数次。
- 40 -
（2） 定向力的训练：定向力是指对人、地、时间的辨别能力。通常用代偿方法进行训练，如提示卡、钟表、日历、复诵等。
（3） 提高记忆力的训练：将画有患者日常生活所熟悉物品的图片放在患者面前，让其观看几秒后将图片收起，而后让患者说出或用笔写出所看到的物品名称，反复数次。 （4） 解决问题的能力：给患者纸和笔，在纸上写简单动作的步骤。 2．
对感知障碍的训练 用几个不同颜色木块，向患者出示，
然后让其按出示的顺序拿出木块，反复数次，连续二次无错误，可增加难度。 3．
语言交流训练 病情稳定能句耐受集中治疗至少30分钟，
即可开始练习。对表达能力差者，多进行日常口语对话、手势语，要坚持听、视、说、写四者并重，坚持天天学和天天练，也可应用讲故事、提问等形式提高语言的趣味性。 4．
肢体功能锻炼 对意识障碍、长期卧床、偏瘫的患者进行
肢体的功能锻炼以防止肌肉萎缩、关节痉挛，保持肢体的运动功能。 5．
日常生活练习 应着重进行患侧肢体的日常生活练习，如
洗脸、刷牙等，以逐渐达到生活能自理。 6．
心理指导 由于颅脑外伤给患者心理造成不同程度的心理
恐惧、忧郁、压抑等，家属及护理人员要针对患者的性格特点帮
- 41 -
助他们树立战胜疾病的信心，正确面对现实，积极配合康复训练，争取早日康复。 7． 8． 9．
外伤后合并癫痫的患者遵医嘱正确服用抗癫痫药物。 注意安全，保护颅骨缺损部位。
对视务障碍患者的指导 应卧床休息，勿下地单独活动。
在生活上应予细心照顾，可用眼罩保护角膜，要定期到医院检查视力、视野情况。
10． 职业重建 对经轮椅为主要移动方式的患者，需要工作场所为其提供无障碍通道。少数患者不能恢复原工作，应在现有的基础上加强功能锻炼，并选择适合自己的职业。
垂体腺瘤护理
（一） 定义
垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。 （二） 症状、体征
肿瘤增大会压近周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。典型症状为突然头痛，在1~2日内眼外肌麻痹、视觉障碍、视野缺损及进行性意识障碍等。 （三） 护理要点
手术现多采取经口鼻腔蝶窦垂体瘤切除术。
- 42 -
1． 术前护理
（1） 术前3日常规使用抗生素、复方硼砂溶液（多贝液）漱口。 （2） 术前一日剪鼻毛，清洁鼻腔，用0.25%氯霉素滴眼液滴鼻。 （3） 指导患者术前练习张口呼吸。
（4） 有视力障碍及视野缺损的患者外出时应有专人陪伴。 （5） 心理护理：向患者讲解有关术前注意事项，消除恐惧心理，取得配合。 2．
术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
（2） 严密监测生命体征及意识，瞳孔等变化。
（3） 术后3日拔除鼻腔引流条后，注意观察鼻腔分泌物的情况 ，判断有无脑脊液鼻漏，如有脑脊液鼻漏应去枕平卧2~3周，禁止堵塞鼻腔，以防逆行感染。
（4） 每日做口腔护理，保持口腔清洁，并用湿纱布盖住口唇，以防呼吸道干燥。
（5） 准确记录24小时出入量，定时检测电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。
（6） 术后3~5日注意观察有无头晕、呕吐、血压下降等垂体功能低下症状并及时通知医生。
（7） 观察患者视力、视野改变情况。
- 43 -
（四） 健康教育 1． 2． 3． 4．
对感知障碍患者的训练 见颅脑损伤健康教育。 对认知障碍患者的训练 见颅脑操作健康教育。 肢体功能训练 见颅及损伤健康教育。
对语言障碍患者的训练 开始先练好一、二、三，再逐渐引
导练好单字、单词、短句，每次让患者重复数次，以巩固效果。 5．
饮食指导 卧位患者进食时，头应偏向一侧，食物最好采用食
糜类，易于形成食团，但不宜过稠、过硬。同时指导患者吞咽的动作和正确的咳嗽方法，协助患者进食时一定要耐心、专心，鼓励患者吞咽食物，以保证营养的摄入。 6．
对感觉障碍患者的指导 病员及家属要注意患者这类感觉问
题的存在，以防烫伤、压疮、扭伤等情况发生。 7．
颜面神经麻痹的处理 日间患者应戴太阳镜或眼罩保护，以防
阳光和异物的伤害。晚间睡觉时可用干净的湿纱布覆盖，以免眼睛干燥。 8．
- 44 -
预防压疮。
