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浅谈病案质量中存在问题及对策

2021-09-06 来源:易榕旅网


浅谈病案质量中存在问题及对策

1存在问题

1.1病人出院后,病区少数医生不能在5天内(本院自行规定)按时间完成病历资料的书写和收集。有些上级医生对病历未能及时审核、签名,从而影响病历的归档。

1.2个别医生病历书写质量差,自我监控能力不够,尤其未能按病历书写的真实性、及时性、准确性和完整性的规定要求进行。

1.3病案书写不及时,事后遗忘,导致病案缺页、漏项、项目填写不完整等。

1.4病历书写不规范,有时还作了夸大其词和不真实的记录,(如:身份证、地址乱编写。病人入院时处于昏迷状态,但入院记录有病人主诉心慌、胸闷等自觉症状),前后矛盾。

1.5收回病历有许多书写方面缺陷,如:一些有创检查治疗缺少知情同意书与未签名等,一旦出现法律纠纷,病历资料被封存后,就无法补充完整病案,对此却拿不出有力的证据,从而使自己和医院受到损害和经济损失,严重时要追求刑事责任。

2原因

2.1大多数医生对新形势下病历书写认识不足,有重干轻写的思想,认为病历书写详细是增加医务人员的工作量,设立表格式打勾就行了,有的还认为只要治疗有效就没问题了,所以有些医生对病案书写马马虎虎,有时病人已出院甚至出院几天后病案首页却只字未写,到了回收病历时间经催收后才敷衍了事。

2.2管理力度不够:各级医生强调工作忙,导致出院病历未能及时审核与签名。

2.3少数医生本身对病历书写质量意识谈薄,理论知识未能熟练掌握,工作责任心不强,缺乏自我维护意识,使病案形成过程中就存在缺陷。

2.4把关不严:部份科室质控员流于形式,主任评分未重视事前预防、跟踪

质控,只管签名,不看内容,导致缺漏项,缺手术同意书也没发现,个别上级医生对下级医生书写的病历不阅读、不修改、不负责签名了事。

3措施

3.1加强教育、提高认识,医院发给医生人手一册《广东省病历书写规范》,并定期组织全院医师认真学习病历书写规范的有关规定并进行考核,加强对新上岗医生、实习生等进行岗前教育,使之尽快熟悉我院的各项规章制度及病历书写要求,使医生们认识到病历书写在医疗中的重要作用。

3.2我院从自身建设出发,对《医师法》和《医疗事故处理条例》等法规的实施进行强化教育,强调重视病历规范书写,要求医生严格遵守客观、真实、完整、及时、规范的原则。

3.3实行三级质控制度,即:主治医生对住院医生、科主任对主治医生、职能部门对科主任的质控和反馈,重点是科室的自我监控,强调上级医师的职责,要求各科主任、主治医生在病案出科之前加强中间环节的管理。经常检查住院病人的病历,发现问题及时修改和处理,对病案质量各负其责,严格把关,职能部门定期督导,起到了有效的质量监控作用。

3.4加强病案质量检查,我院有两个病案管理机构;病案管理委员会和医疗质量督导组。前者由大科和重点科主任、医务科、信息科人员组成,每季度开会一次,讨论研究病案质量的有关问题和奖惩办法;后者由科主任和有关专家组成,每月活动一次,主要抽查考核病区现场病历,检查结果即时讲评,好的给予表扬,对存在问题病案限时返修。

3.5开展病历书写质量竟赛活动,把病案质量与个人奖金及年终考核挂钩,按病案检查结果汇总成表,将各医师的病历质量、回收率等按得分排序,前后十名张榜展示,并在本院通讯中刊出,优胜者展示鼓励大家参观学习,对后十名则通报批评,使病案质控逐步走向规范化、系统化。

4效果

通过反复强化病案质量的重要性,强调各级医师对病案质量层层把关,不断完善病案质控的相关措施和医疗制度,使我院的病案书写达到了二甲规范要求,病案质量和回收率都有很大的提高,从而也提高了医院经济效益和社会效益。病

案工作是一项长期工作,需要我们在工作中不断改善和提高。

注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。

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