第一章、一般护理工作流程 一、入院护理流程（精神科）
门（急）诊就诊，医生开入院证 病人或家属（必要时派出所）持有效证件（身份证、社会保障卡），携必要生活用品，到住院处 交纳住院押金，办理入院手续（保存好相关收据）
病人持住院证到病房
办公班护士接诊，安 通知医生 询问病史 排给病人戴好腕带
检查病人
介绍责任护士、主管医生 询问病史、体检 责任护士检查危险品、安置病人 介绍病区环境、制度等 提出诊断 测量生命体征及体重 开出医嘱
采集病史、护理体检 书写病历
健康宣教 执行医嘱 处理 填写病历和护理记录 重点交班
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一、入院护理流程（综合科）
危重病人 病人持住院证 接通知后 办理住院手续 通知医生，做好抢救准备 一般病人 安置病人，与护送护士做好交接班 护士负责安排床位、建立病历、通知医生 卫生处置 配合抢救，监测生命体征 做好入院介绍： ·介绍主管医生、床位护士 ·介绍病区环境 ·介绍入院须知 病情稳定 测T、P、R、BP、体重并记录 完成护理评估和健康教育 执行医嘱 按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理 准确记录
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二、出院护理流程
医生开出出院医嘱 通知病人（家属） 办理出院手续及录入出院带药 评估病人病情 指导病人药物的用法、休息、饮食、活动的注意事项，复诊时间等 评估宣教效果，再次健康教育 征求意见 注销所有治疗，撤销病人的所有标识 执行出院医嘱 护理记录，按顺序整理出院病历 协助整理清点日用品、必要时护送 按医嘱出院带药 床单位终末消毒 病家签收门诊病历及出院记录、出院证明书
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三、转入护理流程
准备床单位，根据需要准备用物 通知转出科室送病人 与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况） ·查对当日治疗、带入的药物 ·评估症状、体征、测T、P、R、BP ·核对护理记录与病情是否相符 通知主管医生 建立病人标识 医生开转科医嘱 ·介绍主管医生、护士 ·介绍病区环境 执行转科医嘱 完成接科护理书写，按分级护理、专科护理对病人进行观察及护理
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四、转出护理流程
医生开转科医嘱 通知病人及家属 评估病人一般情况、生命体征，完成转科护理记录 通知转入科室护士做好准备 根据病情准备好随带抢救用物，选用转运工具 通知有关人员 危重病人护士和（或）医生护送，随带病人病历、未用液体至转入病房，做好床边交接班，填写患者转科交接记录单 ·撤销病人所用标识卡及电脑上病人信息 ·床单位终末处置 ·如有未返回的检查、化验报告，待取回后及时送至转入科室
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五、MECT转运交接程序
MECT室安排治疗时间，并通知病区 病区护士做好患者MECT前各项准备工作，并填写“住院患者MECT评估交接单单病区护理人员护送患者进MECT室 MECT室与病区护理人员双方进行交接填写交接单并签名 治疗结束，由MECT室通知病区 病区护理人员接到通知后到MECT室，双方进行交接并签名 接患者回病区后，妥善安置
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六、门急诊重危患者转入病房的交接程序
急诊护士提前10min电话通知病区护士，简要告知患者病情 病区护士通知值班医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等 由急诊医师、护士携带“重危患者急诊转入病区护理记录单”、 门诊病历卡护送患者（已带好腕带）至病区 急诊护士协助病区护士妥善安置患者 病区护士测量生命体征并核对患者身份 急诊医生、护士介绍病情及注意事项并签名 病区护士确认后在记录单上签名
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七、精神科病人外出检查交接流程
病区护士做好患者外出检查、治疗前各项准备工作。 带检查护士与巡视班护士共同交接病人数字。 护士全程陪同患者到相应检查治疗部门 检查治疗结束，由病区护士将患者安全带回病区 巡视班护士进行安全检查，双方再次进行交接。 妥善安置好检查患者，必要时向医生汇报。
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八、综合科住院病人陪检流程
