气管切开术后预防肺部感染的护理进展

上海护理２０１０年９月第１０卷第５期　・８１・　［Ｊ］．中国妇幼保健，２００７，２２（９）：１２５５—１２５７．　［１１］姜爱芳，任春娥，李琰珉，等．１５２５例不孕症患者病因分析［Ｊ］．　实用妇产科杂志，２００７，２３（１　１）：７０５　７０６．　２００８，２２（３Ｃ）：８０２－８Ｏ３．　［２０］袁美莲，喻坚．体外受精－胚胎移植不孕妇女婚姻质量分析［Ｊ］．　护理研究，２００８，２２（１Ｂ）：１４０—１４１．　［１２］吴萍陵，施晓波，朱熊兆，等．不孕症患者抑郁与个性特征的关　系［Ｊ］．中国行为医学科学，２００６，１５（４）：３３８－３３９．　［２１］祁秀娟，吕映频，王春莲，等．女性不孕症患者心理健康状况及　其影响因素调查［Ｊ］．现代预防医学，２００７，３４（１９）：３７ｌ３—　３７１４，３７１９．　［１３］张玉新．不孕症妇女的心理和心理卫生（附１３７例ｌ临床分析）　［Ｊｊ．实用妇产科杂志，２００１，１７（６）：３６０￣６１．　［１４］王会，张雁，毛旭华．不孕症患者的心理分析ｌ　Ｊ］．中国医药导　报，２００６，（３６）：１２０．　［２２］马申．不孕症妇女心理状态分析［Ｊ］．上海预防医学，２００６，１８　ｆ５　：２４１．２４２．　［２３］陶淑贞．不孕不育症患者心理因素及干预措施的探讨［Ｊ］．现　代生物医学进展，２００６，６（５）：７４＿７５．　［２４］荆秋荣，朱爱玲．４５３６例女性不孕病人的心理特点及心理干预　［Ｊ］．护理研究，２００７，２１（９）：８０１—８０２．　［２５］王玲，孙宏伟，吴红梅，等．１１２例不孕不育患者生活质量评价　［１５］吴泽俊，张洪波，从林．体外受精．胚胎移植妇女焦虑和抑郁及　相关因素［Ｊ］．中国公共卫生，２００８，２４（２）：１５３—１５５．　［１６］祁秀娟，魏丽娜，段玉英．不孕症妇女焦虑抑郁心理状态调查　［Ｊ］．中国妇幼保健，２００８，２３（２）：２２８￣３０．　［１７］李明．不孕不育心理支持治疗的研究进展［Ｊ］．国外医学计划　生育分册，２００５，２４（２）：５４Ｉ５６．　［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００７，１５（１２）：１１４－１１５．　［２６］陈建凤，周建萍．心理疏导治疗对于女性不孕症的临床观察　［Ｊ］．中国妇幼保健，２００６，２１（７）：８８７—８８８．　［２７］齐佳敏．不孕不育１００例的心理分析与护理［Ｊ］．中国误诊学杂　志，２００９，９（２）：３７３－３７４．　［１８］徐利平，陈小萍，朱明月．不孕症妇女心理状态调查与护理对策　ｆＪ］．中国妇幼保健，２００７，２２（２７）：３８９７—３８９８．　［１９］蔡群喜，诸溢扬．不孕症病人婚姻适调的研究［Ｊ］．护理研究，　气管切开术后预防肺部感染的护理进展　陆海燕，刘薇群　（同济大学附属东方医院，上海关键词：肺部感染；气管切开术；护理进展　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ａ　文章编号：１００９—８３９９（２０１０）０５－００８１－０３　２００１２０）　气管切开术是抢救危重患者的一种有效方法，上呼吸道　空气未经鼻腔充分湿化、过滤而直接进入下呼吸道，造成黏　膜干燥、分泌物黏稠、结痂，痰液难以咳出，坠积肺部等，加重　梗阻和需要长期机械通气是施行气管切开术的经典临床指　征　。但气管切开术后易发生多种并发症，肺部感染是常　见的并发症之一，有文献报道其发生率为６４．０６％，病死率　呼吸道梗阻，亦成为感染源、病菌最易侵入机体引起肺部　感染　＇　。　