常见意外伤害的紧急救护（一）
储媛媛 天津医学高等专科学校
一、概述
（一）定义
意外伤害是指除疾病以外所有导致患者身心受损的各种情况。据统计，我国每年意外伤害的患者约为7千万人，其中死亡80万人，占总人数的11%，位居总死亡原因排序的第5位，而且是0～30岁死亡的首要原因。 （二）特点 1.不可预料性 2.严重性
很多意外伤害在很短的时间内可以对患者造成很深的伤害，甚至是威胁生命，如雷电的击伤等。 3.危害波及面大
如地震等在同一时间造成很多人受伤。
（三）救助意外伤害病人注意事项 1.环境危险因素评估 （1）车祸因素
发动机是否工作车辆是否稳固、有无漏油、交通情况、道路现场有无警示标志。 （2）触电因素
明确电源在哪，最好能找到电源，确认电闸是否拉下。 （3）着火因素
评估现场及周围有无易燃易爆物品；关闭煤气。 （4）自然因素
（5）周围建筑物因素 在地震后，对意外受伤患者进行救助时一定要注意对周围建筑物的评估，建筑物是否稳定，如果不稳定，救助人员不能进入抢救现场。 （6）化学因素
如救援现场有无异常的气味。 （7）人员因素
伤者、犯罪者情况。 （8）动物伤害因素
如患者被野蜂蜇伤或毒蛇咬伤，注意评估周围这些有害的动物是否还存在。 2.审视自己有无救助能力和手段
救助意外伤害患者需要有特殊的手段和设备，如对溺水的救助，首先要求救助者先要掌握游泳技能，包括如何救溺水者、打捞溺水者的技巧等。 3.优先原则
在伤情复杂，有成批伤员或伤员数量大于救助者数量时应遵循优先原则 按国际救助优先顺序将不同伤情的伤员分为4类，在伤员身上用不同颜色的伤以别在患者的胸口或绑在患者的上臂。 （1）第一优先——红色伤票
非常严重创伤：严重头颈部伤、大出血、昏迷、休克、严重挤压伤、张力性气胸、大面积烧伤、呼吸道烧伤。这类患者有一个特点，如果及时抢救，伤员有可能生存，但是一旦耽误，有可能就会死亡。 （2）第二优先——黄色伤票
严重创伤：一般的胸部损伤、开放性骨折、小面积烧伤等。这类伤员可以短暂等候，而不危急生命。
（3）第三优先——绿色伤票 没有严重创伤，可以自行走动。 （4）黑色伤票
死亡或临床死亡。提示患者生还希望渺茫，不应浪费宝贵的急救资源。
二、电损伤
电损伤指一定数量的电流或点能量（静电）通过人体，产生机体损伤和功能障碍的一种综合征。
要强调的是，在一些高电压、超高电压的电场下，患者可能没有直接接触电源，但是电流仍然可以穿击空气，或者其他介质而进入人体导致电损伤，甚至可能会导致患者死亡。 （一）致伤原因 1.电流损伤
是指电流通过人体时对细胞的去极化产生影响，主要表现为中枢神经功能障碍和心室颤动。
2. 电火花、电弧
电弧是一种空气导电的现象，在两电极之间产生强烈而持久的放电，称为电弧使组织细胞产生水肿、坏死、变性、凝固。 3.相关原因造成的火焰烧伤 与一般的烧伤机制相同。 （二）相关因素 1.环境中存在电源
如漏电的电器、电线，或雷雨闪电天气。 2.高温高湿环境
淋浴间的高温高湿环境、南方的梅雨季节，这些情况下容易降低电器的绝缘性，同时增加物体的导电性，降低人体皮肤的电阻，容易导致触电事件的发生。人体在潮湿出汗的状态下，皮肤电阻变小，电流更容易通过人体。 3.人为因素
（1）缺乏用电知识，盲目的接线。
（2）用电线挂湿衣服，或在有高压线的地区放风筝。 （3）用湿的手直接接触电器的开关、插头。 （4）雷雨天在大树下避雨。
（三）病理生理
电损伤的严重程度决定电流的种类、强度，电压的高低，触电者的身体电阻，以及电流通过身体的途径等。 1.电流种类
交流电危害比直流电大3倍。50～60Hz交流电危险最大，＞2000Hz危险性减小，＞10万Hz无损伤。 2.电压高低
8～12V即可使肌肉收缩，40V可引起组织损伤，220V可导致室颤。雷击时电压为1～10亿V，瞬间温度达1万摄氏度以上，可使组织迅速碳化。 3.电流强度
电流强度（I）=电压（v）/电阻（R）。电压越高、电阻越小，电流越强，对人体损害越重。
20mA交流电可使肌肉痉挛性收缩，导致手紧握电源不放。70～80mA交流电引起室颤和呼吸暂停。 4.人体电阻大小
组织含水量越大，电阻越小。电阻从小到大排序：血管>神经>肌肉>皮肤>脂肪>肌腱。
5.通电时间长短
通电时间越长，对人体损害越重。 6.通过人体途径
电流通过心脏、脑组织时危险性最大，流经四肢和腹部危险相对较小。 （四）现场判断
1.有触电或被雷击经历 2.临床表现
（1）全身表现：意识丧失，抽搐，昏迷，休克。心跳、呼吸骤停，甚至死亡。 （2）局部表现：有电灼热伤表现。面积一般不大，呈椭圆形，焦黄色，界限明显，有焦糊味，损伤深者可达骨骼。
（3）并发症：失明、耳聋、精神失常、智力障碍、关节脱位、骨折、急性肾衰竭。
（五）救护要点
1.迅速使患者脱离电源
最好能找到电源，拉下电闸拔下插头或关闭电源，这是最安全的一种方式。如果患者还在漏电的电器上应该尽快用绝缘物帮助患者离开，如穿上绝缘的鞋、戴上绝缘的手套，帮助患者离开漏电的电器。
在触电者未脱离电源前，绝对不能直接用手拉，禁止直接接触患者身体，应用绝缘物挑开电线。 如果是高压线断落，尚未关闭电源时，严禁前去救助。因为空气是可以被电离的，在断落的高压线10米之内即使没有接触电线也可以造成触电，甚至导致死亡。 2.对脱离电源的患者提供生命支持 （1）对心搏骤停者实施心肺复苏 一般在社区可能不会有除颤器，所以复苏的主要措施仍然以徒手心脏按压和人工呼吸为主。如果有除颤器，立即实行除颤，应用肾上腺素药物。肾上腺素应在复苏5分钟后应用，尤其要防止对存在有效心搏的患者使用肾上腺素。 （2）对呼吸停止者实施人工呼吸
如果条件允，可以进行气管插管、气囊辅助呼吸；如果有氧气要立即给氧。 （3）尽快补液
一般补液量比烧伤患者稍微多一些，这是因为电极伤导致细胞损伤，使大量的血红蛋白和肌红蛋白释放，容易使患者导致急性肾损伤，所以补液的量应该比一般烧伤多一些。补液的同时要注意使用利尿剂和简化尿液，尽量避免患者发生急性肾衰竭。
（4）局部处理
清理消毒伤口，给予破伤风抗毒素和抗生素，24～48h后二次清创。 （5）迅速送患者去医院
三、烧伤和烫伤
（一）烧伤分类
根据烧伤的原因，烧伤分为：①热力烧伤：高温物质作用于人体表面，烫伤属于热力烧伤；②特殊烧伤：光能、电能、辐射、化学物质作用于人体表面。 烧伤的严重程度取决于温度的高低、接触面积的大小、接触时间的长短。 （二）烧伤面积评估 1.九分法
九分法把人体分为四部分，头颈部占9%，（头皮占3%，面部3%，颈部3%）；双上肢占18%（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干到27%（前躯干占13%，后躯干13%，会阴1%）；双下肢占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）。 2.手掌法
伤员单侧的手掌五指并拢时的面积为1%。 在实际运用时，可以先将大面积的烧伤以九分法计算。零星的烧伤再加以手掌法计算，两者相加即为烧伤的总面积， （三）烧伤的分级 1. 从烧伤愈合来分
可分为：自动愈合的烧伤（部分厚度烧伤）和需要植皮的烧伤（全厚烧伤）。 2.从严重程度来分
Ⅰ度烧伤：表皮受损。皮肤轻度红肿热痛、感觉过敏表面干燥无水泡。
浅Ⅱ度烧伤：真皮受损。疼痛剧烈，感觉过敏，有水泡泡皮剥脱后创面均匀发红潮湿，水肿。
深Ⅱ度烧伤：真皮受损。感觉较迟钝，有或无水泡。基底苍白，间有红色斑点，创面潮湿，拔毛时毛根有正常结构。
Ⅲ 度烧伤：皮肤全层受损，甚至皮下组织、肌肉、骨骼损伤。局部痛觉消失，皮肤皮革感，蜡白焦黄或碳化，无弹性，干燥无水泡。
烧伤的严重程度取决于热量的大小、接触的面积、接触的时间。
轻度：总面积在10%以下，深度不超过Ⅱ度。中度：总面积在10%～30%或Ⅲ度烧伤面积在10%以内。重度：总面积在30%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%，或有下述情况之一：烧伤伴其他复合伤、休克或中毒，吸入热气造成呼吸道烧伤，深达骨骼、肌肉、内脏及头颈部、会阴。
（四）救治要点
1.迅速脱离致伤现场
（1）立即脱去着火的衣服。如果在短时间内没有办法把衣服脱掉，应缓慢打滚扑灭火焰。
（2）用湿衣、厚棉被铺盖。 （3）用水扑灭火焰。 2.迅速终止继续烧伤
（1）对于热力烧伤，要尽快地降低患处的温度，最好的方法是将患处浸在冷水中，浸泡时间至少最好在30分钟以上，也可以用水大量自来水冲洗达到降温。对于化学烧伤也应该尽快用大量的清水冲洗患处，而且是越早越好。强调越早越干净越彻底，哪怕残留一点也会使烧伤越来越重，而且在冲洗时不要顾虑病人的疼痛加重，要鼓励病人忍耐冲洗下去，直到冲洗干净为止。 （2）切忌不经冲洗把病人送往医院。 （3）酌情使用一些中和剂
如强酸烧伤，可以用弱碱；强碱烧伤，可以使用弱酸来冲洗。如果现场找不到适合的中和剂，就用清水冲洗。 （4）提供生命支持
①据统计，烧伤面积达到50%的伤员，如果在1小时内得到正确合理的抢救，死亡率会降低50%，以后每推迟一小时死亡率增加一倍。所以给予患者生命支持非常重要。迅速脱下患者身上饰品，如项链、戒指、手表，以免局部肿胀后难以脱下，导致手指循环不良，加重损害。
②补充水分。烧伤面积超过体表面积的20%，患者有可能发生休克，要注意及时的补充水分。对于神志清醒的热力烧伤患者，应该尽快给予烧伤饮料。所谓的烧伤饮料是100ml水中含有氯化钠3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.05g。没有烧伤饮料，可以给予糖盐水、盐水。但是要注意不要饮用大量的白开水。 对于神经不清和低血容量的患者，要尽快建立静脉通道，快速补液，先给予晶体，再给予交替。晶体溶液首选的是平衡溶液，以每小时1L的速度输入。再给予胶体溶液，首选血浆，如果没有血浆可以用右旋糖苷代替。 如果是化学烧伤，如强酸强碱类的烧伤，因为创面渗出较少，所以补液应该慎重。不可补液过量。 （5）提供呼吸支持
建筑物失火导致烧伤必须立即给予吸氧；呼吸道烧伤患者立即实施气管插管。呼吸道烧伤的初步判断依据是患者出现声音嘶哑、胸闷、咳嗽、呼吸困难、尘烟痰等。
（6）其他措施