管床医师开医嘱及检查单 办公护士审核 预约 责任护士告知检查时间、 地点及注意事项 1.危重病人必须由医务人员陪检 2.轻症病人可由护理员或护工陪检 根据病情安排合适人员护送 重病人检查前做好用物准备 准备好抢救器材和药品，如肾上腺素、氧气枕、简易气囊等 密切观察病人的面色，呼吸，血压，脉搏，神志等病情变化，如有异常立即进行急救处理 陪检中密切观察病情变化 取舒适体位，检查输液等管道及生命体征情况 检查后妥善安置
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九、危重病人转运（检查）流程
向病人及家属解释转运的目的 准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监护仪，简易呼吸皮囊等，必要时备抢救药物 与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做 妥善固定病人所有导管 用平板车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查，并妥善接回
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十、病人特殊检查及告知流程
向病人及家属告知检查的项目 告知检查的目的、意义，检查的注意事项和配合 与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做 重病人妥善固定病人所有导管 用推车或连床一起转运 医生或护士一名陪同 途中注意观察及安全 及时检查，并妥善接回
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十一、无抽搐电休克治疗护理流程
治疗前护理 禁食、禁水8小时 治疗晨测T、P、R、BP 治疗前排空大小便，清除口、鼻分泌物 治疗中护理 平卧于治疗床上，去除假牙、眼镜、松解衣领、裤带 吸氧，连接心电监护 开通静脉通路，遵医嘱静脉给药 放置牙垫，通电治疗，开放气道进行人工呼吸 监测血氧饱和度，观察面色、呼吸情况，待病情稳定后结束治疗 治疗后护理 去枕平卧，专人看护至意识清楚 保暖，保护性约束 观察进食，治疗后反应
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十二、精神科生活不能自理患者处理流程
护理体检、评估患者 确定生活不能自理患者 护士负责安排患者到Ⅰ级病室 防跌倒 日常生活协助 卧床者 防坠床 预防感染 遵医嘱做好饮食护理 重视其生命体征及躯体情况 填写“压疮危险因素监控表” 预防窒息 预防猝死 落实各项基础护理措施 预防压疮
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十三、综合科生活不能自理患者处理流程
护理体检、评估患者 确定生活不能自理患者 护士负责安排患者到易观察病室 防跌倒 日常生活协助 卧床者 防坠床 预防感染 遵医嘱做好饮食护理 重视其生命体征及躯体情况 填写“压疮危险因素监控表” 预防窒息 预防猝死 落实各项基础护理措施 预防压疮
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十四、压疮处理流程
患者入院时带入压疮或入院后发生压疮 病区填写“压疮报告表” 交护理部 1. 病房采取相应的护理措施，如建立翻身卡、使用压疮贴、气垫床、换药等 2. 护士长每周督察并记录≥2次（“压疮危险评估监控表”上） 护理部专人每周督查并记录≥1次（“压疮危险评估监控表”上） 痊愈 出院 报告护理部，撤停压疮报告
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十五、医嘱核对、处理流程
医生下达医嘱 办公室护士按医嘱处理原则：先临时、后长期，先核对、发送后打印的原则处理医嘱 治疗部分：打印执行单 停护理部分如停吸氧、停心电监护等，写到护理执行单上 留检验标本 执行护士校对 执行护士校对 准备标本容器 备药 执行 告知目的、注意事项
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十六、口服药护理流程（精神科）
整理医嘱 核对医嘱 洗手，戴口罩，备齐用物 责任制：环境准备、患者提前排尿 办公班、治疗班带服药单，推治疗车到病房 呼叫患者姓名 治疗班核对：你叫什么名字？ 办公班再次确认是该患者 发药（合作者先，不合作者后） 检查口腔 让患者说：喝了 维持患者排队秩序 观察用药后不良反应
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十六、口服药护理流程（综合科）