为２８．１３％。为了减少肺部感染并发症的发生，近年来，广　大的护理同仁对气管切开术后患者护理措施进行了研究与　改进。现将气管切开术后防止肺部感染的护理研究进展综　述如下。　１．２病房内空气、环境污染病房是带菌人群相对集中的　地方，且多设有空调，室内空气污染严重，有报道当细菌总数　为７００～８００　ＣＦＵ／ｍ。时，空气传播感染的机会明显增加，而　气管切开的患者，尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直　接污染室内空气和环境，可见病房空气，环境污染是气管切　开术后感染的重要因素　Ｊ。加之探视陪护人员增多，病房　消毒不彻底等也是不可忽视的因素　Ｊ。　１　气管切开术并发肺部感染的原因分析　１．１　呼吸道防御机能受损气管切开是一种创伤性的人工　气道，呼吸道改路后，使外鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液、　１．３医源性交叉感染侵袭性检查和治疗，以及医务人员　纤毛传递系统所构成的防御屏障遭到破坏，加之患者术后机　体防御能力降低，导致呼吸道清除细菌的功能降低；吸人的　手污染或携带病原体而导致感染是医院内感染的主要途径。　据陆书峰。。　报道护理人员手的带菌率达４０％，在接触感染　性患者后未严格洗手，就有可能把细菌传给另外一个患者。　各种医疗器械的消毒灭菌及使用不当也可导致肺部感染的　发生，如吸痰管反复使用，频繁吸引，吸痰动作粗鲁，易损伤　气道黏膜；吸氧管及湿化瓶污染；吸引器贮液瓶未做彻底清　收稿日期：２叭０　５－２２　作者简介：陆海燕（１９７４一）女，主管护师，本科，主要从事临床护理。　通讯作者：刘薇群（１９５６－）女，主任护师，本科，主要从事护理管理。　・８２・　洗；无菌操作过程不规范；雾化吸入器管道消毒不彻底，可产　生大量带细菌的气溶胶，沉积于毛细血管和肺泡，导致　感染　。　１．４胃内容物返流和误吸因患者卧床肠蠕动减弱，胃内　容物排空减慢，易发生潴留，气管切开术后患者有６９％出现　胃内容物误吸，并常在气管切开后７２　ｈ内发生　。平卧位　和保持平卧位的时间延长是引起误吸的最危险因素　。　１．５口咽部定植细菌下移有５０％一７０％的健康人在睡　眠时口咽部分泌物吸入下呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或　消失，如昏迷、气管切开时更易发生。　１．６使用大量广谱高效的抗生素　由于抗生素的不合理使　用使定植于鼻咽部正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁　殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。　１．７气道管理不严格　１．７．１气道湿化不当肺部感染的发生率随气道湿化程度　的降低而升高，气道湿化过度，则影响患者的气体交换，易致　缺氧，增加窒息机会，同时因湿化过度而致反复吸痰，增加护　士工作量，又会造成患者气道损伤，增加感染风险　Ｊ。　１．７．２呼吸机冷凝水返流冷凝水中含有大量的细菌，如　集水杯的位置较高、集水杯倒置等，均可引起冷凝水倒流入　气道，这是导致肺部感染的一个重要感染源　。　１．７．３气管切口处理不当气管切口感染也是诱发下呼吸　道感染的重要因素之一。引起切口感染的相关因素包括患　者自身因素、切口周围皮肤细菌移位生长、导管因素、敷料特　性和环境因素等　。气管切开患者机体抵抗力低下，切口　处皮肤如果长时间处于污染、潮湿状态，容易引起真菌感染、　湿疹等，感染一旦蔓延，给患者带来痛苦，甚至危及生命　。　