止痛、导尿监测尿量、止血骨折固定、人工呼吸、心肺复苏。 3.保护创面
不要自行挑破水泡。小的水泡一般可以自行吸收，大的水泡由医院处理，如果自行挑破有可能造成创面的感染。Ⅱ度以内小面积烧伤烫伤不用包扎，皮肤无破损可自行涂抹烧伤药膏。大的创面不要包扎，用1:1000新洁尔灭或1:2000洗必泰溶液清洗后用干净敷料覆盖。
严禁自行涂抹任何药物，尤其是带颜色的药物，因为会掩盖病情，给后续治理带来很大的麻烦。 4.迅速送医院
迅速将患者送到医院，尤其是严重烧伤的患者，应该尽快送到专业的烧伤治疗医院，不要把患者送到普通的医院，或没有救治烧伤能力的医院，如果送到普通医院到时还要转院，延误治疗的时间。
急性中毒的紧急救护（二）
储媛媛 天津医学高等专科学校
一、食物中毒
（一）定义
摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品，或者把有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染性的急性、亚急性疾病，称为食物中毒。 （二）分类 1.微生物性
（1）细菌性：沙门菌、变形杆菌等。 （2）真菌性：黄曲霉素、霉变甘蔗等。 2.化学性
如农药、药物中毒。 3.植物性
如误食毒蘑菇、白果、发芽的马铃薯。 4.动物性
如河豚、有毒贝类中毒。
（三）现场判断
1.有食入不良或可疑食物史
首先要判断患者有无食入不良或可疑食物史，比如发病前是否是食入腐败变质的食物、陌生的食物或来源不明的食物，包括被化学物污染的食物，或遭受投毒的食物。
2. 食物中毒的潜伏期短 一般在数分钟至48小时内。 3.主要临床表现
食物中毒的临床表现会因不同的毒素而有不同的表现，但在很多的情况下有一些共同的特征，如恶心、呕吐、头晕、乏力、出汗、胸闷、上腹部烧灼感、腹痛、腹泻、血压下降、休克及昏迷、甚至死亡。 4.多人同时发病
一般见于食入同一食物的群体，患者的发病可以不在同一个时间，但是有相似甚至相同的症状。 （四）现场救护要点 1.迅速排毒
迅速给予催吐、洗胃、导泻、灌肠等。 2.对症治疗
（1）建立静脉通道补液 （2）维持水电解质的平衡 （3）应用解痉药物
3.迅速送患者去医院
4.保护现场，封存中毒食物或疑似中毒食物尽快通知相关部门。 5.尽快向当地卫生行政部门和食品卫生监督检验所报告。
二、一氧化碳中毒
一氧化碳是含碳物质燃烧不完全时产生的窒息性气体，它无色、无味、无刺激性，因此一氧化碳中毒时，不易发现。 （一）中毒机制
1.一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧气大230～270倍，可与氧气竞争血红蛋白发生窒息性中毒。
2.碳氧血红蛋白解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，导致中毒持续存在。 3.一氧化碳与细胞色素氧化酶中的二价铁结合， 直接抑制细胞内呼吸及氧的释放。
（二）现场判断
1.有高浓度一氧化碳存在的环境 （1）有CO产生的来源
如室内生煤火、炭火，汽车发动机或柴油发动机持续运转，燃气热水器持续工作等。
（2） 环境的通风状态不良
比较常见的是患者所处的环境通风不良，如在密闭的房间内使用燃气热水器等，或在密闭的房间内吃烧炭火锅。 （3）产生量大于散发量 2.患者有CO中毒的表现
（1）轻度：碳氧血红蛋白浓度为0.1～0.3。患者出现剧烈头疼、颞部搏动感、头晕、心悸、恶心、乏力。通常在进入通风的环境下，给予吸氧，几小时后可以恢复。
（2）中度：碳氧血红蛋白浓度为0.3～0.5。患者出现面色潮红、口唇樱桃色、脉率加快、烦躁不安、极度乏力。经过1～2天的治疗，可以恢复，无后遗症。 （3）重度：碳氧血红蛋白浓度＞0.5。患者出现深昏迷、瞳孔缩小、大小便失禁、发热、抽搐等症状。病情危重，通常有后遗症。
（4）迟发性脑病：约占重症患者50%左右，常发生在意识恢复2～60天后。2～60天后，患者继续出现：①锥体系神经损害:偏瘫、大小便失禁；②精神意识障碍:木僵、谵妄；③周围神经炎；④锥体外系症状:表情淡漠、震颤麻痹；⑤大脑皮层局灶性功能障碍：失语、失明等。
（三）实验室检查 方法如下：
（1）试管中加10ml蒸馏水加入患者血液3～5滴，煮沸，正常时变成褐色；如果含有碳氧血红蛋白，试管中的液体颜色仍为红色。
（2）试管中加2ml蒸馏水加入患者血液2ml加入3滴饱和硫酸铜混匀，正常时液体会变成棕绿色沉淀；如果含有碳氧血红蛋白，出现砖红色的沉淀。 （四）现场救护要点 1.迅速脱离中毒环境
将患者移到空气新鲜的地方，开窗通风换气。同时注意注意保暖。 2.尽快接受高压氧治疗
越早接受，受益越大，尤其对于重症患者可以减少后遗症。 3.支持疗法 （1）呼吸支持
首先针对病人的呼吸状况，提供呼吸支持，对重症患者特别是有呼衰的患者，应尽快实施气管插管和人工呼吸。如果没有插管条件，要实施口对口人工呼吸，或面罩气囊人工呼吸。在早期急救时，尤其是缺氧尚未缓解时，不提倡使用呼吸兴奋剂。
（2）增加供氧
可以考虑面罩高流量的吸氧，或用3%的双氧水40～60ml静脉注射，每4～6小时一次。
4.提供能量及改善脑细胞代谢
可以选用细胞色素4、辅酶A、ATP、维生素C、胰岛素加葡萄糖等。 5.改善脑水肿
（1）选用20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每天3～4次，每6～8小时一次。 （2）呋塞米20～40mg静脉注射。 （3）地塞米松10～20mg静脉注射。 6.对症治疗
比如发热的患者可以物理降温；抽搐的患者给予地西泮静注；脑血管痉挛者，静脉应用阿托品。
三、安眠药中毒
（一）概述
安眠药又称为镇静催眠药，是中枢神经系统抑制药，具有镇静催眠的作用。 过多剂量可全身麻醉；一次服用大剂量，可导致急性安眠药中毒；如果长期滥用，可引起慢性中毒；突然停药或减量，易导致戒断综合征。 （二）分类
1.根据药物结构分类
（1）苯二氮卓类：氮氯卓、地西泮、舒乐安定等。
应用最多，基本取代后两类药物。城市急性药物中毒最常见原因。主要表现为中枢神经抑制。老人对其敏感性增高。乙醇、其他中枢抑制剂增加其毒性。 （2）巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、硫喷妥钠等。
巴比妥类在过去使用比较多，但现在已少用。主要表现为中枢神经抑制。大剂量直接抑制呼吸中枢，导致呼衰。可抑制血管运动中枢和体温中枢，导致休克和低体温。
（3）其他：水合氯醛、甲喹酮、唑吡坦等。 2.根据药物作用时间分类
（1）短效：作用时间是0.5～3小时。 （2）中效：作用时间是3～6小时。 （3）长效：作用时间是6～12小时。 3.根据剂量不同产生不同治疗效果 （1）小剂量，镇静为主
（2）中剂量，催眠作用为主。 （3）大剂量，抗惊厥作用为主。 （三）安眠药中毒的原因 1.误服
2.主动过量服药，病人常有轻生的念头
（四）现场判断 1.有药物接触史
向患者或家属询问相关的病史，并且检查患者周围是否有药瓶，以了解是否接触过此类药物。
2.有主动服药的原因 了解患者的心理状态，是否在工作或生活中遇到了较大挫折，以前是否患过抑郁症。
3.确认患者是否服药，以及服下药物的种类和剂量
如果患者尚未意识丧失，都能承认自己服药。需要确认的是服用的是哪种药，何时服下，剂量是多少。 4.安眠药中毒的临床表现
（1）中枢神经抑制：早期患者出现激动、困倦头晕、乏力头痛、幻觉，紧接着出现视力模糊、眼球震颤、共济失调，最后出现嗜睡、昏睡、昏迷。
（2）呼吸系统抑制：常见于严重的中毒患者，出现呼吸慢、浅、不规则，或出现下颌呼吸、潮式呼吸、发绀。
（3）心血管系统抑制：血压下降、脉搏微弱、心率增快、皮肤湿冷，可有心律失常。
（五）现场救护
1.对意识清醒者立即实施催吐，最好洗胃，进而导泻。 2.保持呼吸道通畅，取侧卧位，防止呕吐物反流导致误吸。 3.提供呼吸支持
适用于重度中毒和严重缺氧的患者，可以采取口对口或面罩气囊人工呼吸。如果有条件，可以采取气管插管。 4.特效解毒剂及吸附剂的应用
（1）苯二氮卓类：给予氟马西尼0.2mg，静注，需要时重复使用，总量可达2mg。 （2）巴比妥类：给予纳洛酮0.4～0.8mg，肌注或静推，必要时重复，每日可至2mg。或使用活性炭悬浊液洗胃。
5.碱化尿液，同时利尿，促进毒物排出 适用于巴比妥类药物中毒。用5%碳酸氢钠100～150ml静滴，再给予呋塞米20～40mg静注。可酌情重复。注意急性肾衰竭患者不宜采用此方法。 6.早期治疗慎用或不用中枢兴奋药物。 7.对症支持治疗。
8.迅速送患者去医院，对重症患者应将其送到有血液净化。
四、杀鼠剂中毒
（一）分类
根据中毒发生时间分类，分为急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂。
1.急性杀鼠剂
急性杀鼠剂是指鼠类服药后在数小时至一天之内毒性发作而死亡，包括毒鼠强、氟乙酰胺、磷化锌等。急性杀鼠剂毒性强大，5～12mg即可致死。几乎所有杀鼠剂都无色、无味、无嗅。某些杀鼠剂中毒后无特效解毒药。 2.慢性杀鼠剂
慢性杀鼠剂是指鼠类进食数天毒性发作，而杀死老鼠的毒药，包括灭鼠灵、敌鼠钠、溴敌隆。
（二）不同杀鼠剂发病机制 1.毒鼠强
中枢神经系统刺激剂，具有强烈的脑干刺激作用，阻断r-氨基丁酸受体，可引起阵发性惊厥癫痫样发作，多因强烈的全身强直性抽搐，继发呼吸中枢衰竭而死亡。
2.有机氟类
进入人体后与草酰乙酸缩合生成氟柠檬酸，破坏三羧酸循环，影响机体正常的氧化磷酸化过程引起代谢障碍。 3.抗凝血类
干扰肝脏对维生素K 的利用，影响凝血酶原和凝血因子在肝脏中的合成，使凝血时间延长，并引起毛细血管通透性增加，从而使患者多器官出血。
（三）现场判断 1.有接触毒物史
判断患者有无毒物接触史，患者及患者身边的人是否有接触到毒物的可能，如家中存有杀鼠剂，或居住的周围是否有杀鼠行动，布撒了诱饵等。此外，要注意评估患者是否因为自杀或投毒所导致的杀鼠剂接触。 2.发病表现 （1）毒鼠强
经呼吸道、消化道黏膜迅速吸收，0.5～1小时内出现严重抽搐、惊厥和脑干刺激的癫痫样大发作。 （2）氟乙酰胺
