农村留守儿童信息汇总表
市 县（市、区） 乡镇 村
填表员（联系电话）：
监护人情况序号姓名性别出生年月乡镇村别住址健康状况学校及班级生活现状姓名双方关系有无劳动能力贫困救助医疗救助帮扶需求法律援助心理辅导课后辅导假期照料创业帮扶联系电话123456789101112131415161718农村留守儿童信息汇总表
市 县（市、区） 乡镇 村
填表员（联系电话）：
1920212223242526272829303132333435注：
36根据留守儿童个人及家庭情况，请在七项帮扶需求中选定一项或几项划“√”。
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