普外科手术记录

1.【大隐静脉高位结扎与剥脱术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉0.5～1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。术毕。

2.【胆囊切除＋胆总管探查】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊充血、肿胀，大小约为8×4cm，胆囊内可扪及数枚结石，胆囊与周围组织广泛粘连。胆总管增粗，直径约1.0厘米，胆总管内未扪及明显结石，肝脏、胰腺未见异常，根据术中探查情况，决定行胆囊切除＋胆总管探查。分离胆囊周围粘连，沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在十二指肠上缘纵行切开胆总管，用胆道镜探查，胆道内未见结石。缝闭胆总管上切口。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。

【腹腔镜胆囊切除术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取剑突下、脐下及右侧肋弓下三处打孔。建立人工气腹后，安放腹腔镜器械。镜下探查肝、胰，未见异常。胆囊肿大，约9.3cm×2.8cm，胆囊与周围组织无明显粘连。解剖胆囊三角，确定胆囊管，近端上可吸收夹远端上钛夹后断离。确定胆囊动脉后，上可吸收夹予以切断，并把胆囊从肝下缘胆囊床分离，取出胆囊标本，送病检。创面彻底止血。清点器械无误，纱布对数后，取出腹腔镜器械，缝合腹部，术毕。

【改良式乳腺癌根治术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做梭形切口，切口长径约15厘米。在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留约0.5厘米厚的皮下脂肪层，上界为锁骨下缘，下界达肋弓处，内侧界近胸骨，外侧界为背阔肌前缘，乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。将胸大肌、胸小肌分离，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支，切断其内侧支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织。保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管支。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块地切除。（如保留胸大肌和胸小肌，在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时，需将乳房向外侧牵拉，将淋巴脂肪组织切除）。乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除后，保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经。放置负压引流管。仔细伤口创面止血，缝合皮肤。切除组织送病理检查。术毕。 【甲状腺囊肿切除术】

患者仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾，取胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤皱纹处做切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，结扎、切断颈前静脉，游离上下皮瓣，纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后，将一侧肌肉牵开即可显露肿块。用手指沿肿块边缘钝性分离，分离到达肿块基底部后，用弯血管钳夹住蒂部后切断，结扎止血，将甲状腺肿块完整切除。探查左侧甲状腺，未扪及明显肿块。仔细止血后，清除手术野中的积血及残留组织碎片，间断缝合甲状腺的残腔，用不吸收线缝合横断的颈前肌，缝合颈白线，颈阔肌。缝合皮下组织及皮肤切口。放置引流片一条。术毕，切除组织送病理检查。

【开腹胆囊切除术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内无明显腹水及渗液。胆囊与周围组织广泛粘连，表面见脓苔，胆囊张力大。在胆囊底做一荷包缝合，切开胆囊壁减压。沿胆囊的底部及两侧，距肝床1厘米处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离。剪开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5厘米处切断胆囊管使胆囊完整摘除，胆囊管残端分别结扎与贯穿缝扎各一次，胆囊床彻底止血后用丝线间断缝合关闭。在Winslow孔处放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。切下胆囊送病理检查。术毕。

【阑尾切除术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取右下腹麦氏切口，长约5厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌至腹膜层，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与腹腔内容物分开后，切开腹膜后护皮。打开腹腔后，见腹腔内无明显脓液，在盲肠前端找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾，将其提到切口外。在阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎。围绕阑尾根部，在盲肠壁上以1号丝线作一浆肌层的荷包缝合。在阑尾根部结扎阑尾，在距结扎线0.5厘米远处用弯血管钳钳夹阑尾，然后，紧贴弯血管钳将阑尾切除。残端用活力碘涂擦处理。收紧荷包线包埋阑尾残端。将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。切除阑尾送病理检查。术毕。

【脾切除术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。取左侧经腹直肌切口，长约10厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。探查腹腔，左上腹脾区有血凝块，左侧腹腔及下腹有积血，右侧腹腔无明显积血。收集腹腔血液约800毫升，准备回输。探查脾脏见其膈面及脏面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切断并结扎脾横结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，游离出脾脏，用3把长弯止血钳夹住脾蒂（包括脾动、静脉），然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧的一把止血钳处剪断脾蒂，切除脾脏。脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远侧作一贯穿缝扎。腹腔内仔细止血，探查腹腔见肝脏、胰腺、肠管等无明显损伤，回输血液，冲洗腹腔至冲洗液清亮，在脾窝放置腹腔引流管一根，清点器械、敷料无误后逐层关腹。

【疝高位结扎术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约3厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，在精索外侧找到疝囊，