轻型：头痛头晕、视物模糊、乏力、四肢抽动、口渴、恶心呕吐、上腹痛。中型：除上述外，呼吸道分泌物增多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害。重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、二便失禁、心肺衰竭。 （3）溴鼠隆
轻者鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿；重者全身广泛性出血及咯血、呕血、便血、休克等。 3.鉴别诊断
毒鼠强应与原发性癫痫、急性脑血管病等鉴别，还应与氟乙酰胺鉴别。抗凝剂中毒应与血友病及血小板减少性紫癜鉴别
（四）现场救护要点 1.尽快排出体内毒物 （1）催吐 （2）洗胃
应该注意：磷化锌不可选用脂溶性食物；洗胃时同时应用活性炭吸附毒物；毒鼠强中毒者保留胃管。 2.尽快送患者去医院
因为急性杀鼠剂的病情发展很快，而且没有特效的解毒药，所以很多患者需要接受血液净化疗法。
3.尽快提供对症治疗及生命支持 （1）止痉治疗
基础用药是苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注，4～6小时重复一次，同时追加地西泮10～20mg静注。如果无效，15分钟后重复注射地西泮一次，及静滴5～10mg/h。如果依然无效，给予麻醉药、肌松药。
大剂量使用维生素B6具有抗毒鼠强致惊厥作用。 （2）呼吸支持
必须保持呼吸道通畅，必要时提供气管插管人工呼吸。 （3）其他
供氧、建立静脉通路、提供能量、维护酸碱平衡、保护肝脏及胃黏膜等。 4.特效解毒药物的应用
针对不同的药物，快速准确地找出特效解毒药。
（1）氟乙酰胺的特效解毒药是乙酰胺，可以给予2.5～5g肌肉注射，每日2～4次，成人重症患者首剂量可以给到10g。
（2）抗凝血类的特效解毒药是维生素K1，给予10～20mg肌肉注射，每日3～4次，重症患者可以10～20mg静脉注射后，给予维持量60～80mg静脉滴注，每日总量可以达到120mg以上。
（3）毒鼠强12mg就可以导致人死亡，毒性比砒霜高300多倍，没有特效的解毒药物。
急性中毒的紧急救护（一）
储媛媛 天津医学高等专科学校
一、中毒、毒物的概念和分类
（一）中毒
当某些外源性物质接触人体或进入体内后，与人体组织发生生物物理或生物化学变化，引起相应器官出现功能性或器质性改变，导致患者发生暂时或持久性损害的过程，成为中毒。 （二）毒物 1.定义
凡引起中毒的物质统称为毒物。毒物的概念是相对的，毒物和非毒物之间没有绝对的界限，例如药物适量时具有治疗的作用，过量后则称毒物。 2.分类
（1）工业毒物：如废气、原料、辅料、废弃物等。 （2）药物。
（3）农药：如化肥、除草剂、植物生长调节剂等。 （4）动物性毒物：如蛇毒、蜂毒等。
（5）植物性毒物：如豆角--血球凝集素、皂苷。
（6）军用化学毒剂：如芥子气等 。
二、流行病学
急诊科中毒患者不低于急诊人数5％，我国中毒的死亡率高于西方国家。中毒的发生率随季节变化而变化，比如一氧化碳和酒精中毒在冬季比较多见，野蘑菇中毒在秋季较多见。不同地域中毒的特点也有所不同。在城市中药物中毒的比例比较突出，最突出的是安眠药中毒，其次是各种其他药物的中毒，如治疗心脏病的药物、降压药等。在农村地区主要表现是农药中毒，如有机磷农药中毒、鼠药中毒。
三、毒性
毒性是指毒物导致肌体损害的能力，不同的毒性对机体的危害不尽相同，在临床上根据毒性的大小将毒物分为剧毒、高毒、中毒、低毒和微毒。 （一）微毒
每千克体重致死量>15g。 （二）低毒
每千克体重致死量为5～15g。 （三）中毒
每千克体重致死量为0.5～5g。 （四）高毒
每千克体重致死量为0.05～0.5g。 （五）剧毒
每千克体重致死量<0.05g。
四、中毒的分类
（一）急性中毒 毒物毒性较大，或虽毒性较小但在短时间内大量进入体内，导致患者在短时间内（不超过24小时）发病。 （二）慢性中毒
毒物毒性较小，或在较长时间（数月、数年）逐渐进入人体内并蓄积，导致患者逐渐发病。
（三）亚急性中毒
介于急性中毒与慢性中毒之间。
五、毒物进入体内的途径
（一）通过消化道进入
最常见形式是通过消化道进入。毒物通过口进入体内，然后在胃肠道被吸收。通常是患者在不知情的情况下，或主动地饮用或食用了含有有毒物质的水、食物或药物。
（二）通过呼吸道进入
吸入毒物引起的中毒。肺泡数量非常多，表面积可以高达60～120m2，而且肺泡壁极薄，肺泡上皮通透性强，而肺泡毛细血管丰富， 所以进入肺泡内的毒物可以迅速被吸收，直接进入血液循环。吸入的毒物在没有经过肝脏解毒的情况下直接作用于各组织器官。生活中较常见的是一氧化碳中毒。 （三）通过皮肤和黏膜进入 正常皮肤表面有一层类脂质，对水溶性的药物有较好的屏障作用，大多数毒物不能从完整的皮肤吸收，但一些脂溶性的毒物如苯衍生物、有机磷化合物等，则可以通过扩散作用穿透皮肤到达真皮层，引起毒物的吸收。还有少量的毒物可以经过毛孔到达毛囊，直接通过皮脂腺被吸收，或通过汗腺进入体内。腋窝、腹股沟、四肢内侧、颈部，薄嫩而潮湿的皮肤，如果有伤口或在高温高湿度的情况下，皮肤的吸收会大大增加。
（四）通过皮下或静脉注射进入
六、急性中毒的现场判断要点
（一）患者有无接触毒物的可能 1.判断环境中有无毒源
如冬天在密闭房间内生火，有可能为急性一氧化碳中毒。 2.家中是否存有毒药
观察家中是否有毒物，有无接触农药、灭鼠药等，观察患者身边是否有可疑的散落的药片或药瓶。 3.是否吃过不安全食物
询问病人是否吃过不洁食物或来源不明的食物。 4.是否被某些动物咬伤
询问病人是否被动物咬伤过。
（二）有无急性中毒的特异性临床表现 1.一般常见表现
头晕、出汗、恶心、呕吐、胸闷、腹部不适、腹痛、腹泻、昏迷等。 例如昏迷伴有口唇红润，通常见于急性一氧化碳和氢化物的中毒；昏迷伴有皮肤及口唇青紫，可能是亚硝酸盐或美蓝中毒。昏迷伴有双侧瞳孔缩小，考虑阿片类药物、海洛因类毒品、有机磷农药、毒蘑菇中毒。昏迷伴有双侧瞳孔扩大，则怀疑肉毒杆菌、阿托品类、氰化物中毒。 2.特异性临床表现
出现三流现象（流眼泪，流鼻涕，流口水），多为有机磷农药中毒。呼吸气味呈大蒜味，多为有机磷中毒；呼吸气味有苦杏仁味，见于氰化物中毒；酒味见于酒精中毒。持续的剧烈抽搐，见于毒鼠强、氟乙酰胺中毒。 （三）患者情绪及精神状态
询问患者是否存在较大的思想压力，有无沉重的精神心理负担，生活或工作中有无较大的挫折，性格是内向还是外向，是否曾有抑郁状态或患抑郁症。 （四）患者有无仇人或竞争对手 （五）发病的群体性
（六）既往有无类似发作史
七、急性中毒的现场急救原则
（一）不要贸然进入中毒现场 急性中毒和普通疾病不同，如果所在环境中存在毒物时，会对急救人员构成生命威胁，所以在进入中毒现场时一定要注意评估环境的危险因素，急救人员必须具备防护的知识、防护的设备和逃生手段。 （二）迅速帮助患者脱离中毒环境
对于一氧化碳中毒者，要立即把患者移到室外，开窗通风，平卧保暖，使其呼吸新鲜空气，如果有条件吸氧立即给予吸氧。如果是接触性中毒，要除去受毒物污染的衣服，毒物明确者可以用相应的中和剂彻底清洗，毒物不明确者可以用生理盐水或温清水冲洗，在冲洗时要注意毛发、夹缝等不太容易冲干净的地方。皮肤接触腐蚀病毒物者，如强酸强碱，要求用生理盐水或温清水冲洗至少15分钟以上。如果毒物污染眼睛，应立即用清水反复冲洗，消除皮肤黏膜上残留的毒物，防止毒物继续继续进入体内。 （三）催吐 1.适应证
明确属口服毒物12小时以内，神志清醒且无催吐禁忌证的患者，给予催吐。 2.禁忌证
（1）昏迷患者。
（2）口服强酸强碱等腐蚀性毒物。 （3）患有食管胃底静脉曲张、胃溃疡。 （4）主动脉夹层患者。 （5）孕妇。 3.方法
（1）患者取坐位，上身倾斜，饮水300～500ml。 （2）患者弯腰低头，面部朝下。
（3）抢救者站在患者的旁边，手心朝向患者的面部，用中指刺激软腭导致呕吐。 （4）呕吐后再饮水，反复操作。
（四）导泻
常在催吐和洗胃后进行。 1.口服药物
硫酸镁15～30g加入适量的液体口服，20%甘露醇50ml口服，聚乙二醇4～6L，在1～2小时内由胃管内滴入。 2.灌肠
清水、生理盐水、20%甘露醇。 3.利尿
（1）适应证：苯丙胺类、巴比妥类、水杨酸类药物、溴化物中毒。
（2）方法：速尿20～40mg静脉注射，20%甘露醇快速静滴。在使用时要注意心肺肾功能，和适当补充钾盐。 4.吸附剂
活性炭是最常用的、有效强力的吸附剂。一个活性炭粉的表面积可达到1000～3000m2，在小肠和大肠中能与毒物结合为复合物，使毒物不易被吸收，几乎适用于所有的经口中毒的病人。不良反应少，安全可靠。但其也有一定的局限，如醇类、有机磷、重金属类 、氰化物、水溶性差的毒物，使用活性炭无效或 吸附不良。
（五）提供对症治疗和生命支持 如缺氧者给予吸氧，存在疼痛者给予止痛，惊厥者利用镇静剂，脱水者给予补水。对于心搏骤停者，要实施心肺复苏和提供呼吸支持。 （六） 尽快应用特效解毒药物和胃黏膜保护剂
如误服阿片类药物，常用纳洛酮作为解毒剂；氰化物中毒，选用羟钴胺、亚硝酸钠、硫代硫酸钠作为解毒剂；重金属中毒，常用二巯丁二钠作为解毒剂；铅中毒，选用依地酸钙钠解毒；如果误服强腐蚀性毒物，选用牛奶、蛋清、豆浆、植物油等作为胃黏膜保护剂；对于磷化锌、安妥中毒，选用液状石蜡作为特效药和保护药。
急性中毒的紧急救护（二）
储媛媛 天津医学高等专科学校
一、食物中毒
（一）定义
摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品，或者把有毒有害物质当作食品摄入后出现的非传染性的急性、亚急性疾病，称为食物中毒。 （二）分类 1.微生物性
（1）细菌性：沙门菌、变形杆菌等。 （2）真菌性：黄曲霉素、霉变甘蔗等。 2.化学性
如农药、药物中毒。 3.植物性
如误食毒蘑菇、白果、发芽的马铃薯。 4.动物性
如河豚、有毒贝类中毒。
（三）现场判断
1.有食入不良或可疑食物史
首先要判断患者有无食入不良或可疑食物史，比如发病前是否是食入腐败变质的食物、陌生的食物或来源不明的食物，包括被化学物污染的食物，或遭受投毒的食物。
2. 食物中毒的潜伏期短 一般在数分钟至48小时内。 3.主要临床表现