听神经瘤护理
（一） 定义
听神经瘤起源于听神经鞘膜细胞，多发生于听神经前庭段，根据肿瘤的起始部位可分为三型：①外侧型；②内侧型；③管内型。 （二） 症状、体征 1． 2． 3． 4．
耳蜗及前庭症状 表现为头昏、眩晕、耳鸣、耳聋。 头痛，伴有病侧枕骨大孔区的不适。 小脑性共济失调，动作不协调。
邻近颅神经受损症状 表现为病侧面部疼痛、面部抽搐、面部 感觉减退，周围性面瘫。 5．
颅内压增高症状 视乳头水肿，头痛加剧、呕吐、复视等。
（三） 护理要点
- 45 -
1． 术前护理
（1） 患者走路不稳、眩晕时要注意安全，要有专人陪伴。 （2） 讲解术前各项准备内容，消除恐惧心理。 （3） 教会患者有效咳嗽，用吸管吸水及床上排尿排便。 （4） 积极术前准备，如配血、药物过敏试验等。 （5） 听力障碍者，术前寻求有效沟通方式。 2．
术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
（2） 遵医嘱给予舒适卧位，翻身时必须保持头、颈、躯干一致呈轴式翻身。
（3） 术后严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化并详细记录。 （4） 手术后伴有面神经、三叉神经损害，眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡，可滴眼药水或药膏涂眼每日3次，必要时戴眼罩。严重者行眼睑缝合术，以保护眼角膜。
（5） 三叉神经损伤者面部感觉丧失，进食要防止烫伤。
（6） 有后组脑神经损伤者常伴有声音嘶哑、呛咳，故手术后3日暂禁食，3日后仍不能进食者给予鼻饲饮食，按鼻饲常规护理。 （7） 有咽反射减弱或消失者，可发生吞咽困难、咳嗽无力。患者主动排痰困难，需按时翻身、叩背，随时吸痰，定时做雾化吸入。 （8） 气管切开后按气管切开术后常规护理。
- 46 -
（9） 术后一周出现患侧面部带状疱疹时，遵医嘱涂抹药膏，防止继发感染。
（10） 口腔护理每日两次。 （四） 健康教育 1． 2． 3． 4．
对感知障碍患者的训练 见颅脑损伤健康教育。 对认知障碍患者的训练 见颅脑损伤健康教育。 肢体功能训练 见颅脑损伤健康教育。
对语言障碍患者的训练 开始先练好一、二、三，再逐渐引导
练好单字、单词、短句，每次让患者重复数次，以巩固效果。 5．
饮食指导 卧位患者进食时，头应偏向一侧，食物最好采用食
糜类，易于形成食团，但不宜过稠、过硬。同时指导患者吞咽的动作和正确的咳嗽方法，协助患者进食时一定要耐心、专心，鼓励患者吞咽食物，以保证营养的摄入。 6．
对感觉障碍患者的指导 病员及家属要注意患者这类感觉问
题的存在，以防烫伤、压疮、扭伤等情况发生。 7．
颜面神经麻痹的处理 日间患者应戴太阳镜或眼罩保护，以防
阳光和异物的伤害。晚间睡觉时可用干净的湿纱布覆盖，以免眼睛干燥。 8．
预防压疮。
- 47 -
颅内动脉瘤护理
（一） 定义
颅内动脉瘤是由于局部动脉异常改变产生的脑动脉瘤样突起，好发于组成脑动脉环的大动脉分支或分叉，是一种神经外科常见的脑血管疾病。主要见于成年人（30~60岁），青年人较少见。 （二） 症状、体征
动脉瘤小而未发生破裂者，可不出现临床症状。 1．
颅内出血多呈现单纯性蛛网膜下腔出血，表现为突发头痛、呕
吐、意识障碍、癫痫样发作及脑膜刺激征。 2． 3．
局灶症状。
脑缺血及脑动脉痉挛。
（三） 护理要点
- 48 -
1． 术前护理
（1） 绝对卧床，避免刺激。必要时遵医嘱给予药物镇静。 （2） 观察生命体征，及时发现出血情况 ，尽早采取措施。 （3） 合理饮食，多食用含纤维素的食物，防止因便秘引起颅内压增高导致动脉瘤破裂出血。 （4） 避免激动及剧烈活动。
（5） 密切观察癫痫发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给抗癫痫药。
（6） 遵医嘱应用脑血管解痉药。 （7） 昏迷患者按昏迷患者常规护理。 2．
术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
（2） 严密观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现再出血体征。
