急性冠脉综合征诊治的研究进展

・　２０４　・　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＯＮ　ＣＡＲＤＩＯ一／／ｃＥＲＥＢＲｏＶＡｓＣＵＬＡＲ　ＤＩＳＥＡＳＥ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１３　Ｖｏ１．１　１　Ｎｏ．２　急性冠脉综合征诊治的研究进展　苏位贤。尹咏梅，于安寿　中图分类号：Ｒ５４１．４　Ｒ２５６．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２—１３４９（２０１３）０２—０２０４—０３　急性冠脉综合征（ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）是冠状　动脉内不稳定性斑块破裂引起血栓形成而导致的心脏急性严重　缺血综合征。按２００２年美国ＡＣＣ／ＡＨＡ有关ＡＣＳ的治疗指　南　。根据心电图有无ＳＴ段持续抬高，可将ＡＣＳ分为ＳＴ段　抬高和非ＳＴ段抬高两大类，前者主要为ＳＴ段抬高心肌梗死　（ＳＴＥＭＩ：大多为Ｑ—ＭＩ，少数为Ｎ—ＱＭＩ）；后者包括不稳定型　心绞痛（ＵＡＰ）和非ＳＴ段抬高心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ，大多为　Ｎ—ＱＭＩ，少数为Ｑ—ＭＩ）及猝死型冠心病。　１　ＡＣＳ病理基础　ＡＣＳ主要由于斑块破裂加血小板黏附聚集血栓形成　］。　内皮细胞受损及内皮下黏附因子和血小板黏附激活，以血小板　为主的附壁性白色血栓形成，出现ＮＳＴＥＭＩ和ＵＡＰ；血栓在短　期内有红细胞及纤维蛋白参与形成腔内完全闭塞性红色血栓如　ＳＴＥＭＩ。不管是完全闭塞性血栓还是非完全闭塞性血栓，ＡＣｓ　的共同病理机制即冠状动脉硬化斑块破裂，血小板黏附聚集血　栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞［３］。造成冠脉完全性　闭塞和不完全性闭塞均可出现致命性心律失常和猝死。　１．１斑块破裂内因　①斑块内脂质核小，平滑肌细胞多，炎症　细胞少，斑块纤维帽厚，则斑块不易破裂（稳定性斑块）。反之，　斑块易破裂（不稳定性斑块、易损斑块）。②斑块内炎症活化程　度，表现为巨噬细胞、Ｔ细胞、单核细胞等浸润程度，浸润程度越　明显，炎症活化程度越高，斑块越易破裂。　１．２斑块破裂的外因　①斑块破裂后血栓形成的类型与ＡＣＳ　的类型密切相关　②斑块损伤程度，斑块破裂大小，累及血管内　皮下基质中胶原组织诱导血小板聚集，产生非常强的促凝因素，　迅速形成闭塞性血栓。③斑块破裂后，大量胆固醇溢出进入外　周循环，胆田醇是强血管收缩剂和强血小板聚集诱导剂。④斑　块表面粗糙程度，表面越粗糙越易吸引血小板黏附聚集。⑤血　栓形成和血栓溶解之间的平衡。即凝血系统和纤溶系统两者的　平衡。　１．３造成体内高凝状态　先天性：纤维蛋白原基因异常；Ⅶ因　子（稳定因子）基因异常；纤溶酶原激活物抑制剂一１（ＰＡＩ一１）基　因异常。后天性：大量吸烟易致高凝状态；高三酰甘油血症　（ＨＴＧ）破坏纤溶系统形成高凝状态。在造成体内高凝状态时，　斑块破裂，极易形成闭塞性血栓。　２　ＡＣＳ的实验室表达　２．１　ＡＣＳ心肌坏死标志物　肌酸激酶（ｃｒｅａｔｉｎｅ　ｋｉｎａｓｅ，ＣＫ）及　其同Ｔ酶（ＣＫ—ＭＢ）；肌红蛋白（ｍｙｏｇｌｏｂｉｎ，ＭＧ）、心肌肌钙蛋　白（ｃａｒｄｉａｃ　ｔｒｏｐｏｎｉｎ，ｃＴｎ）和单核细胞血小板凝聚物（ｍｏｎｏｃｙｔｅ—　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ａｇｇｒｅｇａｔｅｓ，ＭＰＡ）。心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）是心肌细胞特　异性蛋白，一般在血液中含量极低，几乎测不到。心肌损伤ｃＴｎ　释放入血液。在心肌损伤时敏感性和特异性很高，是心肌损伤　的特异性标志物，尤其是对微小心肌损伤（ＭＭＤ）的检查有特殊　的临床价值。在ＵＡＰ和急性心肌梗死（ＡＭＩ）的应用意义有所　不同。