协议书登记编号：
职业健康检查服务协议书 委托方(甲方)：
受托方(乙方)：宁波市北仑区大碶凯尔医院 签订地点：浙江省宁波市北仑县/区大碶镇（街道） 签订日期：年月日 有效期限：年月日至年月日 宁波市北仑区大碶凯尔医院 协议书登记编号：
职业健康检查服务协议书 委托方(甲方)：
受托方(乙方)：宁波市北仑区大碶凯尔医院
一、双方就（单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议书。本协议自签订之日起，有效期年。
二、协议签字生效后，甲方必须在每次委托职业健康检查的10天内以书面及电子版本两种方式，按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。资料内容包括：《职业健康检查劳动者信息表》、《用人单位基本信息表》及工作场所职业病危害因素监测资料等。《职业健康检查劳动者信息表》、《用人单位基本信息表》应如实填写，不能缺项。 三、根据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、以及第5号《职业健康检查管理办法》2015年5月1日实行等法律法规和标准规范的要求，乙方对甲方提供的接触职业病危害因素的劳动者进行上岗、在岗、离岗、应急的职业健康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，确定其体检项目、体检日期，并向甲方提供《职业健康检查表》，告知注意事项；用人单位和劳动者应如实填写《职业健康检查表》中姓名、单位、手机、单位电话、岗位、工号、编
号、填表日期、类别：上岗前、在岗期间、离岗时、选一个打（√）、首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、贴身份证或有效证件复印件、受检人签名、日期、用人单位签章、日期；第二页填写职业史（由受检人本人填写）；既往病史、急慢性职业病史、月经史、生育史、烟酒史、其它；第二页填写症状（*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示）。等内容，并签章确认。
乙方负责对《职业健康检查表》填写内容进行审核，相关内容填写完整，经用人单位和劳动者签章确认者，方可安排其职业健康检查。
甲方应当确保参加职业健康检查的劳动者身份的真实性。
四、每承接一次职业健康检查后，在甲方所有受检人员完成全部体检项目后30天内，乙
方向甲方提供已检人员的个人《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》壹份。 五.费用及其支付方式： 1.本项目费用：
以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，按职业危害因素确定体检必检项目，其余项目双方协商确定，在体检结束后按实际体检人数核算，复查费用另计，具体费用详见附件。 根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188）必检和选检以外的所有项目均属于单位选择性自主添加，且用人单位必须在职业健康检查项目和费用上确认签章。 2.支付方式：
每承接一次职业健康检查，交付职业健康检查报告书时结算费用。 3、支付银行及账号：
开户行：宁波市北仑区农村信用合作联社大碶信用社
六、甲方责任：甲方必须按规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必需的资料，如实填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
七、乙方责任：乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。
八.保密条款：甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。 九.其他需说明的条款：
1、甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订补充协议并支付费用，补充协议与本协议具有同等的效力。
2、由于不可抗力因素导致无法履行委托业务时，双方应及时协商解决。 3、本协议双方签字盖章即生效，一式叁份，甲方执壹份，乙方执贰份。
4、双方认可的传真、电子邮件等均可作为协议书的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。
委托方（盖章）：受托方（盖章）：__
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）： 委托代理人（签名）：委托代理人（签名）： 签订日期年月日年月日 职业健康检查项目和费用 用人单位基本信息表 单位名称（盖章）：
组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编： 通讯地址：省市县/区镇（街道） 联系人：电话/手机号：
职工总人数：其中、女工数：生产工人数：其中、女生产工人数：接触有毒有害作业人数：其中、接触有毒有害作业女工人数： 一、经济类型：
1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国 有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业
2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以 非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业
3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限 公司□其他企业
4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投 资股份有限公司
5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资 股份有限公司 二、行业：
01煤炭：□煤炭开采和洗选业 02石油：□石油和天然气开采业 03电力：□电力、热力的生产和供应
04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电
05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦 06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业 07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业 08电子：□计算机及其他电子设备制造业 09兵器：□武器弹药制造