食物中毒的临床表现会因不同的毒素而有不同的表现，但在很多的情况下有一些共同的特征，如恶心、呕吐、头晕、乏力、出汗、胸闷、上腹部烧灼感、腹痛、腹泻、血压下降、休克及昏迷、甚至死亡。 4.多人同时发病
一般见于食入同一食物的群体，患者的发病可以不在同一个时间，但是有相似甚至相同的症状。 （四）现场救护要点
1.迅速排毒
迅速给予催吐、洗胃、导泻、灌肠等。 2.对症治疗
（1）建立静脉通道补液 （2）维持水电解质的平衡 （3）应用解痉药物 3.迅速送患者去医院
4.保护现场，封存中毒食物或疑似中毒食物尽快通知相关部门。 5.尽快向当地卫生行政部门和食品卫生监督检验所报告。
二、一氧化碳中毒
一氧化碳是含碳物质燃烧不完全时产生的窒息性气体，它无色、无味、无刺激性，因此一氧化碳中毒时，不易发现。 （一）中毒机制
1.一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧气大230～270倍，可与氧气竞争血红蛋白发生窒息性中毒。
2.碳氧血红蛋白解离速度仅为氧合血红蛋白的1/3600，导致中毒持续存在。 3.一氧化碳与细胞色素氧化酶中的二价铁结合， 直接抑制细胞内呼吸及氧的释放。
（二）现场判断
1.有高浓度一氧化碳存在的环境 （1）有CO产生的来源
如室内生煤火、炭火，汽车发动机或柴油发动机持续运转，燃气热水器持续工作等。
（2） 环境的通风状态不良
比较常见的是患者所处的环境通风不良，如在密闭的房间内使用燃气热水器等，或在密闭的房间内吃烧炭火锅。 （3）产生量大于散发量 2.患者有CO中毒的表现
（1）轻度：碳氧血红蛋白浓度为0.1～0.3。患者出现剧烈头疼、颞部搏动感、头晕、心悸、恶心、乏力。通常在进入通风的环境下，给予吸氧，几小时后可以恢复。
（2）中度：碳氧血红蛋白浓度为0.3～0.5。患者出现面色潮红、口唇樱桃色、脉率加快、烦躁不安、极度乏力。经过1～2天的治疗，可以恢复，无后遗症。 （3）重度：碳氧血红蛋白浓度＞0.5。患者出现深昏迷、瞳孔缩小、大小便失禁、发热、抽搐等症状。病情危重，通常有后遗症。
（4）迟发性脑病：约占重症患者50%左右，常发生在意识恢复2～60天后。2～60天后，患者继续出现：①锥体系神经损害:偏瘫、大小便失禁；②精神意识障碍:木僵、谵妄；③周围神经炎；④锥体外系症状:表情淡漠、震颤麻痹；⑤大脑皮层局灶性功能障碍：失语、失明等。
（三）实验室检查 方法如下：
（1）试管中加10ml蒸馏水加入患者血液3～5滴，煮沸，正常时变成褐色；如果含有碳氧血红蛋白，试管中的液体颜色仍为红色。
（2）试管中加2ml蒸馏水加入患者血液2ml加入3滴饱和硫酸铜混匀，正常时液体会变成棕绿色沉淀；如果含有碳氧血红蛋白，出现砖红色的沉淀。 （四）现场救护要点 1.迅速脱离中毒环境
将患者移到空气新鲜的地方，开窗通风换气。同时注意注意保暖。 2.尽快接受高压氧治疗
越早接受，受益越大，尤其对于重症患者可以减少后遗症。 3.支持疗法 （1）呼吸支持
首先针对病人的呼吸状况，提供呼吸支持，对重症患者特别是有呼衰的患者，应尽快实施气管插管和人工呼吸。如果没有插管条件，要实施口对口人工呼吸，或面罩气囊人工呼吸。在早期急救时，尤其是缺氧尚未缓解时，不提倡使用呼吸兴奋剂。
（2）增加供氧
可以考虑面罩高流量的吸氧，或用3%的双氧水40～60ml静脉注射，每4～6小时一次。
4.提供能量及改善脑细胞代谢
可以选用细胞色素4、辅酶A、ATP、维生素C、胰岛素加葡萄糖等。 5.改善脑水肿
（1）选用20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每天3～4次，每6～8小时一次。 （2）呋塞米20～40mg静脉注射。 （3）地塞米松10～20mg静脉注射。 6.对症治疗
比如发热的患者可以物理降温；抽搐的患者给予地西泮静注；脑血管痉挛者，静脉应用阿托品。
三、安眠药中毒
（一）概述
安眠药又称为镇静催眠药，是中枢神经系统抑制药，具有镇静催眠的作用。 过多剂量可全身麻醉；一次服用大剂量，可导致急性安眠药中毒；如果长期滥用，可引起慢性中毒；突然停药或减量，易导致戒断综合征。 （二）分类
1.根据药物结构分类
（1）苯二氮卓类：氮氯卓、地西泮、舒乐安定等。
应用最多，基本取代后两类药物。城市急性药物中毒最常见原因。主要表现为中枢神经抑制。老人对其敏感性增高。乙醇、其他中枢抑制剂增加其毒性。 （2）巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、硫喷妥钠等。
巴比妥类在过去使用比较多，但现在已少用。主要表现为中枢神经抑制。大剂量直接抑制呼吸中枢，导致呼衰。可抑制血管运动中枢和体温中枢，导致休克和低体温。
（3）其他：水合氯醛、甲喹酮、唑吡坦等。
2.根据药物作用时间分类
（1）短效：作用时间是0.5～3小时。 （2）中效：作用时间是3～6小时。 （3）长效：作用时间是6～12小时。 3.根据剂量不同产生不同治疗效果 （1）小剂量，镇静为主
（2）中剂量，催眠作用为主。 （3）大剂量，抗惊厥作用为主。 （三）安眠药中毒的原因 1.误服
2.主动过量服药，病人常有轻生的念头
（四）现场判断 1.有药物接触史
向患者或家属询问相关的病史，并且检查患者周围是否有药瓶，以了解是否接触过此类药物。
2.有主动服药的原因 了解患者的心理状态，是否在工作或生活中遇到了较大挫折，以前是否患过抑郁症。
3.确认患者是否服药，以及服下药物的种类和剂量
如果患者尚未意识丧失，都能承认自己服药。需要确认的是服用的是哪种药，何时服下，剂量是多少。 4.安眠药中毒的临床表现
（1）中枢神经抑制：早期患者出现激动、困倦头晕、乏力头痛、幻觉，紧接着出现视力模糊、眼球震颤、共济失调，最后出现嗜睡、昏睡、昏迷。
（2）呼吸系统抑制：常见于严重的中毒患者，出现呼吸慢、浅、不规则，或出现下颌呼吸、潮式呼吸、发绀。
（3）心血管系统抑制：血压下降、脉搏微弱、心率增快、皮肤湿冷，可有心律失常。
（五）现场救护
1.对意识清醒者立即实施催吐，最好洗胃，进而导泻。 2.保持呼吸道通畅，取侧卧位，防止呕吐物反流导致误吸。 3.提供呼吸支持
适用于重度中毒和严重缺氧的患者，可以采取口对口或面罩气囊人工呼吸。如果有条件，可以采取气管插管。 4.特效解毒剂及吸附剂的应用
（1）苯二氮卓类：给予氟马西尼0.2mg，静注，需要时重复使用，总量可达2mg。 （2）巴比妥类：给予纳洛酮0.4～0.8mg，肌注或静推，必要时重复，每日可至2mg。或使用活性炭悬浊液洗胃。
5.碱化尿液，同时利尿，促进毒物排出 适用于巴比妥类药物中毒。用5%碳酸氢钠100～150ml静滴，再给予呋塞米20～40mg静注。可酌情重复。注意急性肾衰竭患者不宜采用此方法。 6.早期治疗慎用或不用中枢兴奋药物。 7.对症支持治疗。
8.迅速送患者去医院，对重症患者应将其送到有血液净化。
四、杀鼠剂中毒
（一）分类
根据中毒发生时间分类，分为急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂。 1.急性杀鼠剂
急性杀鼠剂是指鼠类服药后在数小时至一天之内毒性发作而死亡，包括毒鼠强、氟乙酰胺、磷化锌等。急性杀鼠剂毒性强大，5～12mg即可致死。几乎所有杀鼠剂都无色、无味、无嗅。某些杀鼠剂中毒后无特效解毒药。 2.慢性杀鼠剂
慢性杀鼠剂是指鼠类进食数天毒性发作，而杀死老鼠的毒药，包括灭鼠灵、敌鼠钠、溴敌隆。
（二）不同杀鼠剂发病机制 1.毒鼠强
中枢神经系统刺激剂，具有强烈的脑干刺激作用，阻断r-氨基丁酸受体，可引起阵发性惊厥癫痫样发作，多因强烈的全身强直性抽搐，继发呼吸中枢衰竭而死亡。
2.有机氟类
进入人体后与草酰乙酸缩合生成氟柠檬酸，破坏三羧酸循环，影响机体正常的氧化磷酸化过程引起代谢障碍。 3.抗凝血类
干扰肝脏对维生素K 的利用，影响凝血酶原和凝血因子在肝脏中的合成，使凝血时间延长，并引起毛细血管通透性增加，从而使患者多器官出血。
（三）现场判断 1.有接触毒物史
判断患者有无毒物接触史，患者及患者身边的人是否有接触到毒物的可能，如家中存有杀鼠剂，或居住的周围是否有杀鼠行动，布撒了诱饵等。此外，要注意评估患者是否因为自杀或投毒所导致的杀鼠剂接触。 2.发病表现 （1）毒鼠强
经呼吸道、消化道黏膜迅速吸收，0.5～1小时内出现严重抽搐、惊厥和脑干刺激的癫痫样大发作。 （2）氟乙酰胺
轻型：头痛头晕、视物模糊、乏力、四肢抽动、口渴、恶心呕吐、上腹痛。中型：除上述外，呼吸道分泌物增多、烦躁、呼吸困难、肢体痉挛、心肌损害。重型：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、二便失禁、心肺衰竭。 （3）溴鼠隆
轻者鼻出血、牙龈出血、皮下出血、血尿；重者全身广泛性出血及咯血、呕血、便血、休克等。 3.鉴别诊断
毒鼠强应与原发性癫痫、急性脑血管病等鉴别，还应与氟乙酰胺鉴别。抗凝剂中毒应与血友病及血小板减少性紫癜鉴别
（四）现场救护要点 1.尽快排出体内毒物 （1）催吐 （2）洗胃
应该注意：磷化锌不可选用脂溶性食物；洗胃时同时应用活性炭吸附毒物；毒鼠强中毒者保留胃管。 2.尽快送患者去医院
因为急性杀鼠剂的病情发展很快，而且没有特效的解毒药，所以很多患者需要接受血液净化疗法。
3.尽快提供对症治疗及生命支持 （1）止痉治疗
基础用药是苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注，4～6小时重复一次，同时追加地西泮10～20mg静注。如果无效，15分钟后重复注射地西泮一次，及静滴5～10mg/h。如果依然无效，给予麻醉药、肌松药。
大剂量使用维生素B6具有抗毒鼠强致惊厥作用。 （2）呼吸支持
必须保持呼吸道通畅，必要时提供气管插管人工呼吸。 （3）其他
供氧、建立静脉通路、提供能量、维护酸碱平衡、保护肝脏及胃黏膜等。 4.特效解毒药物的应用
针对不同的药物，快速准确地找出特效解毒药。
（1）氟乙酰胺的特效解毒药是乙酰胺，可以给予2.5～5g肌肉注射，每日2～4次，成人重症患者首剂量可以给到10g。
