申请号： 姓名 职称 性别 年龄 民族 相片 文化程度 资格证书编码 身份证号 起止时间 最后学历 拟修医院 进修期限 个人 进 修 目 的 、 内 容 及 主 修 课 程 联系电话 毕业学校 专业 年月至年月 学位 学习专业 科室签字（章）： 意年月日 见 审 批 意 见 主管部门意见 签字（章）： 年月日 院领导年月日 意见 签字（章） 备注 请认真填写推荐表，进修结束后需提供本人进修结业证及个人进修总结。
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