对ＵＡＰ而言，ｃＴｎ并不是诊断指标，只是应用于危险分　层。ｃＴｎ阴性并不能否定ＵＡＰ，只是高危的可能性较小。ＵＡＰ　的诊断主要靠临床表现及发作时心电图ＳＴ—Ｔ的动态改变，即　发作时ＳＴ段明显降低或抬高，此时ｃＴｎ阳性意味着该患者已　发生心肌损伤（ＭＭＤ），有发生ＡＭＩ、猝死的可能。因此，ｃＴｎ　对ＵＡＰ和ＮＳＴＥＭＩ、微小局灶型ＡＭＩ、再发性ＡＭＩ的鉴别诊　断有极大的帮助。ＭＧ，此标志物来自骨骼肌及心肌，并非心肌　的特异标志物，故特异性差，但阳性出现早。ＭＧ阴性除外　ＡＭＩ的价值大，若在２　ｈ内不成倍增高，或３　ｈ内还阴性，就可　除外ＡＭＩ。ｃＴｎ包括ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ，特异性高，但出现阳性稍　晚，４　ｈ～１　２　ｈ开始升高，但持续时间长，可达２周左右，所以８　ｈ～１２　ｈ内需再复查。临床上常将ＭＧ和ｃＴｎ两者结合作出早　期诊断　］。但ＣＫ—ＭＢ和ｃＴｎ标志物至少在心肌损伤４　ｈ后　才在外周血流中出现，而且这些标志物不能反映导致心肌坏死　的病理生理过程，如冠状动脉斑块的侵蚀和破裂，白细胞和血小　板的激活及冠状动脉内血栓形成。ＭＰＡ的测量可以反映冠脉　内斑块破裂引起的血小板激活，所以可以作为斑块不稳定性标　志物，而且ＭＰＡ出现阳性早于心肌坏死的常规标志物（ＣＫ—ＭＢ、　ｃＴｎ），提示ＭＰＡ可作为ＡＭＩ的早期标志物＿６］。　２．２　心肌缺血性指标　缺血修饰白蛋白（ｉｓｃｈｅｍｉａ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ａｌ—　ｂｕｍｉｎ，ＩＭＡ），斑块破裂开始心肌缺血出现最早，敏感性高，用　于ｃＴｎ阴性，心电图正常者，ＩＭＡ作为监测ＡＣＳ有无早期心肌　缺血¨７’　。然后再进一步做有关检查。　２．３　心功能监测指标　Ｂ型脑钠肽（ＢＮＰ）由２３个氨基酸分子　组成的多肽，存在于心肌细胞内，反映心功能、血液动力学障碍　和心脏负荷增加时，则ＢＮＰ分泌增高。　２．４　监测ＡＣＳ预后风险　白细胞过氧化物酶又称髓过氧化物　酶（ｍｙｅｌｏｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ，ＭＰＯ），由白细胞分泌的过氧化物酶参与　多种血栓形成和氧化过程。尤其对于ｃＴｎＩ＜０．０１“ｇ／Ｌ而　ＭＰ０增高者是ＡＣＳ独立危险因素的预测。ＭＰ０不但参与炎　症反应，激活ＭＭＰ释放，还在ＬＤＬ氧化过程中可能起主导作　用，通过ＭＰＯ途径使ＬＤＬ成为氧化型ＬＤＬ（ｏｘ—ＬＤＬ），ＯＸ—ＬＤＬ　在动脉粥样硬化（ＡＳ）的发生发展过程中起重要作用。所以　ＭＰＯ是反映冠状循环ＡＳ斑块局部炎症的较好指标。ＭＰ０促　使基质蛋白破坏，使斑块纤维帽变脆变薄，导致斑块破裂［９－ｎ］。　２．５　ＡＣｓ与炎症细胞因子　炎症细胞标志物，炎症细胞激活　巨噬细胞、Ｔ细胞、单核细胞等，这些细胞被激活后，分泌出以下　这些炎症细胞因子如白细胞介素一６（ＩＬ一６）、肿瘤坏死因子ａ　（ＴＮＦ一　）、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、超敏Ｃ反应蛋白（ｈｓ—ＣＲＰ）、基　质金属蛋白酶（ＭＭＰ）及ＣＤ４０配体＿１　。尤其是ｈｓ—ＣＲＰ作　为ＡＣＳ独立危险因素来监测。若是ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ和ｈｓ—ＣＲＰ均　增高，则风险更大ｌ　】。　２．６炎症细胞与ＡＳ血栓形成　炎症是诱发斑块破裂的主要　原因之一。在不稳定性斑块局部有大量中性粒细胞和巨噬细胞　的浸润以及炎症细胞的表达，巨噬细胞能诱导平滑肌细胞凋亡，　分泌各种基质金属蛋白酶（ＭＭＰ）；Ｔ淋巴细胞通过分泌ＴＮＦ—ａ　中西医结合心脑血管病杂志２Ｏｌ３年２月第１ｌ卷第２期　・　２Ｏ５　・　到抗血小板聚集和抗血栓形成。②二磷酸腺苷（ＡＤＰ）诱导的血　直接抑制平滑肌细胞合成胶原蛋白，并刺激巨噬细胞表达　ＭＭＰ，可见巨噬细胞在ＡＳ发病中起关键作用。