治疗室治疗班 ①责任护士根据口服药执行单准备好药物，注明剂量、用法、时间。 ②第二人核对口服药执行单与药物、剂量、用法、时间准确无误后 签全名。 ③药物正确有序放置。 操作前 ①呼唤患者床号、姓名。 ②口服药执行单、床头卡（或手腕带）的床号、姓名、住院号是否一致。 ③核对药物与口服药执行单准确无误（药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期） 。 ④反向询问患者床号、姓名。 病 房 操作中 ①发药前确认执行单上的床号、姓名与实际患者一致。 ②发药到手（儿童、年老或意识障碍者，精神类药物或其他特殊药 物发放给家属），必要时协助服药。 ③向患者或家属解释药物剂量、用法、时间、作用及注意事项。 ④护士与患者或家属确认无误后，双方在口服药执行单上签全名。 ⑤如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。 ⑥患者不在，暂不发药，床头放置醒目标识，做好交接班。 再次核对口服药执行单与实际病人床头卡（或手腕带）床号、姓名、住院号是否一致。 ①核对口服药执行单、剂量、用法、时间与医嘱准确无误。 ②外出患者或因其他原因未发放药物者在病区黑板上记录交班。 ③观察服药的效果与不良反应，必要时报告医生并记录。 操作后 办公班
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十七、注射用药护理流程
核对医嘱、解释、助（嘱）排尿 评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况 三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理 核对检查药物方法正确 加药（吸药）方法正确 患者体位摆放舒适 排气一次成功 选择合适血管，止血带位置正确 消毒范围符合要求 穿刺前再次核对 静脉穿刺一次成功 正确固定针头 合理安置患者，安全舒适 调节滴速，观察记录 核对、关心患者，嘱咐有关事项 处理用物方法正确，洗手签字
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十八、健康教育实施流程
新病人入院时，由责任护士进行环境、人员、设施、安全等方面的介绍 入院宣教 评估病人 1.评估病人学习能力 2.评估对疾病相关知识的了解程度、保健意识等 制定健康教育计划 包括健康教育的目标、措施及评价 实施健康教育 1.住院健教：用药、手术、特殊检查、饮食指导、康复指导等 2.出院健教：随访的时间及出院后注意事项（出院带药的作用、用法及使用注意事项、相关疾病保健知识等） 否 评价是否达标 分析原因，持续改进 是 进入下一循环
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十九、护理查房流程
主查者准备： ·确定查房的目的，选择评估病人，查阅文献 ·制定查房教案（查房目标，重点分析内容，拟提问题） ·将病史和拟提问题提前一周发给参与者 查房前准备 护士准备：熟悉病情，翻阅资料 现场评估 主查者和参与者到床边评估病人 汇报入院病史（生理、心理、社会） 专业护士汇报病史 病情的演变过程 主要治疗、护理 提出目前护理诊断，相关因素，护理措施 专业组长补充病史 提出护理过程中困惑的问题 主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析，如： ·护理问题是否恰当 ·相关因素是否确切 ·护理措施是否得当，是否符合病人需求，是否落到实处 ·是否有效果评价 讨论与分析 主查者结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展 小结 ·评价病史汇报、评估方法是否完整、准确 ·评价护理程序的运用程度 ·提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题 ·评价查房效果，目标达成程度
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二十、约束使用流程
评估身体约束的需要 选用合适的约束工具 解释约束的目的 正确安全使用约束工具 评估并关心病人生理心理需要 评估约束效果，使用约束巡视卡 评估是否有继续约束的需要 记录并报告约束的原因、时间 遵医嘱解除约束并记录
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二十一、肺扣击操作流程
