疾病查房

内二科护理疾病查房（1月20号）

主查人 查房对象 参加人员： 查房目的： 施黎敏 4床陈燕林 被查人 医疗诊断 张青翠、顾林丽、史小波 AECOPD、高血压 今天我们对4床陈燕林进行护理查房，目的是加强对AECOPD的相关知识学习，优化护理方案。现在请责任护士汇报病例。 一、病情汇报： 张青翠责任护士（报告病例）：患者陈燕林，男性，69岁，诊断为：1.慢阻肺急性加重2.高血压 3.肝肾功能异常 。患者因“反复咳、痰、喘9余年，加重5天”入院。既往有高血压20余年，肾功能异常一年，肝功能异常一月。患者入院时神志清，精神欠佳，自觉胸闷气急，活动后尤甚，夜间尚能平卧，纳眠一般，小便量少，双下肢浮肿，入院查体T 36.9℃, P 91次/分, R 20次/分, BP 157/87mmHg。入院于I级护理，喘证护理常规、吸氧，清淡饮食，完善相关检查。西医予以“头孢哌酮抗感染，氨溴索止咳化痰，多索茶碱解痉平喘及改善心肺功能等治疗，患者住院坠床/跌倒评分为5分，压疮危险因素评分为19分。患者住院时间较长，胸闷气急反复出现，小便较少，双下肢浮肿，1月16号查超敏C反应蛋白+血常规：超敏C反应蛋白46.9mg/L，白细胞计数13.79x10^9/L,中性粒细胞计数12.32x10^9/L，红细胞计数3.81x10^12/L，血红蛋白107g/L，血小板93x10^9/L，PCT+NT-proBNP:降钙素原0.451ug/L,端脑钠肽前体1972.00ng/L。继一级护理，低分子肝素钙抗凝，川芎嗪针抗血小板凝集、改善循环，拜新同降压，补充白蛋白、测小腿围等。 患者主要护理诊断（史小波）： l．气体交换受损：与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 2．清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关 3．营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 4．生活自理能力低下：与年老体弱、病情迁延不愈有关。 5．焦虑：与健康状况改变，病情迁延不愈有关。 6. 体液过多：与心输出量减少、引起排尿减少有关。 7. 皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关。 8. 潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱 长兴中医院内二科

二、 护理措施 （顾林丽） （一）气体交换受损护理措施：

1．保持病室内环境安静、空气舒适，保持20—22℃和湿度50～60％。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，必要时使辅助呼吸机辅助呼吸。

2．监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色，呼吸困难有无进行性加重。

3．氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法。告知病人持续低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻导管吸氧，氧流量为2L／min，每天15h以上，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量，注意保持吸人氧气的湿化。

4．在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天3-5次，每次5一l0分钟。 5．按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。头孢他啶、多索茶碱、氨溴素等液体液体按时输入，无不良反应。

（二）清理呼吸道无效的护理措施：

1．协助扣背，指导定期(每2—4h)进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有利于痰液咳出 2．减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。 3．保持每天饮水1.5—2L以上，因足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释主排出。

4．按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌操作，加强口腔护理；湿化的时间15-20分，次。经过以上措施，患者的呼吸困难有所改善。

（三）营养失调的护理措施：

1、指导患者低盐低脂饮食，多食健脾益肺的食物：山药、韭菜大枣等。避免食用产气(豆类、土豆、胡萝h、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。

2．如便秘时，适量饮水，多食纤维素多的食物和水果。

3．良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。必要时口腔护理。 4．必要时静脉输液补充营养。

（四）生活自理能力低下护理措施：

1.多与病人接触，了懈其生活习惯和自理能力给予适当的帮助。

2．协助病人进餐、洗漱、在室内做一些轻微的活动等，满足日常生活需求。

3．消除依赖心理，与病人共同探讨其现有的自理能力，鼓励病人最大限度地进行自理活动，并对于病人的进步厦时给予肯定。

4．将病人常用物品放在伸手可及的地方；现患者活动耐力有明显提高。

（五）焦虑的护理措施：

1．该患者多次住院，情绪低落，我们要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。

2．帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。

3．鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力，现患者情绪较稳定。

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（六）体液过多护理措施：

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24h尿量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。

（七）皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关。

1. 保护皮肤免受损伤 衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时 避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。增加卧床休息时间，适当抬高双下肢。 2. 预防皮肤感染 ：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁

3. 静脉穿刺及输液治疗护理 静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血 管，推开皮下水分，易于进针。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。

（八）预防潜在并发症： 1.患者增加卧床休息时间。

2.吸氧护理：持续低流量低浓度给氧，氧流量1-2升/分，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。