（3） 氧气吸入。
（4） 遵医嘱应用脱水剂，准确记录出入量，保证出入量平衡。 （5） 保持呼吸道畅通，防止肺部感染；定时翻身，预防压疮的发生。 （6） 手术恢复期应多进食高蛋白食物。
（7） 减少刺激，防止癫痫发作，及时应用抗癫痫药物，安好床挡。 （8） 开颅手术者，应保持引流通畅，观察引流的色、量及性质并记录。
- 49 -
（9） 介入治疗患者，术后应注意观察以下几点： 1）
穿刺部位有无血肿形成，穿刺侧肢体皮肤颜色、温度，足
背动脉搏动是否正常。 2）
介入栓塞治疗患者保留股动脉鞘管24小时，注意鞘管不要
滑脱、移位、打折。 3） 4） 5）
鞘管拔除后伤口加压包扎24小时。
观察患者语言及肢体活动情况，预防血栓形成。 使用抗凝药物期间要观察患者皮肤、黏膜及消化道有无出
血症状。 （四） 健康教育 1． 2． 3． 4．
指导患者少食动物脂肪、肝脏，多食新鲜蔬菜和水果。 控制高血压，定期复查。
介入治疗后遵医嘱使用抗凝药物，3个月后复查。 卧床患者要进行肢体被动及主动运动，防止静脉血栓形成。
- 50 -
脑出血护理
（一） 定义
脑出血提指发生于脑实质内的出血，主要发生于高血压和动脉硬化的患者。
（二） 症状、体征
脑出血常在情绪激动或活动用力时突然发病，出现头痛、呕吐、偏瘫及不同程度的昏迷。 （三） 护理要点 1．
术前护理
（1） 绝对卧床休息，保持安静，减少不必要的搬动。
（2） 观察生命体征，意识、瞳孔变化，出现异常须及时通知医师。 （3） 昏迷患者按昏迷护理常规护理。
（4） 氧气吸入。遵医嘱静脉滴注脱水药物，降低颅内压。
- 51 -
（5） 按时给予降压药物，定时监测血压，维持血压稳定。 （6） 备齐抢救用物及药品，遵医嘱做好术前准备。 2．
术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
（2） 清醒后抬高床头15°~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
（3） 监测生命体征，注意意识及瞳孔的变化。术后24小时内易出现颅内再次出血，发现异常及时通知医师。
（4） 合并有高热、昏迷、颅内压增高、脑疝等按其常规护理。 （5） 加强肢体功能锻炼和语言训练，协助患者进行肢体的被动活动，防止肌肉萎缩。
（6） 有脑室引流管者，按脑室引流管常规护理。 （四） 健康教育 1． 疗。 2． 3． 4． 5．
- 52 -
了解患者和家属的具体要求并尽量满足，使其能密切地配合治
遵医嘱按时服用药物，保持血压稳定。 定其检查心脏情况。
保持情绪稳定，避免过度疲劳。 指导功能锻炼的方法。术后定期复查。
脑动静脉畸形护理
（一） 定义
脑动静脉畸形是胎儿期脑血管形成异常的先天性疾患，是由一团动、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管。动、静脉畸形的出血与其体积的大小及引流静脉的数目、状态有关。
（二） 症状、体征 1． 2． 3．
出血常为脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。 癫痫、头痛。 局灶症状。
（三） 护理要点 1．
术前护理
（1） 避免情绪激动，出血后绝对卧床休息。
（2） 监测生命体征变化，尤其注意瞳孔变化，观察头痛的性质、部位，给予对症处理。
- 53 -
（3） 防止癫痫发作时受伤。 2．
术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
（2） 观察患者意识、瞳孔变化，如有异常通知医师。 （3） 氧气吸入。
（4） 观察肢体活动及感觉情况。
（5） 遵医嘱给予脱水及抗癫痫药物，并做好安全护理。 （6） 协助患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅。 （7） 鼓励患者进高蛋白饮食。 （8） 清醒患者头部抬高15°~30°。 （9） 记录出入量，保证出入量平衡。
（10） 术后有肢体功能障碍者给予功能锻炼。 （四） 健康教育 1．
根据患者术前神经运动功能障碍程度和健康状况，适当进行康
复锻炼。 2．
避免情绪激动，防止畸形血管破裂出血，每日保证足够睡眠，
避免疲劳。 3． 4．
- 54 -