10船舶：□船舶及浮动装置制造 11化工：□化学原料及化学品制造业 12医药：□医药制造业
13铁道：□铁路运输设备制造
14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业
15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应 16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业 17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业 18水利：□水利、环境和公共设施管理业 19农业：□农、林、牧、渔业 20森林工业：□林业
21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业 22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造
23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造 24商业：□仓储业、批发和零售 25邮电：□通讯设备制造□邮政业 26石化工业：□石油加工
27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业
28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公
共管理和社会组织□国际组织 三、企业规模：
注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档
备注：用人单位在同一职业健康检查机构进行职业健康检查时，每年只需提供一次《用人单位基本信息表》。
职业健康检查劳动者信息表 用人单位名称：
通讯地址：省市县/区镇（街道） 联系人：职务：联系电话：邮编：
体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查□应急职业健康检查
法人授权委托证明书
兹授权同志，为我方职业健康体检相关事务代理人，其权限是：代理职业健康检查相关事宜。
授权单位：公司（盖章）： 营业执照号码：
法定代表人：（签章）： 签发日期： 有效期至：
附：代理人性别：【】年龄：【】职务：【】邮箱地址法人或委托人： 法人授权Array委托证明 书
兹授权（）的所有 员工、来（宁波市北
仑区大碶凯尔医院）做职业健康上岗前 体检的所有劳动者 本人，为我方职业 健康体检表自取代
理人，其权限是：职业健康体检表自取代理人(只限劳动者取劳动者本人的体 检表)。
（我公司现委托（）的所有员工、来（宁波市北仑区大碶凯尔医院）做职业 健康上岗前体检的所有劳动者本人作为我公司合法委托人，在整个职业健康
体检表自取过程中，该代理人的一切行为，均代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承受担该代理人行为的全部法律后果和法律责任）。职业健康检查表取走后、若发生不良事件或后果、与宁波市北仑区大碶凯尔医院无关。
代理人无权转换代理权代理人凭身份证签名领取体检表。特此委托。 签发日期： 有效期至：
附：法人或委托负责人：【】年龄：【】职务：【】 法人或委托负责人（同意签章确认）：
协议书全套填写注意事项
1、【法人授权委托证明书】：身份证正反面都要贴，填写完整，不可有空缺、不可顺便涂改、涂改无效。
2、【职业健康检查劳动者信息表】、【用人单位基本信息表】：填写完整，不可有空缺、不可顺便涂改、涂改无效。
3、填写完整，不可有空缺、不可顺便涂改、涂改无效。
4、【职业健康检查项目和费用】，填写完整，不可有空缺、资料填写详细。不可顺便涂改、涂改无效，最好打印出来，避免手写。
5、【职业健康检查服务协议书】、填写完整，不可有空缺、资料填写详细。不可顺便涂改、涂改无效，最好打印出来，避免手写。
6、每一页都要盖公章、该填写的必须填、不许有空白。 体检须知和注意事项
1、在职业健康体检表封面填写姓名、单位、手机号、单位联系电话、岗位、工种、工号、编号、填表日期、类别；首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、粘贴身份证复印件用人单位签章、受检人签名，用人单位签章；第二页填写职业史；第三页症状问诊。
2、尿液首先在五楼抽血编号处拿尿杯，尿铅应注意不要把杂物放入尿杯中。
3、胸片及胸透检查时脱去影响检查结果的衣服，避免戴首饰及其它物品。可能怀孕的妇女禁做X光检查！如果有可能怀孕请务必主动告知检查医生，并要主动拒绝X线检查。 4、肝功能、血常规检查，早晨空腹。（保持日常生活习惯，受检者在饮食、睡眠、情绪、运动方面不宜有太大变化。睡眠不足、饮食不当、情绪紧张、过度劳累等会导致机体免疫力下降，引发感冒或者可能会使肝功能、血脂、血压产生波动，影响体检结果的判断）。 5、对一些需要长期坚持服药的患者，检查前最好随身带药物，待抽血或B 超检查后按时服药，特殊情况也可征求医生意见后、提前服药。 6、B超检查：
（1）做腹部B超（肝胆胰脾等）前须禁食禁水，空腹8-12小时。
（2）做双肾、输尿管、膀胱、子宫附件检查前须饮水500mL以上，以使膀胱充盈。 （3）检查前避免剧烈活动，禁烟等，以减少腹腔内的气体。 （4）检查前做好准备工作：暴露检查部位。 7、心电图检查：
（1）检查前避免剧烈活动，保持安静状态。
（2）为了方便体检，请注意着装，女士避免穿连衣裙、连体紧身服及连裤袜。 （3）检查前做好准备工作：请暴露一只脚、双手腕及胸部、避免佩戴金属饰品。
8、可能怀孕的妇女、未婚女子和月经期妇女禁止做妇科检查，请主动和检查医师讲明并拒绝做妇科检查。
9、体检结束后，职业健康检查表交体检中心。
10、体检结果按规定30个工作日报送受检单位。（有阳性结果另行通知） 地址：宁波市北仑区大碶街道坝头东路85号（新大路和坝头路交叉路口） 纯音气导听阈测定注意事项
1、受试者应脱离噪声环境48小时至一周，复查者应脱离噪声环境48小时至一周以后。 2、注意听懂医生对测试过程的介绍，以达到最佳的测试效果。
3、测试前先休息5分钟，保持心态平静，冬季时应脱下厚重的外套，摘下头饰和耳环，耳机戴好后不要用手去碰。
4、首先熟悉耳机中发出的声音，并作出反应（按下信号器的按钮或举手）。
5、测试过程中您将丛耳机听到一系列声调不同的声音。不管声音大小，即使声音很小甚至需要去猜测，每次听到后都马上按按钮，没听到声音不按钮。 6、注意测试过程，一次只测一耳，两耳分别测试，一般先测右耳。
7、测试过程中不要随意讲话，如果有问题应先举手示意，经医生同意后，与医生交谈。 宁波市北仑区大碶凯尔医院
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