准备 用物：听诊器、枕头、必要时准备吸引设备、呼吸皮囊 向病人解释目的 ·是否咳痰困难 ·有无呼吸困难 ·生命体征是否稳定 ·听诊肺部呼吸音 评估 安置并固定合适体位（面向操作者），以利引流 ·手掌合成杯状，拇指紧贴四指用腕部力量，进行肺部扣击 ·扣击由下至上，由外至内，每肺叶反复扣击1—3分钟 肺扣击 坐位／舒适体位，指导有效咳嗽，必要时吸痰 有效咳嗽： ·取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱枕头 ·进行数次深呼吸 ·再深吸一口气，屏气3—5分钟，进行2—3次短促有力的咳嗽 再次评估
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二十二、口头医嘱执行流程
患者发生极危重症需立即抢救
医师开立口头医嘱 护士重复 医师确认无误 双人核对药品名称、剂量、用法无误 执行医嘱 抢救结束，补记书面医嘱
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二十三、手术病人的告知流程
向病人及家属告知手术的名称、部位麻醉方式 告知手术的目的、意义，取得病人的配合 告知手术前的各项准备（包括心理准备） 告知手术的简要过程 必要时告知术中的进展情况 告知术后注意事项 术后的康复指导
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二十四、手术室术前、术中、术后护理流程
术前一天对甲类、乙类手术病人随访 ·查阅病历内容 ·随访护士自我介绍，询问情况 ·评估病人一般情况／精神／心理／运动／皮肤完整性 ·告知术中事项 ·介绍和安慰病人 ·再次核对：姓名／性别／年龄／病室／床号／住院号／诊断／手术名称／手术部位／药物过敏史／术前四项化验（检查艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝） ·检查：皮肤准备／术前医嘱执行情况／禁带贵重物品、假牙／病历／化验单／影像片／术中用药 ·术前室内清洁卫生 ·常用物品准备：电刀／吸引器／器械／一次性物品／敷料／药品 ·特殊仪器：显微镜、胆道镜等应提前查性能 ·急救物品准备 根据手术种类、病情放置合适的留置针 指定时间接病人入手术间 准备好术中所需的一切物品 建立静脉通路 手术开始前共同清点及时记录 ·根据手术需要固定好体位 ·安置电刀电极板 ·协助手术人员穿衣、就位 ·调整灯光 ·室温调节 安置手术体位，准备手术 配合手术，共同清点物品，及时记录 ·术中所需物品随时供应，随时调节灯光 ·关闭体腔前／关闭体腔后／手术结束前，巡回、洗手护士共同清点器械／纱布／缝针 ·术中所增减用物反复核对、及时记录 ·包扎切口敷料 ·标本交医生送病理 ·病历／影像片／所带物品随病人护送、与病房护士交接班 ·物归原处 术毕护送病人 术毕全麻病人护送至复苏室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班 术后2—3天手术室护士对病人随访，查阅病历、伤口、病人满意度
术后随访、评价 26
二十五、手术病人进出手术室流程
手术室护士根据病人手术时间提前1小时通知病房送病人或接病人 手术室护士通知病房 护送病人至手术室 危重病人由医生或护士护送 手术室护士核对病人 手术时间／姓名／性别／年龄／床号／住院号／诊断／手术名称／手术部位／药物过敏史／术前四项化验（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝） ·检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况 ·检查是否更换衣服，禁带贵重物品、假牙情况 ·检查手术所需要物是否准备好，如病历、化验单、影像片、特殊药物等 检查术前准备情况 接病人入指定手术间，病历、所带用物随病人一起入手术间 步行者更换指定鞋、帽后护送到手术间用平车者穿上鞋套、戴好帽子后入手术间 安置病人于手术台并固定，再次核对、检查 ·病人保暖 ·用约束带固定病人 术毕全麻病人护送至复苏室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班
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二十六、病房护士送手术病人流程
接手术室通知送病人 核对术前准备（备皮、皮试） 执行术前用药 去除假牙、假发、隐形眼镜、首饰及贵重物品 更换衣裤、戴帽、穿上脚套 排空膀胱 询问月经情况 带术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MRI片等交与护送人员 护送至手术室 与手术室护士交接
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二十七、病房护士接手术病人流程
