城市社区卫生服务的筹资困境及其路径选择

城市社区卫生服务的筹资困境及其路径选择

作者：赵慧云

来源：《管理观察》2010年第19期

摘 要:社区卫生服务自20世纪80年代在我国发展以来,由于其便利性、及时性等特点,满足居民部分医疗卫生需求,迎合了我国卫生基本国情,促进了医疗卫生改革。但是,筹资问题却成为其发展的“瓶颈”,出现政府财政投入不足,自身经济补偿不够、民间筹资发展欠缺,诊疗量较少等问题。为此,建立合理的筹资渠道,明确政府职能定位,完善配套政策,落实双向转诊互动机制,加强监督管理等制度是解决是去卫生服务筹资困境的可能路径。 关键词:社区卫生服务 筹资渠道 政府职能 一、引言

社区卫生服务是一种面向社区、以家庭为单位、以个人为中心的整体化服务,它以其医疗照顾的完整性、连续性、低廉的医疗费用和就医方便等特点,适应了我国目前的卫生国情。城市化的推进,人口老龄化不断发展,老年人群疾病谱的改变,使得医疗服务需求量大大增加,所需医疗费用增加,只有通过社区卫生服务,才能提供最有效最经济的医疗卫生服务。而且这也是综合利用卫生资源,朝帕累托效率的目标迈进的一大步。但是,同世界上其他国家和地区相比,我国社区卫生服务的筹资渠道过于狭窄,长效补偿机制没有建立,资金问题成了制约其发展的“瓶颈”,因此解决城市社区卫生服务的筹资问题从而使其更加快速的发展就显得尤为重要。 二、城市社区卫生服务的筹资困境分析 1.政府财政投入不足

首先,从总体的财政投入来说,中国是卫生系统“财务负担”最不公平的国家,即卫生投入在GDP中比重小。其次,政府对社区卫生服务的重要意义认识不足,很多卫生行政部门的领导思想观念没有完全转变,热点还在办大医院上,用于社区卫生服务的资金是少之又少。以上种种,导致我国社区卫生服务的财政经费不足,远不能负担起政府对社区居民健康的责任。 2.自身经济补偿不够

现阶段,城市社区卫生服务机构的很多公共卫生服务项目如预防、保健、健康教育等多为免收费或是低收费项目,服务与经济补偿方面存在不对等关系,仅仅以医疗、药品收入为其主要经费来源,这就使得社区卫生服务机构无法得到合理的补偿,造成费用短缺,成为制约社区卫生服务发展的“瓶颈”。

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3.民间筹资发展欠缺

近年来,我国民间投资发展很快,但是在社区卫生服务领域仍然有待开发,其在社区卫生服务基金中所占的比重很小,从2002年到2005年,民间资本在社区卫生服务经费中的比重虽然有所加大,从1.35%上升到8.72%[注],但是其比例仍然很小,未能充分发挥作用。 4.诊疗收入有限

城市社区卫生服务提供者的人员素质问题,很难在服务质量上提供标准化服务,且不同医务人员提供的服务存在较大的质量差异,导致社区居民不愿意到社区卫生服务机构就诊。另外,对社区卫生服务的不了解,导致很多居民不愿去该机构就诊。就诊人员数量少,也就意味着卫生服务机构收入的不乐观。

三、城市社区卫生服务筹资存在问题的原因剖析 1.政府职能缺位

社区卫生领域的市场失灵和准公共物品特征要求政府必须积极介人,以维护社会公正,但政府明显的责任缺陷制约着社区卫生服务的筹资,社区卫生服务支出不足和结构失衡的根本原因,就是财政职能转换不到位。另一方面,政府对社区卫生服务筹资机制定位不合理。按照医学理论,初级卫生保健是政府应当承担的职责,但现实是定位在初级保健的社区卫生服务筹资手段却更多的是市场筹资这种功能定位和筹资机制定位的矛盾,必然导致问题出现:社区卫生服务出现“重医轻防”,服务功能扭曲,服务内容更多的是倾向于有经济效益或是效益高的项目。 2.机构性质定位制约

社区卫生服务机构因为其非营利性和非政府性决定了其在筹资方面不能和私营企业、政府相比,处于一个比较劣势的地位。社区卫生服务机构的“非营利性”,决定其不以获得利润为目的,所提供的服务或商品的收费通常是以成本消耗为基础确定的,从而遏制了筹资的积极性。而且,社区卫生服务机构具有“非政府性”,由于公共强制性的缺失,阻碍了其组织筹资的规模性。 3.配套政策滞后