降解和破坏基　质蛋白，破坏基质胶原纤维和胶原蛋白，使斑块纤维帽变脆变　薄，促使易损斑块破裂＿　。由此可见，炎症细胞是造成易损斑　］块破裂的病理基础。当血小板因斑块突然破裂而被激活时，　小板聚集。氯吡格雷（波立维）是第二代血小板抑制剂，该药经　肝脏代谢成为活性形式后，选择性抑制血小板表面ＡＤＰ受体，　从而干扰ＡＤＰ介导的血小板活性，阻断其聚集作用。③替罗非　班、阿昔单抗等是血小板糖蛋白（ＧＰ）１Ｉ　ｂ／ｌｌＩ　Ｑ受体拮抗剂。为　ＣＤ４０Ｉ　（血栓前体）从血小板内释放，ＣＤ４０Ｌ可通过ＣＤ４０受体　与循环中各种细胞，包括中性粒细胞、单核细胞以及可引起组织　因子释放的内皮细胞结合而启动凝血连锁反应。激活的血小板　第三代血小板抑制剂，其特异性是抑制血小板表面的纤维蛋白　原受体。其后者是血小板聚集的最终共同通道　。因为主　要阻断血小板终抑制环节，所以不管是通过ＴｘＡ　诱导的还是　可释放很多炎症介质，其中ＣＤ４０Ｉ　介于炎症反应和血栓形成之　间，可激活ＭＭＰ释放。并与ＡＳ斑块破裂有关。抗血小板药物　ＡＤＰ诱导的还是凝血酶诱导的血小板聚集都应该是有效的。　起到阻止血小板之间，血小板与纤维蛋白原的结合，是抗血小板　有可能通过抑制ＣＤ４０配体来影响ＡＳ的进程　。　２．７冠状动脉造影（ＣＡＧ）　早期ＣＡＧ临床可预测冠状动脉　狭窄部位、狭窄程度和范围，是单支血管病变还是多支血管病　变，对血运重建有直接关系。　３　ＡＣｓ的危险分层　低危：临床可见新发生心绞痛或两周内心绞痛加重，心电图　正常或无变化，ｃＴｎＴ正常，高度冠心病可能。中危：临床可见　休息时心绞痛持续超过２０　ｍｉｎ，可控制或服用硝酸酯类药可缓　解，心电图示ＳＴ段压低，Ｔ波倒置大于０．２　ｍＶ和／或病理性Ｑ　波，ｃＴｎＴ＞０．０１　ｕｇ／１　，但＜Ｏ．１　ｔ￣ｇ／Ｉ　，既往有心肌梗死、卒中，　年龄＞７０岁。高危：临床可见持续不缓解心绞痛大于２０　ｒａｉｎ，　进行性心绞痛达４８　ｈ不缓解。伴血流动力学异常，新发生心脏　杂音提示有室间隔穿孔或二尖瓣返流，室性奔马律，心功能不　全。肺水肿，肺部哕音，心电图ＳＴ段降低＞０．０５　ｍＶ或病理性　Ｑ波，或新出现完全性左束支传导阻滞（ＣＬＢＢＢ），严重心律失　常（多发及多源性室早、持续性室速等），ｃＴｎＴ＞０．１　ｕｇ／Ｌ，年　龄＞７５岁。由于ＵＡＰ斑块病变不稳定，因而临床征象也不稳　定，包括恶化劳累型心绞痛和较重的初发劳累型心绞痛，如果得　不到及时诊治，会加重病情发展，导致ＡＭＩ，甚至冠心病猝死。　４　ＡＣＳ的治疗　ＡＣＳ治疗包括药物治疗、血运重建术和冠脉搭桥术　（ＣＡＢＧ）。药物治疗指抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝血酶治　疗。　４．１　血运重建术　ＡＭＩ再灌注治疗的最佳时间是发病后１　ｈ～３　ｈ，为急性早期再灌注治疗，对心肌梗死相关血管（ＩＲＡ）再　通和挽救心肌细胞坏死有益。尤其是对ＳＴＥＭＩ的治疗关键是　早期完全和持续地开通梗死相关动脉。因此，目前具备条件的　医院开展急诊经皮冠脉介入（ＰＣＩ）治疗ＡＭＩ的效果和安全性　已获肯定。它可以迅速开通肇事血管，减少梗死面积，最大限度　地挽救濒危心肌，改善左室功能，有助顿抑心肌的恢复，防止左　室重构，改善患者预后及生存率，已成为目前治疗ＳＴＥＭＩ的首　选方法。对于ＳＴ段持续降低和新发生的ＣＬＢＢＢ，应及早行　ＰＣＩ治疗。对于高危ＵＡＰ、ＮＳＴＥＭＩ患者亦应早期进行介入治　疗ｌ＿２　。对于富含血栓的冠脉病变，包括斑块多处损伤、破烂、撕　裂、扭曲的冠脉，以及远端微小血管病变、微血栓形成、堵塞导致　微血管功能障碍和心肌灌注不足，应早期行ＣＡＢＧ，不宜进行　ＰＣＩ。　４．２　血小板聚集诱导剂与抗血小板药物作用机制　①血栓素　Ａｚ（ＴＸＡｚ）：血小板内花生四烯酸通过环氧化酶２（ＣＯＸ一２）转　化ＴＸＡｚ。阿司匹林是ＣＯＸ一２抑制剂，使其活性部分发生乙　酰化，从而阻断花生四烯酸通过ＣＯＸ一２途径转化为ＴＸＡ　，达　聚集作用较强的一类药物。④凝血酶，可激活血小板，诱发血小　板聚集。　４．３体内凝血反应过程与抗凝血酶制剂　传统的凝血途径分　内源性和外源性；①内源性凝血反应。