准备术后必要用物 接手术病人回病房 ·妥善安置病人，取合适卧位 ·保暖、吸氧 ·保持呼吸道通畅 ·保持输液通畅 ·评估意识水平 ·监测生命体征、必要时心电监护 ·观察伤口敷料及皮肤完整性 安置引流管并观察引流量、性状 与护送人员交接班（麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况），并签名 执行术后医嘱 病情观察及专科护理并记录
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二十八、围手术期护理流程
了解病人心理状态及病情（心、肺、肝、肾等重要器官的功能，女病人月经来潮的日期等）。 1.做好心理护理 2.协助病人练习床上大小便 3.嘱病人沐浴、更衣等 4.嘱病人充分休息、戒烟，预防感冒及肺部并发症 术前评估 术前指导 根据麻醉和手术的种类按医嘱进行肠道准备，术前12小时禁食，术前4小时禁水 病人准备 1.测体温、脉搏、呼吸，必要时测血压 2.取下活动假牙、手表等物品，核对腕带 3.备好病历、CT﹑X光片、术中用药等 术日晨护理 术前30分钟 按医嘱注射术前用药，嘱排尿 手术室接病人 1.与麻醉医师认真交接，填写手术病人交接记录单，并签名 2.取合适体位 饮食护理： 1.禁食期间，做好口腔护理 2.除胃肠道手术外，局麻手术病人一般术后即可进食，全麻清醒后6小时即可按医嘱进食 填写手术病人交接记录 术后迎接安置病人 病情观察 执行医嘱 1.观察生命体征、了解麻醉的种类、术中情况 2.妥善固定各种引流管（瓶），保持引流通畅，观察引流液的颜色、量、性状，做好记录 3.观察伤口敷料有无渗血、渗液及固定情况 1.鼓励早期活动，如无禁忌，手术后6~24小时协助做床上活动，24小时后视病情协助下床活动 2.胸腹手术及年老体弱者，鼓励其咳嗽、咳痰、做深呼吸，协助翻身叩背，预防肺部并发症
康复指导 30
二十九、护理不良事件上报流程
护理不良事件发生 立即报告科室护士长 立即采取补救措施，减轻或消除不良事件造成的不良后果 报告科护士长 报告护理部，Ⅰ、Ⅱ级1个工作日 内，Ⅲ、Ⅳ级1-2个工作日内报告。如情况紧急立即先口头再书面报必要时报告分管院长 现场查看、处理 按性质、情节轻重分别组织本科室、大科，甚至全院相关人员 讨论。完善和保管好相关的记录和材料 对不良事件提出处理意见 科室根据不良事件情况进行原因分析，提出整改措施 针对缺陷进行流程及系统再造 上报大科，讨论给出意见 科室组织相关质控组成员进行检 查，及时调整、完善各项制度 上报护理部，提出意见后返回科室进行整改 科室每月在护士会议上反馈处理结果 31
三十、护理疑难病例讨论流程
疑难、危重等病例 责任护士/护士长提出病例讨论申请 护士长或护理部通知相关科室人员参加 责任护士汇报病例情况 责任组长或护士长补充 现场查看及查阅相关资料 进行病例相关知识介绍 与会人员讨论：确定在基础护理、专科护理、护理管理、护理服务、新业 务、新技术等方面的具体方案
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与会人员讨论：病人住院期间各方面护理存在的问题，分析原因，提出整改措施 护理部或护士长进行总结与补充 科内组织实施 做好相关记录并备案
三十一、综合科病人走失预防及处理流程
评估病人走失风险因素 年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等 确定走失风险病人 启动预防走失预案 1.与家属谈话，做好知情同意，安排24小时陪护 2.重点交班，加强巡视 3.严格要求病人戴腕带 发生走失事件 1.立即报告值班医生、护士长并及时寻找。 2.汇报总值班，组织保卫人员寻找，酌情报警 3.及时联系家属 启动走失事件流程 上报护理不良事件，科室分析讨论总结，做好记录
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三十二、静脉注射用药护理流程
核对医嘱、解释、助（嘱）排尿 评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况 三查，洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理 核对检查药物方法正确 加药（吸药）方法正确 患者体位摆放舒适 排气一次成功 选择合适血管，止血带位置正确 消毒范围符合要求 穿刺前再次核对 静脉穿刺一次成功 正确固定针头 合理安置患者，安全舒适 调节滴速，观察记录 核对、关心患者，嘱咐有关事项 处理用物方法正确，洗手签字
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三十三、护士职业防护流程
护士职业防护 管理制度 职业暴露 后的处置 个人防护用品使用 标 准 预 防 措 施 职业安全常规培训 职业安全责任培训