（2）抗凝血类的特效解毒药是维生素K1，给予10～20mg肌肉注射，每日3～4次，重症患者可以10～20mg静脉注射后，给予维持量60～80mg静脉滴注，每日总量可以达到120mg以上。
（3）毒鼠强12mg就可以导致人死亡，毒性比砒霜高300多倍，没有特效的解毒药物。
外伤现场急救技术--止血、包扎
温新华 北京急救中心医疗培训中心
一、概述
止血技术包括加压包扎止血法、指压动脉止血法和止血带的止血法，将分别介绍。包扎技术又包括三角巾的包扎法和绷带的包扎方法。
二、操作所需要用的物品和材料
包括三角巾、绷带、纱布和棉垫，止血带、三角巾宽带、三角巾窄带。
三、止血技术
（一）间接压迫止血法 1.使用范围
间接压迫止血法是用在四肢及面部动脉或大的静脉出血，可首先采用。 2.注意事项
事先应该熟悉常用的动脉压迫点，要求用一定的力量将动脉压在骨骼的浅面，压扁血管以起到压迫止血作用。该方法只能够减少出血量，不太可能完全止血，只能短时间控制大的出血，所以应该尽快改用其他的止血方法。 3.常用动脉压迫点
（1）面动脉压迫点：当一侧面部出血时，在同侧下颌骨的下缘摸到面动脉的搏动，将面动脉压向下颌骨即可。
（2）枕后动脉压迫点：用于头后部的出血，在耳后乳突下方稍外侧摸到枕动脉的搏动，将其压向枕骨面即可。
（3）尺桡动脉压迫法：用于手部出血的止血，先在手腕腕横纹的稍上方的位置，内外两侧摸到尺桡动脉的搏动，然后用双手的拇指分别将其压下尺骨桡骨的浅面即可。
（4）肱动脉压迫法：肱动脉压迫法用于前臂出血的止血，先在上臂内侧中部的肱二头肌内侧沟处摸到肱动脉的搏动，然后用拇指或者其他四指将其压向肱骨干即可。
（5）股动脉压迫法：股动脉压迫法用于大腿以下出血的止血，在腹股沟韧带稍下方处摸到股动脉的搏动，然后用双手拇指重叠，用力将其压向耻骨下肢即可。还有一种方法，双手掌根重叠，压向股动脉的搏动即可。
（6）腘动脉压迫法：腘动脉压迫法用于小腿以下部位的出血的止血。先在腘窝处摸到腘动脉的搏动，然后用大拇指向后压向股骨即可。 （二）直接压迫止血法
先让伤员坐下或者躺下，抬高受伤部位。用无菌敷料覆盖伤口，直接在伤口上按压5分钟左右。如果持续出血，不要除去最初的敷料，而是在这个敷料上再加上一块敷料，并重新包扎好即可。 （三）止血带止血法
止血带止血法一般用在控制四肢动脉的出血，直接压迫止血法止血无效的情况下也可以使用。扎止血带的部位非常重要，一般应该扎在出血部位的近端，尽量的靠近伤口，以减少缺血的范围。但是，上臂的中下1/3处，切忌扎止血带，以免损伤桡神经；前臂、小腿不宜上止血带，因为有两根长骨，可能使血液的阻断不全。止血带止血法有三种常用的方法：橡皮管止血带止血法、卡式止血带止血法和三角巾止血带止血法。 1.橡皮管止血带止血法
先用毛巾在伤肢上加压衬垫，用左手的拇指、食指、中指拿着止血带的一端，将另一端绕伤肢两圈后，再用左手的食指、中指夹住止血带拉出，形成一个V字形的活结。当出血停止，远端摸不到桡动脉的搏动，就说明达到了止血的效果。再将一个时间标签放在伤员身体明显的地方，写上上止血带的时间和放松的时间。 2.卡式止血带止血法 3.三角巾止血带止血法
操作完成后，都要在伤员身体明显的地方，放上一个时间标签，标明扎止血带的时间和放松时间，并向接诊的医生交代。 4.扎止血带的注意事项
（1）应该选择有弹性的胶管或布条，不要使用非弹性的绳索或电线，以免损伤皮肤和组织。
（2）避免把止血带直接勒在皮肤上面，在皮肤上应该加以衬垫，衬垫可以用衣物、毛巾等。
（3）扎止血带应该松紧适合，以出血停止、远端摸不到脉搏的搏动为准，因为过松达不到止血的目的，会增加出血量，过紧会造成肢体的肿胀和坏死。 （4）上止血带之前，应该抬高该患肢2～3分钟，连续使用止血带60分钟，放松一次，每次放松的时间30秒钟～1分钟。
（5）扎完止血带以后，应该在伤员身体明显的地方标名扎止血带的时间和放松的时间，并向接诊的医生交代。
（6）需要断肢再植的伤员，不宜扎止血带，如有动脉硬化、糖尿病、慢性肾病的病人应该慎用止血带止血法。 （四）填塞止血法
一般用在深部伤口出血，比如肌肉、骨端、鼻出血等。缺点是止血不够彻底，容易增加感染的机会。
四、包扎技术
（一）螺旋性包扎方法
先在伤肢的远端缠绕两圈以后，螺旋形的向上缠绕，每绕一圈重叠1/2～1/3，绕成螺旋状，当绷带超过覆盖的纱布两厘米处，即可固定。螺旋包扎法一般用于肢体粗细相差不多的部位，如四肢、躯干等地方。固定绷带，可以用绷带扣、胶布、安全别针，也可将绷带的末端塞入前一圈绷带内加以固定。 （二）环形包扎法
一般用于肢体粗细相等的部位，例如手腕等部位。先将绷带做环形缠绕，第一圈稍呈斜形，第二圈将第一圈之斜形的一角压住环形圈内，然后环绕数周后用胶布等固定即可。
外伤现场急救技术--固定、搬运
刘扬 北京急救中心医疗培训中心
一、现场急救固定技术的目的
通过最简便的办法，使伤者的生命尽量维持，保证伤者的生命安全，使骨折的伤者在现场得到及时的救治。
对于前臂骨折，首先是抬高患者的伤肢，操作的动作一定要轻柔。首先要用毛巾或衣服缠绕以保护伤肢。由于是前臂的骨折，属于前臂的外伤，所以现场使用三角巾进行悬吊，悬吊的方式属于大手挂，可以在打结处用毛巾衬垫。如果现场没有夹板，可以通过另一个三角巾将肢体和身体绑在一起，打结处位于腋前线处。打结时，需要让患者深吸一口气，屏住呼吸然后打结，整理之后检查末梢循环。
三、手和肩部骨折的固定方法
先用毛巾将手部保护起来，然后将手的位置拘束在对侧的肩部，用三角巾做小手挂，悬吊伤肢，在锁骨上方打结，并用毛巾衬垫在结下。同样用另一个三角巾将肢体和身体绑在一起，打结处位于腋前线处，方法与前臂固定相同。如果手部已被包裹无法检查末梢循环，可以触摸桡动脉来判断循环是否正常。
注意首先一定要保护好骨折的部分，其次要在平结的下面放两个棉垫或毛巾，同时这个宽带一定要将肢体与身体绑紧。
四、左侧前臂骨折伴有肘关节脱位的固定方法
（一）第一步
用毛巾将受伤的部位进行保护，准备三条三角巾打成宽带从伤者的腰下穿过，受伤一侧要稍长一些。根据伤者的受伤部位将三角巾分成上中下三条，一条位于受伤部位上方，一条位于患处，另一条位于患者手腕部。然后用将毛巾填充与伤者的身体空隙处后通过牵拉手臂的办法，将伤肢与身体相贴。其中一人负责肩部的固定，对侧人向远端将肢体牵拉。伴有相对的复位，贴到伤者的身体上。首先将伤侧腕部的带子展开，拉到对侧伤者的身旁，在伤者的腋前线的位置打结，用毛巾垫放在结下。 （二）第二步
将骨折上端的宽带展开，拉到对侧的位置，同样在患者的腋前线打结，打结的要领也是尽量让患者深吸一口气，将胸廓隆起。 （三）第三步
将骨折下端的宽带展开。拉到对侧患者的身边腋前线的位置，打结用毛巾或者棉垫进行填充。这种操作方法是通过三条宽带将上臂骨折伴有肘关节脱位的伤者固定在躯体上。
机械性眼外伤在基层医院的急诊处理及规范化治疗
毕宏生 山东中医药大学附属眼科医院
一、眼外伤早期处理的重要意义
眼外伤发生率占全身外伤的15%，约占同期眼科收治总人数的15%～52%，是除白内障之外的第二大致盲原因。严重的眼外伤，如眼球破裂、穿孔伤等，可造成11.4%视力或眼球丧失。
二、眼外伤的概念
眼球或附属器官因受外来的机械性、物理性或化学性伤害，发生各种病理性改变而损害其正常功能者，称为眼外伤。
三、眼外伤的分类
（一）按致伤原因分类 1.机械性眼外伤
包括眼钝挫伤、穿通伤和异物伤等。
机械性眼外伤一期处理的基本原则包括：
（1）首先处理全身重要脏器的合并损伤，然后处理眼球伤，再处理眼附属器伤。 （2）最大限度挽救伤眼，尽量不一期眼球摘除。
（3）减少因一期手术造成的继发损伤，如眼内容脱出、晶状体损伤、增殖性玻璃体视网膜病变等。
（4）积极为二期手术创造条件：预防眼内感染、防止角膜血染等。 2.非机械性眼外伤
包括眼化学伤、热烧伤、辐射伤和毒气伤等。 （二）按致伤轻重分类 1.轻伤
无需特殊处理能自行恢复的轻度外伤。 2.中度伤
需要手术或特殊处理但是对视功能影响较小。 3.重伤
需要一次或多次手术对视功能影响较大。
四、基层常见的眼外伤及其处理
（一）眼球钝挫伤 1.概念
由钝伤引起的闭合性眼球损伤，损伤可发生在受伤的局部，也可是因眼内压急剧升高引起的继发性损伤。 2.眼球钝挫伤的分类 （1）眼前段挫伤
包括角膜挫伤、虹膜挫伤、前房积血、房角后退、睫状体脱离、晶状体挫伤。 ①角膜挫伤：临床表现为角膜上皮擦伤：角膜刺激症及眼睑痉挛；角膜深层挫伤：角膜水肿增厚及后弹力层皱褶。
②虹膜挫伤：临床表现为虹膜裂伤及虹膜根部离断、外伤性瞳孔散大、“D”型瞳孔以及外伤性无虹膜。采用虹膜根部离断修复术治疗。对于外伤性瞳孔散大，进行瞳孔成型；对于外伤性无虹膜，可进行虹膜隔IOL植入。
③前房积血：临床表现为继发性出血（多在伤后24h）、继发性青光眼和角膜血染。
④房角后退：常伴有前房出血，房角镜检查示前房角加宽、变深，导致继发性青光眼（房角后退性青光眼）。
⑤睫状体脱离：睫状体分离，导致前房变浅、眼压明显降低、视盘水肿、黄斑水肿以及眼球变短。
⑥晶状体挫伤：晶状体呈脱位或半脱位。晶体半脱位手术指征：儿童弱视不能得到有效的治疗；矫正视力不佳；有可能从半脱位导致全脱位；有可能继发眼压升高。手术方式：晶状体半脱位，采用晶体超声乳化或晶体皮质吸出+囊袋张力环+人工晶体植入；晶状体全脱位，采用晶体切割或超声粉碎+玻璃体切割+悬吊人工晶体植入。
外伤性白内障形态多种，根据视力需要行手术治疗，但临床应注意多数合并晶状体半脱位和角膜内皮损伤。 （2）眼后段挫伤
包括玻璃体积血、脉络膜挫伤、视网膜裂孔和脱离。
①玻璃体积血：睫状体、视网膜或脉络膜血管损伤，导致出血。早期活血化瘀药物治疗，大量积血不能吸收或伴有视网膜脱离者须行玻璃体切割术。
②脉络膜破裂：多位于后极部，呈弧形，凹面对向视盘。应及早行玻璃体切割联合视网膜复位手术。
（二）穿通伤
多为锐器所致的眼球壁全层伤口，只有入口没有出口，可以由球内异物引起。 1.分类
（1）角膜穿通伤
①单纯性：伤口小且规则，无眼内容脱出。
②复杂性：伤口大且不规则，常伴有眼内容嵌顿，前房浅，伴有眼内其它组织损伤，视力下降等。 （2）角巩膜穿通伤
伤口累及角膜和巩膜眼内组织脱出、眼内出血和视力明显下降等。较小的巩膜伤口容易忽略，大的伤口预后差。 2.分区
（1）Ⅰ区：伤口位于角膜，可能合并眼前后段损伤.