首先启动Ⅻ因子（接触因　子），激活至Ｘ因子的激活过程。当血管壁发生损伤后，血管内　皮下组织细胞暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维激活Ⅻ因子，再　分别激活Ⅺ因子、Ⅸ因子，最后激活Ｘ因子。②外源性凝血反　应。是从Ⅲ因子（组织因子）激活至Ｘ因子的激活过程。内皮组　织损伤后，暴露的Ⅲ因子立即与Ⅶ因子（稳定因子）结合并激活，　再激活Ｘ因子。不管是内源性还是外源性最终均可激活Ｘ因　子。活化的Ｘ因子是一个非常重要的关键环节，可使凝血酶原　转化为凝血酶，凝血酶又是纤维蛋白原的催化剂，纤维蛋白原在　凝血酶作用下转化为纤维蛋白。在整个凝血瀑布反应中关键的　两个凝血因子是活化的Ｘ因子和凝血酶，如果把这两个关键的　凝血因子（Ｘ　ａ、１Ｉ　ａ）阻断，就达到抗栓治疗的目的。在抗活化的　Ｘ因子途径中血小板起到非常重要的作用，血小板被激活后，分　别参与Ⅺ、Ⅻ、　因子的激活，由于血小板活化后引起和加速内　源性凝血反应的诱发，所以临床上非常强调抗血小板治疗，而且　把抗血小板治疗作为抗栓治疗的第一防线，这就是抗血小板和　抗凝血酶治疗的原理所在。而且只要把活化的Ｘ因子阻断，外　源性凝血途径就不需要用药（如华法林）。抗凝血酶治疗：主要　包括普通肝素（ＵＦＨ）、低分子肝素（Ｉ　ＭｗＨ）和水蛭素等。ＬＭＷＨ　抗Ｘ　ａ因子比ＵＦＨ强２倍～４倍，但抗ＩＩⅡ因子则Ｉ　ＭｗＨ弱　于ＵＦＨ，然而抗Ｘ　ａ因子环节比抗１Ｉ　ａ因子环节更重要，所以目　前临床Ｉ　ＭｗＨ取代ＵＦＨ。　４．４新一代抗凝血酶制剂磺达肝葵钠（安卓）是人丁合成戊　多糖，抑制Ｘ因子活化为Ｘ　ａ因子，是全球第一个Ｘ　ｎ因子间接　抑制剂，半衰期比Ｉ　ＭｗＨ长，起效快，作用持久，对肝脏无毒　性，无血小板减少症（ＨＩＴ），对骨质代谢无影响，对老年患者无　需调整剂量。用法剂量：２．５　ｍｇ／ｄ，皮下注射。另外戊聚糖钠　（戊糖）是一种新的选择性Ｘ　ａ因子抑制剂。　４．５应用ＬＭＷＨ剂量问题　一定按公斤体重（ｋｇ）计算给予　足量，剂量不到位无效。统一按Ｘ　ａ因子活性国际单位给予　ＬＭｗＨ，建议按１００　Ｕ／ｋｇ，１２　ｈ１次静脉泵人。常用Ｉ　ＭｗＨ以　克赛、速避凝、法安明。Ｉ　ＭｗＨ在ＡＣＳ急性期治疗为３　ｄ～７　ｄ，至少４８　ｈ。超过７　ｄ为延长期治疗，疗效不增加，反而出血并　发症增加［２　。抗红、白血栓治疗就是抗血小板加抗凝血酶治疗　（阿司匹林＋波立维＋Ｉ　ＭＷＨ）。　４．６抗栓治疗抗血小板治疗：单用阿司匹林０．３　ｇ／ｄ应用３　ｄ～５　ｄ后改为７５　ｍｇ／ｄ～１５０　ｍｇ／ｄ，维持治疗。阿司匹林联合　氯吡格雷，后者剂量首次０．３　ｇ，后改为７５　ｍｇ／ｄ，９个月～ｌ２个　・２０６・　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＯＮ　ＣＡＲＤＩＯ一／ｃＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＵＬＡＲ　ＤＩＳＥＡＳＥ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１３　Ｖｏ１．１１　Ｎｏ．２　月。抗凝血酶治疗：ＬＭＷＨ静脉泵入（剂量计算部分同前）。　４．７抗感染治疗他汀类药物，能改善内皮细胞功能，从而减　少黏附因子表达，减少斑块内炎症细胞的浸润，从而减少　ＭＭＰ，稳定斑块。此外他汀类还能抑制巨噬细胞表达组织因　子，抑制血小板聚集。　ＡＭＩ急诊入院，即刻服波立维０．６　ｇ。择期ＰＣＩ者，术前６　ｈ给负荷量波立维０．６　ｇ。ＰＣＩ术后应用阿司匹林０．３　ｇ／ｄ，１个　月后再减量７５　ｍｇ／ｄ　１５０　ｍｇ／ｄ，加波立维０．３　ｇ～０．６　ｇ（首　次），后改为７５　ｍｇ／ｄ，用９个月～１２个月。ＰＣＩ置人支架，单支　阿司匹林＋波立维（剂量同上）３个月～６个月；多支９个月～１２　个月。目前在广泛应用阿司匹林＋波立维＋ＬＭＷＨ的情况　下，ＧＰＩＩ　ｂ／ＩｌＩ　ａ受体拮抗剂，除高危及ＰＣＩ者外，一般不作常规　用药。静脉溶栓问题：行ＰＣＩ者一般不主张进行溶栓治疗。