防护器具 各人防护用品（手套等） 利 器 盒 安 全 型 留 置 针 安 全 型 注 射 器 真 空 采 血 管
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检测系统 职业暴露 上报制度 上 报 表 上报汇总 分析系统 讨 论 改 进 记 录 管理部门 预 防 保 健 科 护 理 部 仪 器 设 备 科
第二章、常见急症急救流程
一、脑疝急救流程
·一侧瞳孔进行性散大 ·意识进行性障碍 ·肋力进行性下降 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝
甘露醇250ml快速静滴或
速尿20mg静推
平卧位，开放气甘露醇250ml快
道，加压面罩人速静滴或速尿
20mg静推 工呼吸，气管插
管
抬高床头15~30°高流量吸 氧，保持呼吸道通畅
如果已有脑室外引流者，放 有手术指征 无手术指征 低引流袋加快引流
观察意识、 瞳孔、 有手术指征 无手术指征 做好生命体征、肌力
急诊变化、头痛呕吐
手术症状
准 备 做好观察意识、 急诊瞳孔、生命 手术体征、肌力 准 备 变化、头痛如出现呼吸困难 呕吐症状
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二、呼吸困难急救流程
呼吸困难、三
凹症、紫绀、
·开放气道，头后仰，抬高颌，烦躁不安等
置口咽通气管或气管插管
（排除颈椎损伤者）
·吸痰 气道梗塞、喘鸣 有 ·给氧
·如为气道异物给予：隔下腹部
冲击；气管镜下取异物；若无效
行环甲膜穿刺 无
· 粗针头排·观察生 有 观察有无气胸 气或胸腔命体
置管引流 征
· 给氧 ·血气分
析 无 ·吸氧·血氧饱
（COPD低和度 观察有无哮喘 有 流量） 监测 COPD · 按医嘱给·心电监
药（抗生素、护
支气管扩张·纠正
药物、激素水、
等） 电解 无 · 必要时气质、酸
管插管 碱失
衡
· 吸氧 有 观察有无肺水肿 · 按医嘱给
药（硝酸
酯类、吗 病情恶化 啡、速尿）
· 必要时气气管插管
管插管
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三、 大咯血急救流程
咯鲜红色血、出现胸闷、呼吸不畅、
烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和
度下降
· 立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜45~60·
· 用力叩背以利血块排出
· 口内放张口器，用粗口径管子吸出血块
窒 息 窒 息 解 除 未 解 除
·建立静脉通路
· 给氧 立即气管插管或·心电、血压、 气管切开 血氧饱和度监
测
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四、急性左心衰竭急救流程
· 呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓 · 心率增快、双肺湿罗音 ·半卧或端坐卧位·开放静脉通路 ·按医嘱给予： 双腿下垂 ·高流量吸氧， 20~30%酒精湿化 ·心电监护 ·记录尿量 镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等药物治疗 病情观察 ·评估：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等 ·写好抢救护理记录 39
五、高血压急症急救流程
·有高血压病史 ·突然血压升高 急进型高血压： 高血压危象： 高血压 ·舒张压持续≥·血压明显升高 脑病： 130mmHg （收缩压为主） ·脑水肿 · 头痛、视力模糊、眼·头痛、烦躁、眩晕、·颅内压 增高 底出血、渗血和乳头恶心、呕吐、心悸、 气促及视力模糊 水肿 · 肾损害突出：蛋白 尿、血尿及管型尿，并 可伴有肾功能不全 ·卧床休息 ·快速降压治疗 ·遵医嘱使用镇静药
有颅内高压症状 无颅内高压症状 20%甘露醇或速 尿降颅内压治疗
·卧床休息 ·保持呼吸道· 心电监护
·环境安静 通畅 · 观察生命体
·心理护理 · 吸氧 征、意识、
瞳孔
·监测降压效果
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六、成人心脏病突发事件处理总流程
评估病人对刺激的反应 有反应 无反应 ·启动急诊医疗服务系统（EMS） ·准备除颤仪 ·继续·评估呼吸（开放气道，通过看、听、感觉治 疗 ·给予相应治 疗 进行评估） 无呼吸 ·给有呼吸 如无创伤，予恢复体位 2次吹气 ·评估循环（触颈动脉） 无脉搏 有脉搏 有可能发生心脏骤停的心血管事件 ·给氧→辅助呼吸→气管插管 ·监测生命体征 ·心电监护，12·采集病史 心脏骤停 开始CPR 导联心电图 室颤/室速（VF/VT） 是 否 可疑原因 ·气管插管 低血压/休克/急性肺水肿 除颤 确保插管位置正确及有效通气 ·确认心律失常性质，并找原心电活动 急性心梗 有 无 心律失常（过快/过慢） 无脉搏的心电活动（PEA） 心室 停顿 41