饮食富含纤维素食物，定期复查。 注意安全，防止患者癫痫发作时受伤。
椎管内肿瘤护理
（一） 定义
椎管内肿瘤是指椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤，包括髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤和硬膜外肿瘤。 （二） 症状、体征
肿瘤所在部位神经组织及其以下平面的感觉障碍、运动障碍、反向障碍、自主神经功能障碍。可分为3个阶段：疾病初期（刺激期）、脊髓部分受压期和脊髓完全受压期。 （三） 护理要点 1．
术前护理
（1） 有肢体功能障碍者，应向患者讲解注意事项，并给予适当的帮助。
（2） 感觉障碍者，尽量避免使用热水袋、冰袋。
（3） 排尿排便障碍者给予留置导尿、缓泻剂等处理，腹胀严重者给予肛管排气。
（4） 疼痛明显的患者，遵医嘱给予止痛剂。
- 55 -
（5） 长期卧床患者注意预防压疮。 （6） 做好心理护理，消除悲观心理。 2．
术后护理
（1） 按全麻术后常规护理。
（2） 根据肿瘤部位不同重点观察以下几点： 1）
高位颈髓部肿瘤患者注意观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。
应用软枕固定头部，翻身时要呈直线，使用“轴形”翻身法，二人须动作协调，以防脊髓损伤。 2）
严密观察四肢活动情况，早期发现脊髓术后血肿、水肿先
兆，及时报告医生：①全麻清醒后，患者诉背部及四肢疼痛难忍，烦躁不安。②感觉平面上升，双下肢瘫痪加重。 3） 4）
观察伤口渗血情况，保持引流管通畅。
椎管内肿瘤患者术后常引起胃肠功能紊乱、弛缓性肠麻痹
发生腹胀，可行肛管排气。 5） 6） 7）
尿便失禁、尿潴留及便秘患者按各自常规护理。 卧硬板床，床铺干燥平整。
定时翻身，防止压疮；注意肢体保持功能位，尽早功能锻
炼，防止废用综合征。 （四） 健康教育
1． 树立战胜疾病的信心。
- 56 -
2． 预防便秘。
3． 肢体功能障碍者，制定功能锻炼计划。
脑积水护理
（一） 定义
单纯脑积水是指脑脊液在颅内过多蓄积，其部位常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。临床分为高颅压性脑积水及正常颅压性脑积水。 （二） 症状、体征
脑积水临床表现为头痛、恶心、呕吐、共济失调、步态不稳、视物障碍、记忆力障碍等。 （三） 护理要点 1．
术前护理
（1） 注意观察神志、瞳孔、生命体征改变，及时发现颅内压增高的征象。
（2） 注意头痛、呕吐的性质，以确定颅内压增高的程度。 （3） 行脑室-腹腔分流术前，双侧头、颈、胸、腹部清洁备皮。 2．
术后护理
（1） 观察生命体征、瞳孔、意识情况，防止术后颅内血肿形成。 （2） 注意切口处皮下及分流管通过皮下隧道有无积液产生。
- 57 -
（3） 脑室-腹腔分流术后早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，如一周内症状未改善，提示有腹膜炎可能。 （4） 按压阀门，防止引流管堵塞。术后1~3日每3~4小时按压一次，每次15次左右。
（5） 注意体温变化，如体温持续高，应做腰穿进行脑脊液生化检查，判断有无颅内感染。 （四） 健康教育 1． 2．
做好心理护理，对患者讲述终生带管的必要性及重要性。 教会按压阀门的方法。
- 58 -
第一节 气管切开术后护理
（一） 目的 1． 2． 3．
通过人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。 迅速建立有效呼吸通道，为心搏呼吸骤停者进行人工呼吸。 便于清除气管及支气管的内分泌物和给氧。
（二） 护理要点 1． 2．
保持病房空气新鲜，室内温度18~20℃，湿度60%~70%。 术后专人护理，严密观察生命体征及有无出血、皮下气肿等并发症。 3．
妥善固定，防止套管移位、堵塞或脱出，气管切开当日不宜过多变换体位，以防套管脱出，呼吸机管道应固定在支架上，不要向外、下牵拉气管切开套管。 4．
保持气道湿化 吸入气体应加湿加温，正常气管内温度32~36℃，湿度98%~99%。常用的气道湿化法有蒸汽加湿、雾化加湿和人工气道内直接加湿。 5．
