编号：[20XX]XX号
姓名 现任职务（职级） 单位 XX同志近年来，积极参加政治理论学习和党风党纪教育，深刻领廉 政 秉公办事，遵纪守法，自觉接受组织和群众的监督。至目前为止，尚未发表 现 鉴 定 纪委负责人签名（加盖公章）： 意 现该同志在履行职责和廉洁自律方面的问题，也未发现有利用工作上的影响谋取不正当利益和违反国家法律法规、政纪政规的行为。 会落实党风廉政建设责任制的精神，严格按照上级要求，履行自己的岗位职责，落实廉洁自律各项规定，遵守《廉洁从政若干准则》，依法行政， 见 年 月 日
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