七、消化道大出血急救流程
病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等 ·平卧位，头偏向一侧，稳定情绪 ·禁食 ·建立两条以上大静脉通路、配血，补充血容量 ·吸氧、保暖、备吸引器 ·心电监护 配合医生有效止血 ·正确使用止血药物 ·冰水或冰盐水洗胃 ·血管收缩药可胃内给药 ·气囊压迫止血 ·内镜下止血 病情观察 · 神志 · 生命体征 · 皮肤黏膜色泽 ·肠鸣音· 腹部体征· 呕血黑便情况 ·24小时出入量 会 诊 、 转 外 院 42
八、低血容量性休克急救流程
·有创伤、出血或大量体液丢失史 ·心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷、尿量减少、口渴 ·用16#~20#穿刺针建立2条以上静脉通路（优选上腔系静脉） ·快速补充血容量 ·立即平卧位或休克体位 ·病因治疗，终止失血、失液 ·保暖 ·吸氧 ·改善微循环 病情观察 ·神志 ·精神状态 ·监测生命体征CVP ·心电监护 ·留置导尿，监测尿量 ·观察皮肤温度、色泽 观察药物疗效及副作用
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九、感染性休克急救流程
有感染表现，四肢皮肤温暖潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大 ·开放静脉通路（优选上腔系静脉） ·补液 ·吸氧 按医嘱用药： ·合理使用抗 生素 ·激素 ·血管活性药 消除感染灶 营养支持： ·肠内 营养 ·肠外 营养 对症治疗：高热降温 病情观察 ·神志 ·精神状态 ·心电 监护 ·监测生命体征 ·观察感染征象 ·体温 ·实验室检查：血常规等 ·体液、血液细菌培养 ·局部病灶情况 观察药物疗效及副作 用
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十、过敏性休克急救流程
接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘，血压下降，心动过缓等 立即终止过敏源 ·平卧位 ·肾上腺素0.5~1mg皮下注射或静推 地塞米松10mg静推 监测生 命体征 按医嘱使用其他药物 ·吸氧 ·必要时呼吸皮囊给氧 ·喉头水肿：气管插管或气管切开
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十一、心源性休克急救流程
·有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常） ·心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现呼吸困难，端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beck三联征 心肌损伤 心脏填塞 心律失常 ·心电监护 ·监测CVP ·吸氧 ·血管活性药物使用 ·心电监护 ·配合心包 穿刺 ·心电监护 ·确认心律失常类型 ·按医嘱使用抗心律失常药物 无效 强心抗休克治疗 有效 主动脉内气囊反搏 病情观察 ·神志 ·精神状态 ·心电 监护 ·监测生命体征 ·尿量 ·水电解质、酸碱平衡 观察药物疗效及副作用
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十二、糖尿病高渗性非酮症昏迷急救流程
血糖极高（﹥33.3mmol/L）而无明显的酮症酸中毒（尿酮（—）），脱水（血钠高达155 mmol/L），血浆渗透压增高（﹥350 mmol/L），进行性意识障碍 立即去枕侧卧，及时清除口腔分泌物或呕吐物，维持呼吸道通畅 立即通知医生 建立2条静脉通路（1路胰岛素专用，1路补液） 准确执行医嘱，确保胰岛素和液体的输入 吸氧，心电监护 监测生命体征，意识、瞳孔等变化，记24小时出入量 严密监测血糖变化，定时尿糖，尿酮，电解质等变化 适量补钾补液 随时调整胰岛素的用量 积极治疗并发症 及时完成护理抢救记录
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十三、低血糖急救流程