如　ＣＡＧ后不能行ＰＣＩ，需等待做ＣＡＢＧ术，就必须停用一切抗血　小板药物，在等待过程中，只有选用ＬＭＷＨ法安明抗凝血酶治　疗（７　ｄ～３０　ｄ均可）。抗栓治疗是ＡＣＳ的主要治疗手段，但必　须重视因抗栓治疗而诱发出血风险，识别高危人群。　近年来，有关ＡＣＳ病理基础和发病机制既重视血管腔，更　关注的是血管壁病变。以血栓形成为主的不稳定性斑块破裂，　激活血小板黏附聚集，血管内皮损伤，斑块内炎症细胞因子参与　并促发斑块破裂。指导临床和科研以抗栓治疗和血运重建术为　中心，提高患者预后。临床实践是检验真理的标准，临床医学是　一个高度实践的科学。因此也证实ＡＣＳ的理论是正确的，是循　证医学的典范。　参考文献：　［１］　Ｂｒａｕｎｗａｌｄ　Ｅ，Ａｎｔｍａｎ　ＥＭ，Ｂｅａｓｌｅｙ　ＪＷ，Ｐ￡ａ１．ＡＣＣ／ＡＨＡ　２００２　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｕｐｄａｔｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ａｎ—　ｇｉｎａ　ａｎｄ　ｎｏｎ——Ｓｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ——Ｓｕｍｍａｒｙ　ａｒｔｉｃｌｅ：Ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｔａｓｋ　Ｆｏｒｃｅ　ｏｎ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ａｎｇｉｎａ）［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００２，４０（７）：１３６６—１３７４．　［２３　赵淑文．急性冠脉综合征［Ｊ］．中国临床医生，２０１０，３８（１）：１５—１８．　［３］　中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳　定性心绞痛和非ＳＴ段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［Ｊ］．中华心　血管病杂志，２００７，３５（４）：２９５—３０４．　［４］　Ｈｉｒｓｃｈ　Ａ，Ｗｉｎｄｈａｕｓｅｎ　Ｆ，Ｔｉｊｓｓｅｎ　ＪＧ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ　ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆ—　ｔｅｒ　ａｎ　ｅａｒｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—・ＳＴ——ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　ｅｌ—　ｅｖａｔｅｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｔｒｏｐｏｎｉｎ　Ｔ：Ａ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｓｔｕｄｙｒＪ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００７，　３６９（９５６４）：８２７—８３５．　［５３　范维琥，赵碧莲．心肌损伤标志物在急性冠脉综合征的应用［Ｊ］．中　国实用内科杂志，２００８，２８（１）：１６—１８．　［６］　Ｆｕｒｍｅｎ　ＭＪ，Ｂａｒｎａｒｄ　ＭＲ，Ｋｒｕｅｇｅｒ　ＬＡ，ｅｔ　ａ１．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ　ｍｏｎｏｃｙｔｅ—　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ａｇｇｒｅｇａｔｅｓ　ａｒｅ　ａｎ　ｅａｒｌｙ　ｍａｒｋｅｒ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃ—　ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００１，３８（４）：１００２—１００６．　