我国政策制定通常是鉴于现实社会发展逆境中逐渐出台的,没有社区卫生服务发展为先导,关于此项目的政策也就等于零。我国社区卫生服务发展至今,仍然没有解决好社区卫生服务与基本医疗保险的接轨的问题;在对于扶持民间投资的政策上,还存在诸多的限制,仍然存在严重的部门保护主义。

4.监督和法律保障欠缺

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现有城市社区卫生服务法规大多是一些行政法规、行政规章,对社区卫生服务资金缺乏必要的强制约束力,尤其是对基金的筹集、储存、支付的监管法规针对性不强,处罚力度较弱,管理层次低,必然导致管理不规范、不透明,使社会对社区卫生服务机构的不信任感增加,严重影响参合的积极性。

四、改善城市社区卫生服务筹资问题的路径选择 1.筹资方式多元化

社区卫生服务应当坚持走以公办制为主体,多种经济成分共同参与,投资主体多元化的路子。社区卫生服务筹资可以从产品性质出发,寻求适合的渠道。首先,坚持政府在社区卫生服务筹资中的主导地位。明确社区卫生服务是政府公共服务的核心职能,新医改提出要建立和完善政府卫生投入机制,明确公共卫生服务主要通过政府筹资,中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入,并将卫生投入由向大医院投入为主转向社区卫生服务机构倾斜。其次,积极引进民间资本发展社区卫生服务。由于医疗机构的特殊性,可以采取比较适用的利益相关者共同治理模式激励民间资本投入,或是以社会捐助的形式吸引民间资本。最后,利用服务性收费项目创收。对于社区卫生服务项目中一些私人物品项目如家庭护理、住院、会诊等,我们可以结合城市的经济发展水平和群众的承受能力,制定充分体现医疗技术劳务价值的社区卫生服务收费项目和价格标准,进行服务性收费,保证基本卫生服务获得合理的补偿。 2.完善配套政策

完善社区卫生服务功能,切实落实国家关于发展城市社区卫生服务的各项政策,主要是:对社区业务用房暂未建成的社区卫生服务机构提供租房补助;建立行政考核制和行政责任追究制,把社区卫生服务列入对各级政府的考核目标中去,对各项发展社区卫生服务的政策落实不到位的要追究相关责任人的行政责任;将社区卫生服务与居民医疗保险有机结合,把社区卫生服务机构都纳入城区合作医疗和城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构,鼓励居民“看病到中心,诊疗进社区”;加大民间资本进入社区卫生服务的政策扶持力度等。 3.建立双向转诊互动机制

完善双向转诊互助机制,不在于尽快出台各种疾病的转诊标准,而是要求社区卫生服务机构和长沙各大医院、病人之间双方协调、沟通,规范化病人就诊制度,努力实现“小病在社区,大病在医院,康复回归社区”。在这方面,我们可以借鉴“龙洞模式”,采用大医院、高等医学院校及“社区医院”三方合作的方式,把人民医院定位为区域性的“社区医院”,由“社区医院”管辖一批社区卫生服务中心(站),并组成区域性的社区卫生服务网络,由作为医学中心的大医院与“社区医院”实行全面合作共建,形成一条“大医院-社区医院-社区卫生服务机构”的双向实效链,中型“社区医院”主要发挥承上启下的纽带作用,为老百姓提供不同层次的医疗卫生服务。 4.加强监督管理

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加强对社区卫生服务筹资的监督,首要前提是建立健全社区卫生服务管理体制。要建立一个功能齐全、分工明确、统一协调的社区卫生服务体系,对各服务机构和参与服务的各类人员的服务行为都有比较健全的法律法规进行监控和约束,从而保证社区卫生服务筹资问题的有效解决。其次是要健全卫生方面的法律、法规,创新监督机制,广泛推行公共事业听证、公共资源使用的监督和检查、对基层领导的监督约束和政府官员决策失误问责等项制度,以保证公共基础设施资金的高效使用。◆

参考文献:

[1](美)戴维·奥斯本,特德·盖布勒.周敦仁译.改革政府[M].上海:上海译文出版社,2006年11月.

[2]刘俊彦.筹资管理学[M].北京:中国人民大学出版社,2003年9月. [3]马杰.公共事业组织融资困境与渠道拓展[J].学术交流,2006,1(1).