破伤风35例分析

２００８年４月第ｌ７卷第８期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　・临床研究・　功能，心率、心律、血压等变化。　参考文献　［２】戴闺柱．Ｄ　１一受体阻滞治疗慢性心力衰竭一从禁忌症到　常规冶疗【Ｊ】．中华心血管病杂志，２００２；（３０）：３８１～３８３．　［３中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会．３】　…１黄坚，李隆贵，祝善俊，等．美托洛尔对扩张型心肌病心　力衰竭的疗效及其生化基础初探［Ｊ】．中华心血管病杂志，　１９９４；２２：４０～４２．　慢性收缩性心力衰竭治疗建议ｆＪ】．中华心血管病杂志，　２００２；（３０）：７～２３．　破伤风３５例分析　‘　邹峰辛明霞莫燕　（青岛市市南区浮山医院外科主治医师　关键词：破伤风误诊死因并发症心力衰竭　中图分类号：Ｒ６３３．１　文献标示码：Ｂ　文章编号：１００５－００１９（２００８）４－０１８９－０２　竭患者心肌酶检查都明显升高。心率＞１３０次／分，最高达１６０　次／分．　１．２治疗方法　破伤风是由于破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产　生毒素，所引起的一种特异性感染。在我国破伤风仍比较常　见，特别在农村，发病率高。死亡率达１０％，病程３～４周…　其预后严重，死亡率高，破伤风是一种极为严重的疾病，要　采取枞极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒　①定时给予静推地西泮，地西泮用量首次剂量要大，成　人每日最大用量可达０．４ｇ，分次静推　。症状减轻后，逐　渐减量，症状完全缓解后，再用小剂量０．０２～０．０３ｇ维持２—３ｄ。　素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。主　要死亡原因为其并发症。并发症：①窒息：由于喉头、呼吸　肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。②肺部感染：喉头痉挛、　②保持呼吸道通畅，对于行气管切开组患者，气管套管处加　盖无菌罩，定时抽痰，严格无菌操作，可定时滴入庆大霉素、　呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导　致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而　致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，　地塞米松、ａ一糜蛋白酶混合液少许，以预防呼吸道感染。　非气管切开组患者也要及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道　通畅。③短程应用大计量破伤风抗毒索，成人最大用量每日　可达２０万Ｕ。④联合应用抗生素，首选大计量青霉素，加强　抗感染治疗。⑤对于有创口感染的都要给予彻底清创，过氧　化氢溶液冲洗，敞开引流，ＴＡＴ＋￣Ｏ多卡因局部封闭注射，加　强换药，无菌罩遮盖创口。加强支持治疗，给予蛋白、血浆　等。维持水电解质酸碱平衡。⑥加强皮肤护理，按时翻身防　止压疮等。　２结果　使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭：由　于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰　竭，甚至发生休克或心搏骡停。这些并发症往往是造成病人　死亡的重要原因，应加强防治。　主要死亡原因为窒息，心力衰竭，肺部感染。临床治疗中　由于抗痉挛药物的应用，早期气管切开，抗生素的应用，窒息，　肺部感染引起的死亡明显减少，我院自１９８５年一２００４年收治　破伤风患者３５例，死亡４例。１例由于家属拒绝气管切开窒　息死亡，其余３例都死于心力衰竭。　１资料与方法　１．１一般资料　３５例中，行气管切开组１０例，其中男７例，女３例，年　龄最大６０岁，最小２７岁，平均４８岁。均表现为牙关紧闭，　吞咽困难，频繁抽搐呈角弓反张，并发创口感染的３例。外伤　后第四天发病２例，第五天发病５例，第六天发病２例，第七　经过积极的正规治疗，１０例气管切开组中，３例２０ｄ痊愈，　５例２５天痊愈，２例３０天痊愈，２５例未切开纽中，１５例１７　天痊愈，６例２２天痊愈。４例死亡，死亡患者中１例因家属拒　绝气管切开窒息死亡。其余３例都死于心力衰竭。　，　３讨论　３．１早期预防和降低误诊率在我国城镇地区，由于外科医　疗操作规范，对创伤患者早期彻底清创，ＴＡＴ注射治疗，因创　伤导致破伤风的发病率几乎为０。我院收治的破伤风患者都来　天发病１例。非气管切开组２５例，男１７例，女８例，年龄最　大５６岁，最小２５岁，平均３２岁，亦表现为牙关紧闭，吞咽　自偏远的农村，都有外伤史，且外伤后都未进行正规清创治疗　ＴＡＴ注射，其中ｌ５例误诊患者入院时都转为重症破伤风，４　例死亡患者都来自于１５例误诊患者。早期预防和减低误诊率　对降低破伤风临床死亡率致关重要。　３．２诊断破伤风的诊断比较容易，一般均有外伤、手术或　困难，频繁抽搞呈角弓反张，仍并发创口感染的例８，外伤后　第四天发病１０例，第五天发病７例，第六天发病５例，第七　天发病３例。