3.用药护理，遵医嘱给予呼吸兴奋剂应用，注意观察药效及不良反应。大量使用呼吸兴奋剂可出现血压升高、心悸、呕吐、震颤、颜面潮红等症状，立即通知医生。

4.病情观察：定期检测动脉血气，密切观察病情变化，出现表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等症状时及时通知医生并协助处理。

三、根据该患者病情、用药，护理问题我们高年资护士提出问题：

（一）、施黎敏护士长：该病人使用了低分子肝素钙抗凝剂，该药的使用方法及注意事项。 史小波回答：1.选择腹壁皮下注射，以脐上下5 cm、左右10 cm范围内（除外脐周1 cm），注射时避开皮肤破损处、疤痕、斑或痣的部位。 采用垂直皱褶法注射，即注射时左手拇指、食指捏起腹壁皮肤形成皱褶，右手持针在皮褶最高点垂直进针，根据患者胖瘦，选择进针深度，一般约1cm，使进入脂肪层为宜，固定好针头，抽无回血，缓慢推注药物，注射过程中始终保持皮肤皱褶状态。注射后不要用力按压注射部位，避免揉搓，以免引起皮肤毛细血管破裂出血，禁忌热敷，防止血管扩张出血。 2. 注射部位规律轮换 ：2次注射点间距2 cm以上。以患者脐部为中点，作“＋”字线将腹部分成4个象限，每个象限顺时针方向上下错开标上ABCD 4个不同的部位，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下4个象限顺时针轮换注射，可减少皮下出血发生率及出血面积。

3. 按压时间及方法 注射后一般压迫时间为3 min，力度以皮肤下陷1 cm～1.5 cm为宜，理论上3 min可以使血液凝固，凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长局部压迫时间，按压方法以3个手指用棉球压迫3 min，而不主张常规的棉签压迫，因棉签面积小，容易移位，压不准部位，即使增加了压迫时间也容易导致出血。按压时还应避免揉搓和热敷。

4. 注射器针头不带药液 注射前避免排气时药液溢出，否则溢出的药液可流到针眼周围的皮内，形成小淤点和小淤斑。根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07～0.08 ml的原理，低分子肝素

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采用注射器内少量空气注射法，即用注射完后再推入0.1 ml空气，这就要求在抽吸药液时可多抽入0.1 ml空气，有些厂家如速避凝自配套的注射器中就有0.1ml的空气，在注射时先将空气弹至活塞端，注射完毕刚好使0.1 ml空气遗留于针管乳头部位，既可防止药液带入皮内引起出血又可大大防止药液的浪费。

5. 应密切注意观察局部和全身情况，如发现出血倾向及时处理。当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷。

（二）、王褚梅主管护师：呼吸功能锻炼是慢阻肺患者治疗的一个有效的手段，通过正确的呼吸练习，建立有效的呼吸，以增强呼吸肌的肌力和耐力，从而可预防疾病发作和病情加重，下面请李铃讲解正确的呼吸功能锻炼的方法

李铃回答：1缩唇呼吸：闭口经鼻吸气，然后通过缩唇，像吹口哨缓慢呼气4—6秒，呼气时缩唇程度由患者自行调整，勿过大过小。每次5-10分钟，每日练习数次。

2.腹式呼吸：可采用卧、坐、立位练习，以吸鼓呼缩的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起，呼气时间要比吸气时间长1.5一2倍，5分钟／次，渐增加至l0一l5分钟／次，2—3次／天。注意事项：锻炼量以患者自觉稍累而无呼吸困难，心率较平静时增加<20次／分，呼吸增加<5次／分为宜。

（三）、戴启云主管护师：该患者自住院以来小便一直较少，双下肢水肿明显，现遵医嘱予测小腿围、记尿量的意义及方法 陈燕燕回答：

四、现在大家来讨论一下该患者的健康指导：

张青翠护士宣教：

1、嘱患者戒烟。

2、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室内定期作空气

毒，如食醋熏蒸；避免烟雾、粉尘刺激；在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒；尽量少去公共场所，避免接触有上呼吸道感染的人，预防呼吸道感染。 3、注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱口。有口腔感染时，可用生理盐水或朵贝尔氏液于饭后、睡前漱口。

4、患者痰液较多，尽量将痰液咳出；适当服祛痰药或使用超声雾化器吸入稀释痰液，可请家人协助翻身或轻拍背部帮助排痰。

5、每天有计划地进行运动锻炼，如气功、八段锦，以不感到疲劳为宜。 6、每天保证充足的睡眠，伴有喘息和气促者，应以半坐卧位为佳。

护士长总结：本次查房内容丰富，责任护士汇报病情很流畅，各护士也提出了很好的护理

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建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。 长兴中医院内二科

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