预防感染 气管内吸引、更换套管应严格无菌操作，气管内套管要每6~8小时取出清洗消毒一次，防止痰痂堵塞气道；观察气管造口处皮肤有无出血渗出皮下气肿和腥臭气味，保持切口敷料清洁、干燥，无菌纱布每天更换，有污染时随时更换。
- 59 -
6． 保持呼吸道通畅 定时吸痰，一般每0.5~2小时吸痰一次；吸痰前先充分吸氧，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰同时应及时吸出口腔内分泌物，防止误吸。 7．
保持塑料套管气囊适度的压力（3.33kPa），每隔4~6小时放气一次，防止局部黏膜长期受压坏死。 8．
术后系带，松紧程度为可放一指左右，打死结以免松开；对消瘦病人，系带变松后应重新打结防止脱落。 9．
保证水分和热能摄入 根据医嘱提供适当的肠内肠外营养，鼓励患者进食，进食时将患者置于理想体位减少误吸危险；对昏迷或有吞咽障碍者应放置鼻饲管进行鼻饲。
10． 生活护理 加强基础护理，防止口腔、泌尿系统、肺部、皮肤等并发症形成。
11． 观察全身情况及呼吸状况，及时记录。
- 60 -
第二节 气管内插管护理
（一） 目的 1．
通过人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞或为心搏
呼吸骤停者进行人工呼吸。 2．
便于清除气管及支气管内的分泌物和给氧。
（二） 护理要点 1． 2．
选用刺激小、长度和粗细适宜的气管导管。
妥善固定插管，防止插管移位或脱出，固定时不宜过紧，
防止管腔变形；经口气管插管者，固定时要用牙垫，以免管子弯折；每班应测量、记录气管插管与门齿的距离，并交班。 3．
保持气管导管通畅，及时吸出气道分泌物；吸痰前先充分
吸氧，吸痰动作轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15秒，同时及时吸出口腔内分泌物，防止误吸。 4．
保持口腔清洁，留置气管内插管12小时以上的病人，每天
进行口腔护理2次。 5． 6．
加强气道的温、湿化管理 见气管切开术后护理。 留置时间72小时以上或者小儿，应尽量改用经鼻气管插
管，以防止喉头水肿。 7．
气囊内注气3~5ml，如需长时间应用，应4~6小时做短时
间气囊放气一次，防止气管壁黏膜受压、缺血。
- 61 -
8． 插管期间做好患者双上肢约束，并加强监护，防止患者意
外自行拔管引发重度喉头水肿或缺氧。 9．
插管后患者失音，应通过手势或纸笔与患者交流，做好心
理安慰。
10． 气管内插管一般保留不超过3~5天，如需进一步治疗可改气管切开。
11． 拔管时，备好吸氧装置，吸尽口腔、鼻腔内的分泌物，气管内充分吸痰，提高吸入氧浓度4~6L/min，解除寸带与胶布，置吸痰管达气管插管的最深处，气囊排气，边拔管边吸痰，同时鼓励患者咳痰。
12． 拔管后立即给予面罩吸氧，严密观察生命体征及口唇、面色，监测血氧饱和度，并做好记录。
脑室外引流护理
- 62 -
（一） 目的 1． 2．
引出脑室内多余的脑脊液，降低颅内压。 引出脑室内积血或感染的脑脊液，达到治疗目的。
（二） 护理要点 1．
妥善固定脑室外流管，引流管与引流袋连接处用无菌纱布
包扎固定，防止脱落，引流管固定高度比患者头部水平面高出15~20cm左右，有利于脑脊液引流，防止过度引流导致脑室内出血和颅内压偏低而引起的头痛。 2．
仔细观察脑室外引流管内脑脊液波动情况，注意保持引流
管通畅，防止扭曲、受压、折叠。如引流不畅，应立即通知医生进行处理。 3．
观察引流量：颅内压正常情况下，将引流管固定在适当高
度，如脑脊液由清亮变为血性时，应通知医生进行适当的检查和处理。 4．
每24小时更换一次引流袋，更换时夹闭引流管，在无菌操
作下进行更换，并记录24小时引流量和性质。 5．
搬动患者时应夹闭引流管，以免在搬动过程中因引流管放
置太低造成的引流过度导致低颅压或脑脊液逆流造成逆行感染。
脑血管造影护理
（一） 目的
- 63 -
1． 用于颅内出血或蛛网膜下腔出血患者协助诊断颅内血管性
疾病。 2．
根据血管分布情况，有无受压、移位或异常血管出现等，
核实临床诊断。 （二） 护理要点 1．
术前向患者或家属讲解血管造影的目的、注意事项，以取
得合作。 2． 3． 4．
腹股沟备皮，做碘过敏试验。 检查前6小时禁食、禁水预防呕吐。