（2）Ⅱ区：伤口位于角膜缘后5mm以内的巩膜，多合并眼前段或（和）眼后段损伤，是开放性眼外伤发生后续并发症的危险地带。
（3）Ⅲ区：伤口位于角膜缘后5mm以后的巩膜，多合并后段结构破坏。 3.修复手术的一期处理
包括：缝合角膜和巩膜伤口，除去前房出血、白内障。 4.眼球穿通伤修复手术的一般程序 （1）去除玻璃体积血
（2）切除移位或嵌顿的组织，如脱位的晶状体和角膜伤口内的玻璃体或无活力的虹膜。
（3）玻切去除被穿通伤损害的玻璃体来防止增殖、机化、牵引。 （4）取出眼内异物。
（5）封闭裂孔、网膜复位。 （6）预防或治疗眼内感染。
5.眼球穿通伤一期处理不当遗留问题 （1）低眼压
（1）虹膜前黏连导致角膜白斑。
（1）角膜裂伤口对合不良以及线结外露刺激血管新生角膜浑浊。 （1）玻璃体视网膜嵌顿。 （1）晶状体皮质残留机化。 （1）严重前房积血、角膜血染。
可直接影响到二期手术，以及最终的治疗效果。
中等大小的角膜裂伤口，尤其是伴有前房变浅或消失时需要缝合。
6.眼球穿通伤所致白内障 （1）常见表现形式
①晶状体囊膜破孔较小，自行闭合形成局限性浑浊。
②皮质迅速浑浊形成全白内障。 ③晶状体皮质膨胀，进入前房。 （2）手术处理的时机
①晶体皮质完全浑浊或低龄外伤障：可在缝合时同时进行或伤后1～2周内进行。 ②局限性浑浊或晶状体内非金属异物不影响视力可长期观察。 ③晶状体内金属异物择期尽早手术。
④晶状体内、玻璃体内球内异物发生感染性眼内炎，应在Ⅰ期行白内障摘除+玻璃体切割+异物取出术。 （3）人工晶体的植入
①后节损伤轻、无明显视网膜损伤脱离、估计视功能预后好的伤眼。如果无晶体明显脱位无后囊膜严重破裂首选phaco+IOL植入。
②晶体脱位或后囊破裂较大，选择闭合式玻璃体切割（PPV）+Ⅱ期IOL植入。 ③后节损伤严重，伴视网膜脱离的患眼选择经平坦部晶体切割联合PPV+ Ⅱ期植入IOL。 （4）并发症
外伤性白内障术后IOL移位、外伤障术后IOL夹持。 7.前部巩膜裂伤
锯齿缘之前的巩膜裂伤。可能会伴随虹膜睫状体脱出和玻璃体嵌顿。后期有可能会导致玻璃体视网膜牵引和视网膜脱离。 8.后巩膜裂伤
充分暴露巩膜。找到并缝合巩膜裂伤口的止端。注意：切忌挤压眼球造成眼内容脱出。
9.二期修复的时机和目的 （1）时机
二期修复一般在一期修复后的10～14天。 （2）目的
目的是去除混浊的屈光间质，如白内障和玻璃体积血。解除异常的玻璃体视网膜牵引，预防、治疗牵引性视网膜脱离。
（三）球内异物伤 1.概念
眼球穿通伤使异物留在眼内。 2.损伤因素
（1）机械破坏：外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜出血和裂孔。 （2）化学及毒性反应：铜质沉着症、铁质沉着症。 （3）继发感染：感染性眼内炎。 （四）眼球破裂伤
眼球突然遭到钝性打击力量经玻璃体向眼球壁释放，造成眼球壁由内向外全层破裂。
1.临床表现
破裂口常发生在眼球前部的Schlemm氏管周围，以及眼外肌附着部较为薄弱的地方。可有虹膜、睫状体、晶状体、玻璃体、视网膜等组织脱出。 2.一期处理注意要点
（1）避免挤压以免更多眼内容脱出。
（2）除晶状体和玻璃体外尽量还纳脱出的眼内组织，尽量冲洗清洁。 （3）尽量找到破裂口的止端缝合，必要时剪断眼外肌。
（4）不能吸收的玻璃体积血和视网膜脱离行玻璃体切割术。
急诊常用药物（一）
李大平 首都医科大学
一、呼吸兴奋剂
呼吸兴奋剂是直接或间接兴奋延髓呼吸中枢，导致动脉血的氧分压升高、二氧化碳分压降低的一类药物。 （一）可拉明（尼可刹米） 1.适应证
（1）各种原因所致呼吸衰竭。
（2）对肺心病及吗啡中毒引起的呼吸抑制效果较好。 2.用法用量
（1）多用静注：每次0.25～0.5g，必要时1～2小时内可多次给药。 （2）肌肉注射或皮下注射。 3.注意事项
剂量过大可引起血压上升、心悸、肌僵直及震颤、咳嗽、呕吐、出汗等，甚至惊厥。
4.常用制剂
注射剂：0.375g/1.5ml。
（二）洛贝林（山梗菜碱） 1.适应证
可用于各种原因所致呼吸衰竭、新生儿窒息、小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭以及一氧化碳中毒等。 2.用法用量
每次3～9mg，必要时30分钟后可重复给药，肌内注射或皮下注射。 3.注意事项
（1）静脉注射宜缓慢。
（2）大剂量可致心动过缓、传导阻滞。 4.常用制剂
注射剂：3mg/1ml或10mg/1ml。皮下或肌内注射，每次3～10mg。极量为20mg/次。
二、升压药
升压药是一类化学结构和药理作用与肾上腺素相似的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相似。它们通过与肾上腺素受体结合而产生作用。
高血压、动脉硬化、器质性心脏病、甲状腺功能亢进等患者禁用升压药。 （一）肾上腺素
1.适应证
（1）治疗心脏骤停的首选治疗药物。 （2）治疗过敏性休克的首选治疗药物。 （3）心血管意外伴休克紧急处理。 （4）各种休克类型 2.用法用量
（1）心脏骤停：1mg静注，每3～5分钟重复一次。
（2）过敏性休克：0.3mg～0.5mg/次，肌肉或皮下注射或4～8mg加入5%的葡萄糖500～1000ml中静脉滴注。
（3）支气管哮喘：0.25～0.5mg/次肌注或皮下注射，必要时4小时重复。 3.注意事项
（1）若剂量过大可导致血压突然升高，有致脑溢血的危险，也能引起心律失常，所以应严格控制剂量。
（2）处于低血容量性休克时，应在恢复血容量的情况下给予。 （3）高血压、器质性心脏病 糖尿病、甲亢禁用。 4.常用制剂
注射剂：1mg/1ml。
（二）去甲肾上腺素 1.适应证
本品为急性低血压状态（在等待特异性治疗时）的紧急治疗用药。 2用法用量
将2mg加入5%葡萄糖液500ml内，静脉滴注1～2 mg，需监测心率、血压。 3.不良反应及防治
可引起局部组织缺血坏死，多发生于静滴时间过长、浓度过高或药液漏出血管外。故应注意更换注射部位局部热敷作浸润注射。
（1）若出现局部组织缺血坏死，必要时用0.25%～1%的普鲁卡因溶液10～15ml局部封闭，或用酚妥拉明5mg溶于20ml生理盐水作浸润注射。
（2）急性肾功能衰竭患者，用药时间过长或剂量过大，可导致少尿、无尿甚至肾实质损伤，应注意尿量变化低于25ml应减量或停药。 （3）较长时间静脉滴注若突然停药，可引起血压剧降。 4.注意事项 高血压，动脉硬化、器质性心脏病、急性冠状动脉供血不足，近期有心肌梗死者、无尿者禁用。 5.常用制剂
注射剂：1mg/1ml；10mg/2ml。
（三）间羟胺（阿拉明） 1.适应证
可替代去甲肾上腺素，用于过敏性、心源性、感染性及神经性休克。 2.用法用量
（1）肌注：每次10～20mg。
（2）静脉滴注：10～100mg加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，据血压调整滴速。
3.注意事项
大剂量使用时可出现头痛头晕、神经过敏、血压激增及反射性心动过缓，高血压、糖尿病甲亢患者慎用。 4.常用制剂
注射剂：10mg/1ml；50mg/5ml。
（四）多巴胺 1.适应证
可用于各种低血压及休克、急性肾衰、充血性心力衰竭。 2.用法用量
小剂量可扩张肾血管，增加肾血流量。大剂量可收缩血管，升高血压。开始用剂量为2～5μg/（kg·min）。将20mg加入5%葡萄糖250～500ml内静脉滴注。 3.注意事项
不良反应一般较轻，偶见恶心、呕吐、头痛。剂量过大或滴注过快，易出现心动过速心律失常，一旦发生应减慢滴速或停药。 4.常用制剂
注射剂：20mg/2ml。
（五）多巴酚丁胺 1.适应证
可用于心梗后心衰或心脏手术后休克。 2.用法用量
250mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，以2.5～10 μg/（kg·min）静脉滴注。 3.注意事项
连续应用可产生快速耐受性偶致恶心、呕吐、头痛心悸等；大剂量致心动过速和室性早搏，禁用于肥厚性梗死型心肌病，心房颤动等患者。 4.常用制剂
注射剂：250mg/5ml。
三、抗心力衰竭药
抗心力衰竭药可以加强心肌收缩力，使收缩更加敏捷，舒张期相对延长，增加衰竭心脏的心输出量，从而降低衰竭心脏的心肌耗氧量。此外，本类药物还可以减慢心率，减慢传导。
（一）西地兰（去乙酰毛花苷） 1.适应证
（1）急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重
对心瓣膜病、高血压、先心病等所致CHF疗效良好。但对继发于严重贫血、甲亢及维生素 B1缺乏症，由于能量产生障碍的CHF 较差。对肺心病、活动性心肌炎，疗效差。对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎，更差甚至无效。 （2）阵发性室上性心动过速 （3）心房颤动与心房扑动 2.用法用量
每次0.2～0.4mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢静注，24小时总量不超过1.0～1.6mg。 3.不良反应
安全范围小，治疗量接近60%中毒量。主要存在胃肠道反应、神经系统反应和心脏反应。
（1）胃肠道不良反应：最常见早期中毒症状：厌 食、恶心、呕吐、腹泻等，应与强心苷用量不足心衰未控制的胃肠道症状相鉴别。
（2）神经系统反应：①眩晕、头痛、失眠、疲倦、谵妄等，还有黄视、绿视、中心暗点等。
