一.办事对象
辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者. 二.办事内容 （一）筛查
对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.
（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.
（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状. （3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动. （4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.
（5）懂得患者服药情形. （三）分类干涉
（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.
（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周
时随访.
（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.
（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.
三.办事流程 四.办事请求
（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.
（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.
（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.
（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.
（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事. （六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案. 五.工作指标
（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.
（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标
人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.
注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.
六.附件
2型糖尿病患者随访办事记载表 附件
2型糖尿病患者随访办事记载表
姓 名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方法 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 症 5目力隐约 状 6沾染 7四肢举动麻痹 8下肢浮肿 9 体重显著降低 血 压（mmHg） 体 重（kg） 体 征 体质指数（kg/m2） 足背动脉搏动 其 他 生 活 方 式 指 导 日抽烟量 日喝酒量 运 动 主食（克/天） 心理调剂 遵医行动 空肚血糖值 辅 助 检 查 □ □/□/□/□/□/□/□/□ □ □/□/□/□/□/□/□/□ □ □/□/□/□/□/□/□/□ □ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3德律风 1门诊2家庭3德律风 1门诊2家庭3德律风 1门诊2家庭3德律风 其他 其他 其他 其他 / / 1 触及正常 □ 2削弱（双侧 左侧 右侧） 3 消掉（双侧 左侧 右侧） / / 1 触及正常 □ 2削弱（双侧 左侧 右侧） 3 消掉（双侧 左侧 右侧） / / 1 触及正常 □ 2削弱（双侧 左侧 右侧） 3 消掉（双侧 左侧 右侧） / / 1 触及正常 □ 2削弱（双侧 左侧 右侧） 3 消掉（双侧 左侧 右侧） / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1优越 2一般 3差 □ 1优越 2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白％ 检讨日期：月日 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1优越2一般 3差 □ 1优越2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白％ 检讨日期：月日 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1优越2一般 3差 □ 1优越2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白％ 检讨日期：月日 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1优越 2一般 3差 □ 1优越 2一般 3差 □ mmol/L 糖化血红蛋白％ 检讨日期：月日 其他检讨* 服药依从性 药物不良反响 低血糖反响 此次随访分类 1纪律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2 偶然 3频仍 □ 1控制满足2控制不满足 1纪律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无2 偶然3频仍 □ 1控制满足2控制不满足 1纪律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2 偶然3频仍 □ 1控制满足2控制不满足 1纪律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2 偶然 3频仍 □ 1控制满足2控制不满足 3不良反响 4并发症□ 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 胰岛素 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访大夫签名 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 3不良反响 4并发症□ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 3不良反响 4并发症□ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 3不良反响 4并发症□ 每日 次 每日 次 每日 次 种类： 用法和用量： 每次 每次 每次 填表解释：
1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.
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2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.
3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.
日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.
日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.
活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.
主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.
心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.
遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.
4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.
5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.
6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.
7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.
8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.
9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.
10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.
11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.
12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.
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