术后股动脉穿刺点用沙袋压迫止血6~8小时，患肢伸直制
动24小时。 5．
密切观察足背动脉搏动情况，穿刺部位有无血肿，敷料是
否干燥。 6． 7．
鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排出。 无出血者24小时后，绷带可以拆除。
腰椎穿刺术护理
（一） 目的
- 64 -
1． 了解颅内压力、脑脊液细胞数和蛋白含量，有蛛网膜下腔
出血者，可作诊断减压及引流治疗。 2．
颅腔手术后检查颅内压力及引流血性脑脊液。
（二） 护理要点 1．
向患者解释检查的必要性和重要性。消除紧张心理，使患
者更好地配合。 2． 3．
术前排空膀胱，练习在床上排尿，预防术后尿潴留。 术时协助病人取侧卧位，头低、屈膝到胸前，双手抱膝，
放松使穿刺部位充分暴露。 4． 5．
术毕穿刺部位消毒并敷以无菌纱布，用胶布固定。 术后嘱患者取俯卧位，或者去枕平卧4~6小时，以免脑脊
液经穿刺孔漏入硬膜腔外，引起颅内压降低。 6． 7．
术后出现低颅压时嘱患者多饮水或静脉滴注生理盐水。 颅压高的患者，术后严密观察血压、脉搏及呼吸变化，警
惕脑疝发生。
胃肠减压护理
（一） 目的
- 65 -
1． 2． 3． 4．
解除或缓解机械性肠梗阻所致急生肠梗阻的症状。 减轻由于肠麻痹引起的腹胀。 术中减少胃肠胀气，有利于手术操作。
术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻
腹胀有利于切口愈合。 5．
有利于观察引流液的量和性状。
（二） 护理要点 1． 2．
向病人解释操作目的，以取得合作。
检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否
正确。 3． 4．
清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50~60cm，妥善固定。 行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6.6kPa，
并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。 5．
减压期间应禁食、禁水，如须口服药时需将药物碾碎调水
后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。 6．
使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平
衡，密切观察病情变化，记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。 7．
做好口腔护理。可用雾化吸入以减少对咽喉部的刺激，鼓
励病人作深呼吸，预防肺部并发症。
- 66 -
8． 9．
拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人
屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。
使用输液泵的护理
（一） 目的
输液泵可精确、速度均匀地控制给药剂量，既可微量控制，又可加压快速输液。
- 67 -
（二） 护理要点 1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． 8． 9．
配好待输液体后，插入输液器。
将输液泵妥善固定后连接电源，打开电源（power）开关。 排气，合墨菲输液管安装于输液泵的管路槽内，并关闭泵门。 设置要求输液的总量。 设置输液速度（ml/h等）。
输液泵管下端与患者静脉通道相连，松开输液器的夹子。 按开始/停止（start/stop）键开始输液。 随时查看输液泵工作状态，及时处理报警。
当输液结束后，按开始/停止（start/stop）键停止输液，关
闭电源（power）键。
10． 首次使用前或长时间不用后，要将泵与交流电源连接，使内置电池充电至少12小时。
11． 定期检查与更换电池，至少每月1次进行电池充放电。 12． 应定期清洗输液泵，禁用酒精等有机溶剂，应避免任何液体进入泵内；当泵不使用时，应存放于阴凉干燥处，避免震动。
使用心电监护仪的护理
（一） 目的 1． 2．