②视（色）觉障碍是中毒先兆、停药指征之一，源于强心苷分布视网膜所致。 （3）心脏反应：①快速型心律失常，其中室性早搏是最常见的早期表现，为停药指征； 室性心动过速最为严重，一旦出现应立即停药，采取措施，以免发展成室颤； 此外，还可以出现二联律（停药指征）、三联律、房室结性、房性心动过速。②各种类型的房室传导阻滞。③窦性心动过缓：也是停药指征之一，源于抑制窦房结自律性下降。 4.注意事项
洋地黄中毒或过敏，房颤及房扑伴显性预激综合征，高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，心肌梗死后最初6小时禁用。 5.常用制剂
注射剂：0.2mg/ml；0.4mg/2ml。
（二）毒毛花苷K7 1.常用剂型
注射剂：0.25 mg/1ml。 2.用法用量
静脉注射首剂0.125～0.25mg加入葡萄糖液20～40ml中，缓慢注入不少于5分钟，必要时重复一次，总量每日0.25～0.5mg。 （三）地高辛 1.常用制剂
片剂：0.25mg。 2.用法用量
首剂0.25～0.75mg，以后每隔6小时服用0.25～0.5mg，直至全效量，再改为维持量（每天0.25mg）。轻型慢性病例，每天0.25mg。
四、抗心绞痛药
（一）作用机制
1.舒张小静脉和小动脉
减轻心脏前、后负荷使左室舒张末压力和室壁张力下降，而减低心肌的耗氧量。 2.舒张冠状动脉
解除冠状动脉痉挛或促进侧支循环形成，有利于血流向缺血区流动而增加心肌供氧量。
3.阻断心肌β1受体
减慢心率及减弱心肌收缩力而减低心肌的耗氧量。 （二）硝酸甘油 1.适应证
心绞痛、急性心肌梗死、重度慢性顽固性充血性心力衰竭适用。 2.用法用量
（1）注射剂：1mg/1ml；15mg/1ml；10mg/1ml。
（2）含服剂：0.3mg；0.6mg。一次0.3mg，舌下含服。 （3）缓释片：2.5mg。一日2次，一次1片。
（4）喷雾剂：发作时喷于口腔黏膜或舌面1～2次。 （5）贴片膜剂：贴在心前或腕部。 3.不良反应
（1）血管舒张反应：①颜面潮红搏动性头痛；②升高颅内压，可引起直立性低血压和晕厥；③加快心率，与β-R-I合用可预防心率加快；④当降压超过10%时，可扩大梗塞范围。
（2）高铁血红蛋白血症：常发生于用量过大或频繁用药时。
（3）快速耐受性：连续应用2～3周可产生，但停药1～2周后耐受可消失。临床宜采用小剂量、间歇给药。 4.常用制剂
（1）注射剂：1mg/1ml；5mg/1ml；10mg/1ml。 （2）含服剂：0.3mg；0.6mg。 （3）缓释片：2.5mg。 （4）喷雾剂和贴片膜剂
（三）硝酸异山梨醇脂（消心痛） 1.适应证
心绞痛；慢性顽固性充血性心力衰竭。 2.用法用量
每次5mg，舌下含服，3～4次/日。 3.常用制剂
（1）片剂：20mg；40mg；60mg；每次20mg，Bid。 （2）缓释片：40mg，每次40mg，Bid。
五、降压药
降压药种类繁多，主要包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II 受体阻滞剂五大类。在急诊中最常用的是硝普钠（亚硝基铁氰化钠）。 1.适应证
用于大多数高血压急症（如高血压危象、高血压脑病及恶性高血压）紧急救治；适用于高血压合并急性心梗、心功能不全患者以及某些需要降低血压的外科手术过程中。 2.用法用量
本药起效迅速，停药后几分钟作用即消失。用时将50mg溶于5%～10%葡萄糖溶液500ml中（每1ml内含100μg），0.25～0.8μg/（kg·min）。
3.注意事项
避光使用，注意硫氰酸盐中毒，一般使用不超过72小时。 4.常用制剂
粉针剂：50mg/支；置阴凉处，严格避光。
六、抗心律失常药
（一）硫酸阿托品 1.适应证
可用于治疗因迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房传导阻滞和房室传导阻滞、继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律。 2.用法用量
（1）片剂：一次0.3～0.6mg，Tid。
（2）注射液：一次0.5mg，皮下、肌肉或静脉注射。 3.不良反应
（1）治疗量常有口干、视物模糊等M样拮抗作用。
（2）用量过大可出现中枢神经系统不同程度的兴奋症状。
（3）心梗、心动过速及老人慎用；青光眼、幽门梗阻及前列腺增生者禁用。 4.常用制剂
（1）片剂：30mg。
（2）注射剂：0.5mg/1ml。
（二）异丙肾上腺素 1.适应证
（1）用于心室自身节律缓慢、高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭导致的心跳骤停。
（2）用于控制支气管哮喘急性发作。 （3）治疗Ⅱ度房室传导阻滞。 2.用法用量
（1）喷雾吸入：一次0.1～0.4mg。 （2）舌下含化：一次10mg。
（3）静脉滴注：0.1～0.2mg加入5%葡萄糖液100～200ml中静脉滴注。 3.不良反应
（1）一般反应：常见心悸、低血压及头晕等。
（2）当支气管哮喘患者已明显缺氧时，剂量过大可致心肌耗氧量增加，易引起心律失常。
（3）长期应用可产生耐受性，使疗效下降。 4.禁忌证
冠心病心肌炎和甲亢症患者禁用。 5.常用制剂
（1）气雾剂：0.25%。 （2）片剂：10mg。
（3）注射剂：1mg/2ml。
（三）利多卡因 1.适应证
（1）急性心梗诱发的室性心律失常。 （2）胸外手术诱发的室性心律失常。
（3）吩噻嗪类等药物中毒致的室性心律失常。 2.用量用法
1～2 mg/kg，静脉注射，有效后改为100mg加入5%葡萄糖液100～200ml中静脉滴注，1～2ml/min。 3.不良反应
不良反应多在静脉注射时发生，常见的有：
（1）中枢神经症状：如嗜睡、头痛等，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制。
（2）传导障碍：偶见窦缓房室传导阻滞等。 4.常用制剂
注射剂：0.1g/5ml；0.2g/10ml；0.4g/20ml。
（四）胺碘酮 1.适应证
（1）各种室上性和室性心律失常。 （2）难治性心衰。
（3）静注可控制室性心动过速和室颤。 2.用法用量
负荷量每天0.8～1.6g，分4次餐后服用。3天后改为维持量一天1～2次，每次0.2g；静脉注射100～450mg/d；300mg加入5%葡萄糖液中缓慢静脉滴注。 3.不良反应
（1）甲状腺功能紊乱。
（2）肺纤维化，是为最严重的不良反应。 （3）静注时可加重心功能不全。
（4）长期用药在角膜可见黄色微粒沉着。
（5）心血管反应：窦缓、房室传导阻滞等，极为常见。 （6）胃肠道反应：常见食欲减退、恶心、呕吐和便秘。 4.常用制剂
（1）片剂：100mg；200mg。 （2）注射剂：150mg/3ml。
（五）普罗帕酮 1.适应证
可用于治疗快速性室性或房性心律失常，预激综合征并房颤、室上速。 2.用法用量
1mg/kg（成人用 70mg）稀释后静推，每隔10～15分钟可重复一次，直至心律失常终止或总剂量达到280～350mg。 3.不良反应
个别病人可出现AVB、QT间期延长等。 4.常用制剂
（1）片剂：50mg；100mg。
（2）注射剂：17.5mg/5ml；35mg/10ml；70mg/20ml。 （六）苯妥英钠 1.适应证
（1）本药为治疗强心苷中毒所致室性心律失常 首选药物。
（2）用于心梗、心脏手术、麻醉、心导管手术等所引发的室性心律失常。 2.用法用量
100～200mg/次，一天2～3次，或125～250mg缓慢静脉注入，一天总量不超过500mg。 3.不良反应
（1）快速静注可致低血压。 （2）高浓度可引起心动过缓。
（3）可出现神经系统症状，如头昏、眩晕、震颤、共济失调等。 4.禁忌证
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、窦缓及孕妇禁用。 5.常用制剂
（1）片剂：50mg；100mg。 （2）注射液：0.25g/5ml。
（七）维拉帕米 1.适应证
（1）为治疗阵发性室上性心动过的首选药物。 （2）治疗房颤或房扑，减少心室率。
（3）对血管、心肌缺血及强心苷中毒所引发的室早有效 。 2.用法用量
40～80mg，Tid，p.o，维持量为40mg，Tid，5mg/次，静脉注射，隔15分钟可重复1～2次，如无效即停药。 3.不良反应
（1）可有便秘、腹胀、腹泻、头痛等。 （2）静脉给药，可引起血压降低。 4.禁忌证
窦缓、房室传导阻滞及严重心功能不全患者禁用。不宜与β受体阻断药合用。 5.常用制剂
（1）片剂：40mg。
（2）注射液：5mg/2ml。
急诊常用药物（二）
李大平 首都医科大学
一、急诊常用药物
（一）平喘药
平喘药可以缓解哮喘发作和控制哮喘发作。 1.氨茶碱
（1）适应证：心源性哮喘、支气管哮喘、哮喘持续状态。
（2）用法用量：①方案一：100～200mg，Tid，po。②方案二：250～500mg，以25%～50%葡萄糖20～40ml稀释后缓慢静脉注射，不得小于5分钟。
（3）不良反应：①刺激性强，口服可致恶心、呕吐；②静注过快或浓度过高，可致心悸、心律失常惊厥及血压骤降。③儿童对氨茶碱的敏感性高，易惊厥。 （4）禁忌证：急性心梗、低血压、休克禁用。
（5）常用制剂：①片剂：50mg；100mg；200mg。②氨茶碱控释片：100mg。③注射剂：250mg/2ml；250mg/10ml。 2.二丙酸氯地米松