用两把血管钳提起疝囊并切开，疝囊内容物为大网膜，向腹腔内推入大网膜，在疝囊高位靠近内环口处结扎，清理切口无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误后逐层关腹。而后做包皮环切术。用两把蚊式钳分别夹住包皮系带侧及其对侧并提起，用剪刀向阴茎头方向剪开包皮，至内板离冠状沟0.5厘米处，然后平行于冠状沟环行剪掉多余包皮，止血并缝合创面，术毕。

【十二指肠球部溃疡穿孔修补术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌直切口，长约10厘

米。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔见腹腔内有脓性渗出，渗出物在十二指肠球部为多，在十二指肠球部小弯侧见一大小约4×4毫米的穿孔，穿孔1厘米半径范围肠壁充血水肿。用小圆针细丝线，顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用大网膜加盖后缝线固定。从曲氏韧带开始，探查全部小肠及阑尾，未见异常。用约6000毫升生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。术毕。

【臀部包块切除术】

麻醉满意后，患者俯卧位，常规消毒、铺巾。在肿块表面沿长轴做梭形切口，长约20厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿块包膜与正常组织间隙仔细剥离出肿块，出血点仔细止血。术后探查见右侧坐骨神经完整，无损伤。清点器械无误后，皮下放置引流管一根，逐层关闭切口。

【胃癌根治术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。取上腹正中切口，长约30厘米。逐层切开皮肤及皮下组织，切开腹白线及腹膜，护皮进入腹腔。探查腹腔，有少量淡红色腹水，约100毫升。按顺序探查肝右、左叶、胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁，盆腔无明显肿瘤转移，未触及结节。最后探查胃贲门部，在贲门处可扪及一约6×5×5厘米大小的包块，质硬，侵及食管下端及胃壁。胃大弯侧的操作：术者左手提起大网膜，右手进行分离，助手左手向下牵拉横结肠，右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶，向右侧分离，充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处。继续向十二指肠内侧分离，于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处，在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除。切断十二指肠：先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧，确认胃右血管所在。剪开肝十二指肠韧带浆膜，于根部切断结扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予离断，缝合十二指肠残端。清除胰腺上缘淋巴结。胃大弯左侧的操作：依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧。依次向食管前方分离，切开其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干，予以切断、结扎，此时可以充分游离食管下段。探查发现食管下段向上侵及范围约7厘米，为完整切除标本，遂行开胸。向上延长手术切口，切开胸骨，显露食管，完整切除被肿瘤侵润的食管，用无损伤钳钳夹食管下端，待吻合。消化道重建：在距屈氏韧带下约20厘米处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管，将远端肠管提起于横结肠前方与食

管用吻合器吻合。在此吻合口下方50厘米处将近端空肠与远侧空肠襻做侧侧吻合。间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建。仔细检查创面无出血，敷料、器械对数，放置胸腔闭式引流，及腹腔引流管，逐层关闭切口，切除组织送病理检查，术毕。

无张力疝修补术】

麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。在右侧腹股沟中点上方2厘米处作与之平行的斜切口，长约7厘米。逐层切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管，切开提睾肌，游离精索，用小纱条提起保护，在精索内侧找到疝囊，用湿纱布将疝囊从精索上钝性剥离，并将疝囊从内环口推入腹腔，用网塞填充内环口缺口，缝合数针，将网塞与周围组织固定，并铺补片于精索后方，将补片周围固定在联合腱、腹股沟韧带、耻骨联合上，加强腹股沟管后壁，在精索上方缝合腹外斜肌腱膜，检查伤口无活动性出血，逐层关闭切口，术毕。

【严重脱垂性痔的吻合器治疗（Procedure for Prolapsed Hemorrhoid,PPH）】 麻醉起效后，患者截石位，常规消毒铺巾，扩张肛管，使内痔完全脱出，用3把组织钳在母痔部位夹住，使痔及粘膜轻度外翻，插入肛管扩张器，取出内塞，使脱垂粘膜落入肛管扩张器中。通过肛管扩张器将肛镜及缝扎器置入，从肛管内可见到脱垂的粘膜，尽量减少肛镜内的脱垂粘膜便于缝合。在齿线上5厘米通过旋转道德肝门镜，用持针器在直肠粘膜下层缝扎一圈。将吻合器扩张开到最大限度，头端伸入到环扎处上端，环扎缝线打结。用持线器通过吻合器侧孔道夹持线的末端。线的末端引出后打结或用钳夹住。整个吻合器伸入肛管及直肠并收紧缝线。收紧吻合器完成结扎脱垂粘膜。在钳闭吻合针时保持吻合器关闭状态20秒。将吻合器部分打开，同时取出吻合器及肛管扩张器。通过肛镜检查结扎环，见吻合牢固。术毕。