市 姓 名 免考凭证 通讯地址 报考专业 （本、专科） 准 考 证 号 固定电话： 手机： 邮政编码 专业代码 联系电话 主考院校 申 请 免 考 课 程 情 况 原所学课程 或证书种类（级别） 成绩 学时 免 考 课程代码 审核人签字 ： 年 月 日 免考课程名称 市自考部门 审查意见 省招考中心 自考处审批意见 审核人签字 ： 年 月 日 注：此表一式三份，报名点、市自考部门、省招考中心自考处各留存一份。
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