１．７．４气囊处理不当杨秀芬等　发现，气囊上滞留物与　下呼吸道分泌物病原菌的一致率为６２．５％，说明呼吸机相　关性肺炎（ＶＡＰ）与气囊上滞留物细菌繁殖与移行有关。放　气囊前后未清除口、鼻及气道的分泌物，可引起口咽部定植　菌的下移而引起肺部感染。　２气管切开术后防止肺部感染的护理措施　２．１病房环境的管理管理好病房环境是防止肺部感染的　有效措施之一，因为医院感染中有１０％是由空气、飞沫传播　而引发的。每天对病房空气进行消毒，在重症病房使用层流　装置，危重病房严格限制探视，入室须穿隔离衣、戴口罩帽　子、更换鞋子，严禁有上呼吸道感染的人员人内等。袁洲杰　等¨　认为，气管切开患者最好安置单人病房，减少陪护人　员；空气消毒３次／ｄ，保持病室湿度５０％～６０％，温度２０　—２２℃。　２．２防止医源性交叉感染医务人员在接触不同的患者之　间、操作前后均应严格洗手消毒。医务人员每天坚持高质量　的洗手消毒可使医院感染的发生率降低２５％一５０％［１５　３。做　好各种医疗器械的清洗消毒，及时更换各种管道如吸痰管、　吸氧管、湿化瓶。　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｓｅｐ．２０１０，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．５　２．３加强规范吸痰适时吸痰，吸痰时严格无菌操作，并选　择合适的吸痰管，忌负压进管，吸痰管插入的深度以穿过内　口，至有阻力时后退１～２　ｃｍ为宜，以利于清除深部痰液，减　少吸痰的次数。痰的位置高时应由上向下吸引，痰位置低　时，应由下向上边吸边提　，动作做到轻、准、稳、快；吸引时　负压成人控制在２０～４０　ｋＰａ，避免引起气道黏膜的损伤；每　次吸痰时间不超过１５　Ｓ，忌在同一部位长时间反复提插式吸　痰…　。气囊放气前或拔除气管套管前及更换气管套管前，　应吸净口腔和鼻咽部的分泌物，防止口咽部定植菌下移。　２．４加强口腔护理０．０１　ｍＬ口咽分泌物中有１０６—１０８个　细菌”　。保持口腔的清洁，防止口腔内细菌下移到气道，是　预防肺部感染的有效措施之一。赵继英”　提出，口腔清洗　液的选择要根据患者口腔ｐＨ值选用，ｐＨ值高选用２％～　３％硼酸液擦洗，ｐＨ值低采用２％碳酸氢钠擦洗，ｐＨ值中性　用１％～３％双氧水或生理盐水擦洗。必要时在口咽部使用　非吸收性抗菌药膏涂擦。　２．５预防胃内容物返流及误吸应加强对气管切开术后患　者病情的观察，病情允许时头部抬高３０。。在气管切开术后　１～３　ｄ，应尽量不选择鼻饲，而采用静脉营养；在患者鼻饲　前，护士要常规回抽胃液，确保胃管在胃内；合理安排鼻饲的　时间，在给予患者鼻饲前，应先给予翻身、叩背，彻底吸净气　管切开套管、口腔、鼻腔内痰液和分泌物。在鼻饲后１　ｈ内　应尽量不吸痰，吸痰时尽量减少对患者的刺激，以免引起返　流。患者鼻饲期间，护士应注意观察患者痰液的性状、颜色　及量的变化。有返流或误吸时，要吸净返流物、暂停鼻饲；必　要时给予胃肠减压；分次鼻饲的患者，每次鼻饲后１—２　ｈ内　应头胸部抬高３０—４０。，采用喂食泵的患者，应恒速恒温，摇　高床头３Ｏ一４５。，能有效防止胃内容物的返流。　２．６经常改变体位，翻身拍背一般取仰卧或侧卧，头偏向　一侧，以利口腔及呼吸道分泌物引流，防止误吸。每２小时　翻身拍背可促进小支气管分泌物排出，减少肺下垂部位分泌　物潴留。气管切开咳嗽强烈的患者，在翻身拍背后，滴入２　～３　ｍＬ湿化液可自行咳出痰液，神志清醒且有咳嗽能力的　患者，嘱其配合深呼吸，排痰效果更好。　