围手术期管理质量考核记录表

XX市中医医院之答禄夫天创作

时间：二O二一年七月二十九日

围手术期管理质量考核记录表（版）

科室： 患者姓名： 住院号： 手术名称 ： 手术分级 医师： 麻醉师： 检查者: 检查日期: 年 月 日 考核结果 考核项目 考 核 内 容 ★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知） 术中扩年夜或变更手术范围同意书 知情告知 ★麻醉同意书（签字、替代方案） ★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符） 高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前检查（血惯例、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善 ★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录） 首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范） ★术前讨论术前完成（介入人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定） ★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人） 按医院规定进行手术审批(其中重年夜手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案) ★手术前一天完成术前访视病人 ,患者接受麻醉风险评估 患者身份识别制度 患者平安目标 术中 手术部位标识制度 手术平安核查制度 手术及麻醉医师 授权管理 知情告知 术医疗文书合手术医师权限与其资质、能力符合 麻醉医师权限与其资质、能力符合 ★术中扩年夜或变更手术范围同意书（术中谈话） 术中术后输血记录、输血评估评价记录 是否规范 存在问题 术前 术前评估 医疗文书合格 手术审批 术前术后麻醉访视 时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

后 格 术后首次病程记录 ★手术记录 术后查房 ★标本已送检 标本处置 活检陈说进入病历 入院沟通（首程、病程记录体现） 医患沟通 个体化 其他 抗菌药物 非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理 单否项合计 术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现） 术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现） ★Ⅰ类切口手术预防应用合理 不规范项目合计 1、评价方法：上述项目核计不规范数.其中标★的为单否指标,缺任一项即视为围手术期质量分歧格,扣款100元/例；所有项目呈现5项及以上不规范视为分歧格,扣款100元/例,每增加1项不规范,加扣10元. 2、根据检查病例数,分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前惯例检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术平安核查完成率等等). 时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日