医师定期考核表(简易程序)

附件2：

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：第三周期 姓 名 学 历 工作单位 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 执业情况 在职/返聘 性 别 毕业学校 执业经历 年 出生年月 参加工作 时 间 取得时间 取得时间 执业范围 年 月 年 月 年 月 相 片 年 月 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 不良 行为 记录 医师申请 简易程序 考核理由 完成的政府 指令性任务 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理 法规和诊疗规范受到 行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 本人签名： 年 月 日 受到的表彰、奖励 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

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完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 职业 道德 评定 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 工 作 成 绩 评 定 考 核 意 见 个 人 述 职 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

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考 核 意 见 个 人 述 职 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结论 考核结果 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注

注：1.在选定的□内打“√”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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