［７］　Ｄｏｍｉｎｇｕｅｚ　ＲＡ，Ａｂｒｅｕ　ＧＰ，Ｇａｒｃｉａ　ＧＭＪ，ｅｔａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｓｃｈｅ—　ｍｉａ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ａｌｂｕｍｉｎ　ａｎｄ　ｍｅｌａｔｏｎｉｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＳＴ—ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，２００８，１９９：７３—７８．　［８］　Ａｐｐｌｅ　ＦＳ，Ｗｕ　ＡＨ，Ｍａｉｒ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｆｕｔｕｒｅ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　Ｃｈｅｍ，２００５，５１：８１０—８２４．　［９］黎莉，张运，陈运国，等．急性冠脉综合征患者冠状循环内中性粒细　胞髓过氧化物酶的变化［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００５，３３（１２）：　１１Ｏ６—１１Ｏ８．　［１０］Ｅｘｎｅｒ　Ｍ，Ｈｅｒｍａｎｎ　Ｍ，Ｈｏｆｂａｕｅｒ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｉｏｃｙａｎａｔｅ　ｃａｔａｌｙｚｅｓ　ｍｙｅｌ０ｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ—ｉｎｉｔｉａｔｅｄ　ｌｉｐｉｄ　ｏｘｉｄａｔｉｏｎ　ｉｎ　ＬＤＬ［Ｊ］．Ｆｒｅｅ　Ｒａｄｉｃ　Ｂｉｏｌ　Ｍｅｄ，２００４，３７（２）：１４６—１５５．　ｒ１１３　Ｐｒａｓａｄ　Ａ．Ｔｓｉｍｉｋａｓ　Ｓ．Ｃａｎｄｉｄａｔｅ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｐｌａｑｕｅ　ｄｅｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒ　Ｒｅｐ，２００８，１０（４）：３０９—３１７．　［１２］Ｅｎｇｓｔｒｏｍ　Ｇ，Ｌｉｎｄ　Ｐ，Ｈｅｄｂｌｅｄ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ　ａｎｄ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ－・ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｐｌａｓｍａ　ｐｒｏｔｅｉｎｓ　ｏｎ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒ—　ｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｔｒｏｋｅ　ｉｎ　ｍｅｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００２。１０５（２２）：　２６３２—２６３７．　［１３］　Ｑｕｉｌｉｃｉ　Ｊ，Ｂａｎｚｅｔ　Ｎ，Ｐａｕｌｅ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｃｅｌｌ　ｃｏｕｎｔ　ａｓ　ａ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｍａｒｋｅｒ　ｆｏｒ　ｎｏｎ—－ＳＴ—－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏ—　ｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００４，１１０（１２）ｌ１５８６—１５９１．　