２．７严格规范的气道管理　２．７．１气道湿化传统的湿化方法是将药物加入生理盐水　中湿化，但有文献报道，湿化液采用无菌蒸馏水和０．４５％的　盐水的效果优于生理盐水。目前诸多研究表明，持续的气道　湿化优于间断湿化　。　２．７．２预防冷凝水返流使用机械通气的患者，应调节适　当的湿化温度，避免形成过多的冷凝水，并应使集水杯处于　管道的最低位，及时清倒集水杯内的冷凝水，防止冷凝水进　入湿化器和呼吸道中　，也可以避免管道内积水增加气道　阻力，影响呼吸机送气。目前认为，最适宜的气道湿化温度　是３７℃，相对湿度为１００％，绝对湿度４４　ｍｇＨ２Ｏ／Ｌ。　２．７．３套管护理①气管套管的固定。传统的外套管固定　方法为绷带固定，临床绷带易污染，更换复杂，有脱管的危　上海护理２０１０年９月第１０卷第５期　险，还易刺激患者咳嗽。改为透明料带固定，一旦污染，随时　可以清洁更换。②内套管的消毒。传统多为８４消毒溶液浸　泡或煮沸消毒，此类方法对套管均有损害，而且时间也较长。　消毒效果虽然可靠，但费时费电，且不能有效地祛除痰的腥　臭味。侯佃臻等　比较了几种气管内套管的消毒方法，认　为０．２５％碘伏溶液消毒优于煮沸消毒、０．５％的８４消毒溶液　和０．１％新洁尔灭溶液消毒。胡瑞燕等　采取由供应室统　一处理，快速灭菌器灭菌，既方便，灭菌又彻底。现在临床多　数患者使用的是一次性套管，可用盐水或双氧水清洁，碘伏　消毒，棉签擦拭。③套管外口的护理。双层湿纱布敷盖外　口，用小夹子将纱布固定到气管口，可防止空气中灰尘微粒　进入气道，同时也起到湿化作用，还防止患者咳嗽时纱布　脱落　引。　２．７．４气管切口的护理气管切口护理的好坏会直接影响　到气道有无感染或炎症加重。护理时，切口处应用Ｖ形的　灭菌纱布敷盖，每日常规清洁、消毒切口周围皮肤，更换敷　料，每天２次。切口外周消毒剂的选择一直是护理人员临床　关注的课题之一，有效的皮肤消毒可降低感染率　。潘美　飞　比较了７５％乙醇，茂康碘和消灵复方洗液３种皮肤消　毒剂的效果后指出，７５％乙醇能保持皮肤干燥并渗入细菌体　内，使蛋白质凝固变性而杀灭细菌，防止细菌进入切口，而茂　康碘和消灵复方洗液既不能保持皮肤干燥，也不能渗入细菌　体内使蛋白质凝固变性，杀菌能力较差。气管切开患者痰液　较多，为了防止痰液污染气管切口，胡瑞燕等　提出在敷料　上贴３Ｍ透明膜，既可保持透气性，也便于清洁。　２．７．５气囊的管理目前认为，不需要气囊定期放气，但非　常规性的放气或调整，仍然是十分必要的　Ｊ，以利于清除积　聚在气囊上的分泌物。气囊放气时，患者宜取平卧位，先吸　口、鼻分泌物，更换吸痰管后，先将吸痰管插入气管套管内，　再放气囊，可减少唾液流入气道内引起误吸。　２．８合理使用抗生素章红萍　指出，应根据药敏试验的　结果选择有效的抗生素，慎用广谱抗生素，以减少菌群失调、　病原菌移位定植所致肺部感染的发生。　参考文献　［１］Ｌｕｋａｓ　Ｊ，Ｓｔｒｉｔｅｓｋｙ　Ｍ．Ｔｒａｃｈｅｏｓｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．　Ｂｒａｌ，ｉｓｌ　Ｌｅｋ　Ｌｉｓｔｙ，２００３，１０４（７－８）：２３９・２４２．　［２］王殿芝．气管切开术后气通湿化的护理进展［Ｊ］．上海护理，　２００９，９（２）：５６—５８．　［３］刘玉兰．预防气管切开术后院内感染的护理体会［Ｊ］．职业与　健康，２００４，２０（１１）：１８４—１８５．　［４］钱立蓉，钱立芳．气管切开术后感染控制的护理［ＪＩ．海军医学　・８３・　杂志，２００４，２５（１）：５１－５３．　［５］刘则杨，杨晓英，李家育．