安全事故调查表(参考)

《安全事故调查报告》

调查单位：调查人：调查日期： 事故发生 单位 安全事故责任人及相关安全管理干部信息 姓名 事故当事人 组长） 间接上级 直接责任 人 班长） 间接责任 人 事故过程描述 安全主管 （车间主任 职务 姓名 直接上级（班 职务 处/车间 班组 

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安全事故演练记录

签字：日期：年月日 被调查人一 姓名 职务 联系方式 事故调查情况 签字：日期：年月日 被调查人二 姓名 职务 联系方式 签字：日期：年月日 被调查人三 姓名 职务 联系方式 

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安全事故演练记录

签字：日期：年月日 被调查姓名 人四 签字：日期：年月日 事故原因分析 下步改进措施 事故责任 追究 职务 联系方式 

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安全事故演练记录

事故责任单位负责 人意见 运营总监 审阅意见 【注】（）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括至名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行

修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。

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