［１４］Ｂｌａｎｋｅｎｂｅｒｇ　Ｓ，Ｒｕｐｐｒｅｃｈｔ　ＨＪ，Ｐｏｉｒｉｅｒ　０，ｅｔ　ａ１．Ｐｌａｓｍａ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａ—　ｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｔｒｉｘ　ｍｅｔａ１ｌｏｐｒ０ｔｅｉｎａｓｅ　９　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００３，１０７（１２）ｌ　１５７９—１５８５．　［１５］Ｙｅ　Ｓ，Ｈｕｍｐｈｒｉｅｓ　Ｓ，Ｈｅｎｎｅｙ　Ａ．Ｍａｔｒｉｘ　ｍｅｔａ１１ｏｐｒ０ｔｅｉｎａｓｅｓ：Ｉｍｐｌｉ—　ｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｍａｔｒｉｘ　ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｔｈｅｒｏｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　Ｓｃｉ，１９９８，９４（２）ｌ　１０３—１１Ｏ．　［１６］　陈召起，王永霞，胡宇才，等．血清高敏ｃ一反应蛋白与急性冠脉综　合征临床相关性研究［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２００９，７　（７）：７６６．　［１７］　刘琳．联合检测超敏Ｃ一反应蛋白和肌钙蛋白在急性心肌梗死的　诊断价值［Ｊ］．中国实用医刊，２００９，３６（１６）ｔ　９４．　［１８］冯宗忱．动脉粥样硬化～血管壁的慢性炎症［Ｊ］．中华心血管病杂　志，２００５，３３（５）：３９３—３９４．　［１９］张峻，陈纪林，顾晴，等．抗血小板药物抑制动脉粥样硬化进展及　机制研究［Ｊ］．中国循环杂志，２００５，２０（６）：４６３—４６７．　［２Ｏ］Ｓｏｌｏｍｏｎ　ＤＨ，Ｓｔｏｎｅ　ＰＨ，Ｇｌｙｎｎ　ＲＪ，ｅｔａ１．Ｕｓｅ　ｏｆ　ｒｉｓｋ　ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｉｄｅｎｔｉｆｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ａｎｇｉｎａ　ｌｉｋｅｌｉｅｓｔ　ｔｏ　ｂｅｎｅｆｉｔ　ｆｒｏｍ　ａｎ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００１，３８（４）Ｉ　９６９—９７６．　［２１］Ａｔｗａｔｅｒ　ＢＤ，Ｒｏｅ　ＭＴ，Ｍａｈａｆｆｅｙ　ＫＷ，ｅｔ　ａ１．Ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎ　Ⅱｂ／Ｉｌｉ　ａ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ　ｉｎ　ｎｏｎ—ＳＴ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：Ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｇｕｉｄｅ　ｔｏ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｄｒｕｇｓ，２００５，６５（３）Ｉ３１３—３２４．　［２２］严金川，马根山，冯毅，等．国产替罗非班治疗急性冠脉综合征的　安全性和有效性［Ｊ］Ｉ中国介入心脏病杂志，２００７，１５（４）：９６—９８．　［２３］朱兴雷，赵鹏．急性冠脉综合征的发病机制［Ｊ］．山东医药，２０１０，　５０（５）ｔ１００—１０１．　作者简介：苏位贤，男，主治医师，现工作于中国航天科工集团七三一医　院（邮编：１０００７４）ｌ尹咏梅、于安寿，工作于中国航天科工集团七三一医　院。　（收稿目期：２０１２—０５—２４）　（本文编辑郭怀印）