护理文件书写质量评价标准

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项目 质量标准 分值 1 1 1 2 2 床号 姓名 说明及异常处理措施 结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 （1分） 页面整洁，无涂改、无破损 患者信息填写完整、准确 新入院、转入、分娩、出院时间记录正确，新入每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续2天。 体温≥39℃，每4小时测体温、脉搏、呼吸包括（04:00）；体温 ≥37.5℃、每4小时测体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天；术后患者每4小时测体温、脉搏、呼吸，连续测3天 体温单 危重患者每4小时测体温、脉搏、呼吸 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 每日记录24小时大便 高热患者（38.5℃）降温处理后半小时监测体温并有标识 各种特殊标记绘制、记录正确 入院时测量患者身高、血压、体重有记录 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 过程 （94分） 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录 根据病情或医嘱记录出入量 页面整洁，无遗漏、无破损 患者信息填写完整、准确 医嘱单 医嘱处理及时 医嘱执行正确 签名符合病历要求 药敏试验结果标记及时、正确 护理评估单 楣栏、时间、签名全 内容全面，按时完成 患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录 住院患者有病情评估并记录 护理记录单 所有患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 入院当班内进行压疮风险评估并记录 1 1 1 2 2 2 2 １ １ １ １ 2 3 2 1 2 2 １ ３ ３ ３ ５ ３ 压疮高风险患者有预防措施 疼痛患者入院有疼痛评估并记录 置管者导管评分正确，有预防措施 疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录 转科／转诊前对患者进行病情及风险评估并记录 危重症患者有护理计划 按护理计划有效落实护理措施 对护理计划及措施进行效果评价并记录 患者病情变化有护理措施与观察记录 患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录 患者特殊用药后有观察记录 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导 依据患者需求制定个体化的出院计划 转诊、转科或出院时有护理小结 楣栏全、签名 记录规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字 输血安全护理记录单 健康教育计划评价表 危重患者风险评估表 患者交接记录单 交班报告 楣栏、时间、签名全 按时完成，内容全面 楣栏、时间、签名全 按时完成，内容全面 楣栏、时间、签名全 按时完成，内容全面 楣栏、时间、签名全 按时完成，内容全面 楣栏全、签名 应用医学术语，准确反映病区动态情况 护理文件书写合格率（三级医院）≥９５％； 结果 （5分） 出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项 应得总分： 总分 实得总分： （100分） 得分百分比： ５ １ 2 １ 2 2 3 2 2 2 2 2 2 １ 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 １ １ ３ 注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该 项目，在检查结果栏内用“NA”表示 2、应得总分＝总分﹣未涉及项目分；实得总分＝涉及项目得分总和； 得分百分率＝实得总分/应得总分×100% ３、护理文件书写合格率＝护理文件书写合格份数／检查总份数×100%