气管切开术后感染防治的进展［Ｊ］．　中华医院感染学杂志，２００２，１２（５）：３９９－４００．　［６］陆水峰．规范化洗手是控制医院感染的重要环节［Ｊ］．实用护　理杂志，２００２，１８（５）：６２．　［７］苏鸿熙主编．重病加强监护学［Ｍ］，北京：人民卫生出版社，　１９９６：３４５．　［８］刘俊，刑春光，刘云霞．高龄患者气管切开术后应用机械通气　的护理体会［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００５，１４（４）：５２２．　［９］陈春风，谭丽萍．颅脑损伤气管切开患者气道湿化过度的原因　分析及护理对策［Ｊ］，现代护理，２００７，１３（２）：１６９—１７０．　［１０］Ｌｕｃｉｏｎｉ　Ｍ，Ｒｉｚｚｏｌ，，ｌｏ　Ｇ，Ｐａｚｚａｉａ　Ｔ，ｅ１．ａ１．Ｐｌａｓｔｉｃ　ｔｒａｅｈｅｏｓｔｍａｌ—ｗｉｄｅ－　ｎｉｎｇ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ：ｔｈｅ“ｐｅｔａｌ”ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｉｔａｌ，２００３，２３（４）：２９１－２９６．　［１１］潘美飞．气管切口外周皮肤消毒剂的效果观察［Ｊ］．护士进修　杂志，２００６，２１（１）：９４．　［１２］汪志清．气管切开处皮肤护理经验［Ｊ］．海军医学杂志，２００５，　２６（１）：６３－６４．　［１３］杨秀芬，阎锡新．气囊上滞留物与呼吸机相关肺炎的相关性研　究［Ｊ］．中国呼吸与危重监护杂志，２００５，４（１４）：２７１－２７４．　［１４］袁洲杰，王海霞，马玉磊，等．普通病房气管切开病人肺部感染　分析与护理对策［Ｊ］．临床护理杂志，２００５，４（２）：５９－６０．　［１５］王荣芝，龚明勋，许淑清，等．医务人员手微生物监测及消毒　方法探讨［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０００，１０（１）：４６．　［１６］李虹，徐作俊．长期气管切开病人并发呼吸道梗阻的原因及护　理［Ｊ］．吉林中医药，２００６，２６（１）：３９－４０．　［１７］陈丽莺，肖静娟．气管切开套管内痰痂形成的原因与预防［Ｊ］．　护理学杂志，２００５，２０（２０）：１８—１９．　［１８］应明英，主编．实用危重病监测治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出　版社，１９９８：２８８＿２８９．　［１９］赵继英．ＩＣＵ气管切开病人肺部感染的预防与护理［Ｊ］．河南　外科学杂志，２００５，１１（３）：７８．　［２Ｏ］陈淑琴，王茂娟．对气管内滴注生王里盐水常规护理操作的商榷　［Ｊ］．中华护理杂志，２００１，３６（３）：２１１．２１２．　［２１　ｊ常玉兰，付玉玲．人工气道机械通气的护理［Ｊ］．职业与健康，　２００６，２２（２）：１５９—１６０．　［２２］侯佃臻，吕晶，王欣民．气管内套管消毒方法探讨ｆ　Ｊ］．滨州医　学院学报，２００２，２５（２）：１５９．　［２３］胡瑞燕，张岩平，齐艳红．气管切开术后护理措施的研究与持　续改进［Ｊ］．中原医刊，２００６，３３（１８）：封３．　［２４］吕淑华．气道管理的护理［Ｊ］．实用护理杂志，２００１，１７（２）：　３８．３９．　［２５］章红萍．重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的监测及护理　［Ｊ］．天津护理，２００４，１２（５）：２９１－２９２．