及时探知有无致命性心律失常或警告性心律失常。 及时探知临床症状和心电图的联系。
- 68 -
3． 4．
判断治疗结果，为进一步处理提供根据。 观察心电图改变，如ST段监测等。
（二） 护理要点 1． 2． 3．
监护仪推至病人床旁，向病人解释监护目的及注意事项。 连接电源。
常规清洁皮肤：去除贴电极片位置的体毛，清水/肥皂水擦
拭皮肤，清洁皮肤上残余的肥皂水，擦拭干净。 4．
贴电极片注意：正极位于负极下方，避开听诊和除颤的位
置，避免贴在易磨擦和经常活动的部位。 5．
连接导线，根据需要选择导联，调整心电图波形大小，报
警上下限。 6． 7．
密切观察心电监护仪上各项参数的变化并记录。 监测完毕，整理用物。
中心静脉置管测压的护理
（—）目的 1．
对于严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等
患者需要监测中心静脉压以指导治疗。
- 69 -
2． 对于长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者、体外循下各种
心脏手术者及某些大手术需监测中心静脉压以了解患者血流动力学变化。 （三） 护理要点 1．
中心静脉压测量时间间隔应视病情而定，病情不稳定时，
须每隔30~60分钟监测一次；一般情况，每2小时监测一次并做好记录，直至患者病情稳定。 2． 3．
紧密连接中心静脉导管与三通管，防止松脱和气体进入。 保持中心静脉导管通畅。怀疑有管路堵塞时不能强行重注，
只能拔除导管以防血块栓塞。 4．
测中心静脉压时应注意：当使用呼吸机正压通气、PEEP、
吸气压﹥25cmH2O时，胸膜腔内压增加，影响中心静脉压测定值，测压时可暂时脱脑呼吸机；患者咳嗽、吸痰、呕吐、躁动不安时，应在患者安静10~15分钟后再行测量；患者改换卧位后要重调零点，以平卧位测压为宜。 5．
注意无菌操作，预防感染；观察穿刺局部有无肿胀及出血，
每24小时更换无菌透明膜一次；中心静脉导管一般保留3天，以防感染或血栓形成，病情稳定应尽早拔除。 6．
需利用测压的通路输液时，可通过连接另一三通管进行；
一般情况下不宜在此输液瓶内加入血管活性药物或其他急救药
- 70 -
品，防止测压时中断上述药物的输入从而影响血压、心律的变化，甚至危及生命。 7．
拔管指征：不明原因的发热、有局部炎症表现、不需再测
压或输液。
血糖测定护理
（一） 目的
血糖测定可直接了解即时机体实际血糖情况，为医生提供诊疗信息，使病人参与治疗和自我护理管理，监测胰岛素强化治疗的情况等。
- 71 -
（二） 护理要点 1． 2． 3． 4． 5．
严格按照各型血糖仪的使用说明进行操作。 注意采血的部位（指尖两侧），血量适宜。 消毒液干燥后再采集血样，以免影响测量结果。 严格按照时间点进行测量。
做好健康宣教工作，告知病人何时应做血糖检测，以便及
时发现病情。
口服葡萄糖耐量试验护理
（一） 目的
- 72 -
当血糖高于正常范围而又是未达到诊断糖尿病标准时，须进行口服葡萄糖耐量试验，以进一步确诊糖尿病。 （二） 护理要点 1．
试验前嘱病人禁食12~14小时，试验中严格禁食禁水，可站立、
慢走和端坐，不能剧烈活动。 2．
对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂、β受体阻断
剂、口服避孕药、甲状腺激素、烟酸、利福平和水杨酸等，试验前应停用3天以上，正在服用糖皮质激素者不适于做糖耐量试验。 3．
病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病，每天至少摄入糖类
150g达3天以上再行此检验。 4． 5．
儿音服葡萄按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75kg. 早晨空腹采抗凝静脉血2ml，测血糖后，口服无水75kg葡萄
糖（溶入200~300ml水中），3~5分钟内全部服完，记录开始服糖时间，在服糖后30分钟及第1、2、3小时采抗凝静脉血测血糖。 6． 低。
采血后应尽早测血糖，血标本不要超过3小时，否则血糖会降
- 73 -
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容