（1）适应证：二丙酸氯地米松是最有效的抗变态反应炎症药物。支气管哮喘急性重症发作。
（2）用法用量：气雾剂吸入，100～200mg/次，2～3次/天。
（3）禁忌证：活动型肺结核、寄生虫感染、青光眼、糖尿病、严重抑郁、消化性溃疡及肠吻合术后禁用。
（4）常用制剂：气雾剂14mg/瓶。
（二）止血药
止血药主要是加速凝血或降低毛细血管通透性从而达到止血的目的。根据机制来分类，可以分为促凝血因子生成的止血药（维生素K、止血敏等）、抗纤溶蛋白溶解（氨甲苯酸等）的止血药、作用于血管的止血药（垂体后叶素、安络血等）及其他的止血药（立止血、凝血酶等） 1.维生素K1
（1）适应证：①维生素K缺乏；②低凝血酶原导致出血；③抗凝血灭鼠药中毒的解救。
（2）用法用量：肌注或静注，4～8mg/次，2～3次/日。
（3）不良反应：①静注过快时，可出现面部潮红、呼吸困难、血压下降，甚至虚脱，推荐肌注；②胃肠道反应，如恶心、呕吐；③较大剂量可导致早产儿的溶血性贫血、高胆红素血症、黄疸；④对红细胞缺乏G6PD的患者可诱发急性溶血性贫血。
（4）常用制剂：注射剂，2mg/1ml，4mg/1ml。 2.氨甲苯酸（PAMBA）
（1）适应证：纤溶亢进导致的出血。如如肺、肝、胰、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术出血、产后出血、上消化道出血等。但对癌症、创伤及非纤维蛋白溶解的出血无效。
（2）用法用量：静注或静滴，0.1～0.6g/次。 （3）不良反应：过量导致血栓形成、诱发心梗。 （4）禁忌证：心脑供血不足者慎用。
（5）常用制剂：①片剂：0.25g；②针粉剂：0.1g/10ml。 3.垂体后叶素
（1）适应证：呕血、咯血、食管或胃底静脉曲张破裂出血，大剂量用于产后止血。
（2）用法用量：静注 10U/次，稀释后给药；静滴10 U/次；皮下或肌注5～10 U/次。
（3）不良反应：可出现面色苍白、心悸、胸闷、血压升高等。
（4）禁忌证：高血压、冠心病、心衰、肺心病禁用。 （5）常用制剂：注射液：5U；10U。
二、常见急症的药物治疗
（一）失血性休克 1.定义
较大血管破裂，大量失血，循环血量锐减所致的休克，称为失血性休克。 2.病因
严重创伤、骨折、内脏出血、消化道出血、术后、咯血、动脉瘤破裂等。 3.治疗原则
立即止血，并补血容量。补充血容量的原则包括以下几个：
（1）需要多少，补多少：血容量不单指回输失血或恢复正常血容量；应注意毛细血管扩张、液体积聚在组织间隙、内脏淤血等导致所需维持正常循环的血容量增加。
（2）先输含钠晶体液，再酌情输胶体液或全血：目的是改善微循环，改善高凝状态，稀释血液及增加重要脏器灌注。
（3）输液速度先快后慢：目的是使早期组织灌注得到恢复，尽快纠正低血容量休克。
（4）确保输液途径通畅：静脉切开和穿刺同时进行，必要时行深静脉置管。 4.常用输液种类
（1）晶体液：常哟年等渗盐水、林格氏液等。可以降低血液黏稠度，改善微循环；但应注意不可长时间停留在血管内，若输入过多则可导致肺水肿。 （2）葡萄糖溶液：需要输入液体而限制盐入量时，给予5%葡萄糖溶液。
（3）右旋糖酐：①低分子右旋糖酐：可增加血容量，改善微循环，降低血液黏稠度，但在血管内停留时间短，若24小时输入1000ml以上，可能发生出血倾向。②中分子右旋糖酐：在体内不易分解，尿中排出慢，可提高胶体渗透压，维持时间长，可达24小时。
（4）血浆或血浆代用品：可提高胶体渗透压，使组织间液回收血管，增加血容量。
（5）全血：有携氧能力，可改善贫血及组织供氧。
（6）晶体液与胶体液之比 3:1：可选的晶体液包括林格液、生理盐水、葡萄糖液；另外可配合右旋糖酐、血浆及代用品、白蛋白等胶体液。
（二）心肺脑复苏
1.2005年心肺复苏指南用药改进
（1）废用心内注射：必须停止心外按压，且注射成功率30%～40%；容易出现气胸、心包积血、冠脉损伤等并发症。
（2）废用“三联针”，改用“新三联针”，应按需给药：老三联针是指肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。新三联针指肾上腺素、利多卡因、阿托品。 2.肾上腺素
可加快心率，增强心肌收缩力，增强周围血管阻力。心跳骤停后，第一个静注，有助于增加心肌和脑血流。
（1）适应证：室颤、室性停搏、心电机械分离。
（2）剂量用法：0.1%肾上腺素0.5～1.0mg，静注。如已做气管切开，可用10ml等渗盐水稀释后，经气管滴入。一次给药，5分钟后可重复。 3.阿托品
（1）作用：阿托品属于M受体阻断剂，用于室性停搏。可解除迷走神经对心脏的抑制；加速窦房结放电；改善房室传导。
（2）用法：静注1.0mg，5分钟后可重复给药，亦可经气管注入。 （3）禁忌证：心搏恢复且快心率、心肌梗死者慎用。 4.利多卡因
（1）适应证：治疗心梗并发室性早搏的首选药物，且为治疗室颤的一线药物。 （2）剂量：1～2mg/kg，静注，速度<50mg/min；然后改为静滴，2～4mg/min，防止室颤复发。若室早持续，每10分钟加注0.5mg/kg。 5.碳酸氢钠
不作为一线用药。当CPR、电除颤后出现代谢性酸中毒时可适量使用NaHCO3 。 （1）注意事项：复苏最初 10分钟内不宜使用。 （2）用法：1.0mmol/kg，以静滴为宜。常用浓度有两种：①8.4%NaHCO3，1ml=1mmol；②5%NaHCO3，1ml=0.6mmol。 6.多巴胺
（1）作用：①收缩外周血管作用弱，给予1～2μg/(kg·min)，可扩张肾动脉。②给予2～10μg/(kg·min)，作用于β受体增加心输出量，作用于多巴胺受体扩张肾和肠系膜血管；③20～30μg/(kg·min)，肾灌注受影响。
（2）注意事项：常与间羟胺联合用于CPR后血压维持(心搏已恢复)。 （3）剂量：2～20μg/(kg·min)，静滴，从小剂量开始。 7.间羟胺
（1）作用：为人工合成的肾上腺素受体激动剂；主要兴奋α受体，对肾血流影响不明显；可升高平均血压，有利于脑供血；临床可作为去甲肾上腺素替代品，常与多巴胺合用。
（2）用法：①2～5mg静注，10～15分钟可重复；②取20～100mg间羟胺加于5%葡萄糖 500ml中静滴。
（三）急性左心衰 1.抢救原则
（1）纠正缺氧
（2）降低肺毛细血管静水压 （3）增加心搏量 （4）消除患者焦虑 （5）纠正诱因或病因 2.吗啡
（1）作用：抑制中枢交感神经，减轻周围血管阻力，增加射血分数，扩张静脉减少回心血量。具有镇痛、镇静、镇咳、抑制呼吸及免疫的作用。
（2）用法：①缓慢静注，3～5mg/次，必要时15分钟可重复；②肌注或皮下注射也可以，但短期内不可静注。 3.呋塞米（速尿）
（1）作用：迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压。
（2）用法：①首剂量20～40mg静注；②正在使用速尿、水钠潴留、高血压或肾功能不全的病人，首剂量增加2～3倍。 4.氨茶碱
（1）作用：扩支气管，改善通气；扩张静脉，降前负荷；增强心肌收缩力，增加肾血流。
（2）用法：0.25g加入40ml 25%葡萄糖液10～20分钟缓慢静滴，必要时4～6小时重复，但日总量应小于1～1.5g。 5.硝酸甘油
（1）作用：扩张静脉，降前负荷；大剂量扩小动脉，降后负荷；可增加肾对利尿剂的反应。
（2）用法：①舌下含服：首次0.3mg，5分钟后测血压，再给0.6mg，5分钟后测血压，以后每10分钟给0.6mg。②静滴：一般5～10mg加入250ml5%～10%葡萄糖，从10μg/min开始，每隔 5min增加10μg/min。最大剂量为100μg/min，病情稳定后逐渐减量。 6.硝普钠
（1）用法：先静滴5%～10%葡萄糖液，再加入硝普钠，从10μg/min开始，每隔5min加10μg/min。
（2）目标：使症状改善，血压下降30mmHg，收缩压达90～100mmHg。
（3）注意事项：若病情稳定，应缓慢减药；长期使用导致氰化物、硫氰酸盐中毒。
7.西地兰
（1）适应证：①快速室上性心律失常所致心衰；②急、慢性心功能不全的加重；③室上速；④房颤与房扑。
（2）用法：0.2～0.4mg/次，稀释后缓慢静注，每日总量不超过1.0～1.6mg。
（四）急性重症哮喘 1.定义
支气管哮喘急性发作，一般治疗无效，支气管极度痉挛导致严重呼吸困难、呼衰等。
2.紧急处理原则 （1）高浓度给氧
（2）大剂量糖皮质激素 （3）支气管扩张剂 （4）机械通气 3.糖皮质激素
（1）作用：抑制气道炎症，降低气道高反应性，恢复β受体功能。
（2）用法：①氢化可的松 200mg，静注，4～6h重复，每日总量<1200mg；②地塞米松10mg，2～3次/日，日总量<30mg。 4.β2受体激动剂
（1）作用：解除早期支气管平滑肌痉挛。
（2）用法：①雾化：推荐剂量沙丁胺醇或特布他林加4ml生理盐水雾化吸入，氧流量8～10L/min，每4～6 小时重复一次；②静滴：1mg沙丁胺醇加入100ml液体在30～60分钟内滴完，6～8小时重复一次。 5. 氨茶碱
（1）作用：解除支气管痉挛，强心、利尿、兴奋呼吸中枢。 （2）用法：0.25g加入40ml 25%葡萄糖，10～20分钟内静脉推注，4～6小时重复一次，每日总量不应大于1～1.5g。
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