４例死亡病人年龄分别是２７，３８，４７，６０，男性　３例女性１例。３５例患者中在外院误诊治疗的占１５位，误诊　分娩史，结合典型临床表现，即张口困难，局部或全身肌肉出　现阵发性痉挛性抽搐，呈角弓反张，即可确诊。在发病早期要　・ｌ８９・　率高，３５位患者都有外伤史，都未进行ＴＡＴ注射。３位心力衰　维普资讯 http://www.cqvip.com ・临床研究・　２００８年４月第】７卷第８期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　与以下疾病相鉴别　。：①化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”　管套管前，要试堵１～２ｄ，再拔出。总之，气管切开在防止　状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。患者有发热、剧烈头　重行破伤风窒息方面起有一定作用，但是临床医生要根据具　疼、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增　岛、　体情况，严格掌握气管切开的适应证和切开时机，决　可一　白细胞计数增多等。②狂犬病。有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽　概而论，盲目行气管切开术。指征明确应立即切开，以免引　肌抽搐为主。患者饮水个－－ｚＩ．ｊＰ匕＿下咽，并流大量口水，患者听见或　起窒息死亡。　看见水声，咽肌立即发生痉挛。③其他。如颞颌关节炎、癔病　由于治疗措施的完善和提高，护理的完善，因窒息．肺部　等，也要注意鉴别。同时。对于老年脑血管意外患者，在早期　感染，引起的死亡明显下降，我院收治的３５例患者Ｉ｝】４例死　所表现的言语不清，有时也容易和破伤风早期所表现的言语不　亡，其中一例因家属拒绝气管切开导致窒息死亡，其余３例都　清相混淆，应注意鉴别。　死于心力衰竭，治疗上应重视对心力衰竭的防治。注意以下几　３．３治疗破伤风是一种严重的疾病，多因喉痉挛窒息、　点１，对抗毒素，抗痉挛药物等长时间大计量应用可能对心脏　肺部感染、全身衰竭而死亡。目前，治疗破伤风没有特效药，　造成的损害引起重视，临床症状缓解尽早减量或停用。２，早　多采用积极的综合治疗措施，即局部刨口清刨、中和游离的　期大量输液治疗，注意出入量的平衡，避免大量快速输液加重　毒素、镇静、解痉、保持呼吸道通畅以及抗感染等支持对症　心脏负担。３，对临床出现的心率加快，及时引起警惕，不可　处理。气管切开对防止窒息的危险起到了重要的作用。但是，　误以为是破伤风毒素致交感神经兴奋引起心率加快，错过了早　通过我们的临床观察，气管切开纽较非气管切开纽并没有明　期治疗，应及时干预控制心率。４，积极防治酸中毒减轻心肌　显缩短治愈时间，反而加重了患者的经济负担和精神痛苦，　损害。５，入院及对心脏等重要器官功能进行监测采取保护性　增加了肺部感染的几率。我们认为，在抢救破伤风时，要严　治疗。　格掌握气管切开的手术适应证，避免盲目行气管切开，尤其　参考文献　是医疗条件较差的基层医院，以免造成严重的后果。一般情　…裘法祖，孟承伟．外科学【Ｍ】．３版．北京：人民卫生出版社，　况下，气管切开的适应证有：抽搐频繁，持续喉痉挛，有窒　１９８９：１　５９—１６２．　息危险；肺部感染，痰液粘稠，有痰堵可能：呼吸肌痉挛，　【２１王季午．传染病学【Ｍ１．第２版．北京；人民卫生出版社，　呼吸表浅，口唇发绀，有呼吸衰竭可能¨　。如若行气管切　１９８６：２４３．　开，必须注意以下几点：①气管套管要定时煮沸消毒。②每　【３】吴在德．外科　Ｍｌ第６版．北京：人民卫生出版社，２００３：　次抽痰动作要轻柔，以免损伤气管壁。同时，要严格无菌操　１７２．　作。③气管套管要覆盖无菌纱布。④气管套管处要按时滴入　【４】李梦东．实用传染病学【Ｍ】．第２版．北京：人民卫生出版　庆大霉素、地塞米松、ａ一糜蛋白酶混合液少许。⑤拔出气　社，】９９８：４６．　剖宫产术中腹膜与返折腹膜缝合与否术后粘连的比较　史天云　（河南省南阳市第一人民医院妇产科４７３０１０）　中图分类号：Ｒ７１９　文献标示码：Ｂ　文章编号：１　００５－００１　９（２００８）４＂０１　９０－０２　．新式剖宫产具有手术时间短、出血少等优点，这一手术方　１．２本次手术原因及组成见下表　式壁层腹膜及膀胱子宫反折腹膜均不缝合，术文就缝合与不缝　再次剖宫产子宫肌瘤及腺肌瘤卵巢肿瘤宫外孕宫颈癌总计　合腹膜术后粘连发生情况，进行观察，现报道如下：　１资料与方法　１．１研究对象选择　观察组与对照组上次手术距本次手术的时问间隔最短１　１９９８年至２００７年首次手术为剖宫产术，且为下腹耻上２～　年零６个月，最长ｌ３年，对照组最短２年，最长ｌ４年。　３指横砌口未做过其它手术，本次因妇科疾病或再次剖宫产而　２结果　再次开腹手术的妇女共ｌｌ３例。将既往采用新式剖宫产，不缝　两组再次手术开腹后粘连情况见表２　合壁层腹膜和膀胱子宫返折腹膜的４８例作为观察组，将既往　采Ｎｌｔ￣．上２～３指横切１３的子宫下段剖宫产术，术中缝合壁层　腹膜和膀胱子宫返折腹膜的６５例作为对照组。首次手术的年　龄观察纽最小２Ｏ岁，最大３６岁，平均２４．３岁，对照组最小　１９岁，最大３８岁，平均２４．７岁。　・ｌ９０・