病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥饿感、面色苍白、全身无力，严重的表现为认知障碍、神志变化，甚至四肢抽搐、昏迷等 立即 通知 医生 昏迷者，立即去枕侧卧，并保持呼吸道通畅 意识清醒者，指导自主进食含糖食物，如糖果、饼干数块 症状缓解 建立静脉通路 症状不缓解 卧床休息 遵医嘱静脉推注50%葡萄糖40~60ml 吸氧、心电监护 观察生命体征，监测病情变化 及时完成护理记录 直至病人完全恢复
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十四、颅脑外伤急救流程
心跳呼吸停止 瞳孔大小不等、昏迷 头痛、恶心、呕吐 熊猫眼、脑脊液耳漏、鼻漏 头皮挫裂伤 帽状腱膜下血肿 检查合并伤 立即CPR 可能发生脑疝 ·根据医嘱立即甘露醇250ml快速静滴或用速尿20㎎静推，白蛋白50ml静滴 ·高流量面罩给药，辅助通气，必要时气管插管 ·密切观察病情变化，GCS评分并记录 ·20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20㎎静推 ·给药 ·密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化 颅底骨折 清创缝合 抽吸血肿，加压包扎 CT检查，确定损伤类型 ·绝对卧床休息 ·保持耳、鼻部清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道 ·预防感染治疗 ·观察病情变化并记录 相关科室会诊处理 CT检查，明确损伤类型，进一步处理 无血肿 有血肿，保守治疗 有血肿，有手术指征 脑挫裂伤，原发性脑干损伤，原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤 ________________________________________________________________________________
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进一步观察病情，防止迟发性血肿发生 病情有变化，及时记录并报告主管医生 · 密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生 · 脱水、止血、护脑、预防感染治疗 · 搬动病人避免屈颈 · 保持大小便通畅 急诊手术术前各项准备工作 送手术室 病情变化：GCS评分下降，CT复查血肿增大等 ·密切观察病情变化，并记录 ·脱水剂使用 ·钙离子拮抗剂 ·激素治疗 ·预防感染 ·神经营养治疗 ·巴比妥酸盐诱导昏迷 ·保持水电解质平衡 ·高压氧 病情严重，出现以下症状 ·加强基础护理：五官护理，皮肤护理，防止坠积性肺炎和压疮发生 ·保持呼吸道通畅，做好气管切开护理 ·保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染 ·营养支持鼻饲护理 ·功能锻炼 呼吸衰竭 中枢性高热 外伤性尿崩 癫痫（持续） 消化道出血 脑性肺水肿 建立人工气道，机械通气 机械通气护理 ·降低病室温度 ·物理降温 ·亚低温治疗护理 ·记每小时尿量和24小时尿量 ·监测电解质变化，保证水电解质平衡 ·开放气道，吸氧，安定10㎎缓慢静推 ·德巴金400㎎微泵维持（根据发作程度决定用量） ·记录癫痫持续时间，抽搐方式等 ·观察记录黑便或呕血的量 ·监测生命体征变化并记录 ·止血、制酸治疗 ·暂停鼻饲或进食 ·速尿20㎎静推 · 激素治疗 · 监测血气变化 · 机械通气
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十五、抽搐急救流程
四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状 ·立即平躺，解开衣领和裤袋 ·转移病人周围物品 ·床栏保护 观察呼吸 无 有 CPR 用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间 吸氧、环境安静 抽搐时不可强压肢体，以防骨折 遵医嘱使用镇静药物或抗癫痫药 针刺或用手指按压人中 脑部疾病 全身性疾病 癔症 脱水，保护脑细胞，高热时降温 ·纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等。 ·降血压 ·高热时降温 暗示、 镇静 治疗
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十六、中毒急救流程
评估中毒程度 了解中毒物质 经呼吸道中毒 经消化道中毒 经皮肤黏膜中毒 氧氧治疗疗：吸氧、机械通气、高压肺部听诊及气道分泌物观察呼吸系统监护：ABC、质催及吐量、洗胃、观察胃内容物性肝、肾功能监护清洁、冲洗污染皮肤及黏膜 观察记录污染皮肤黏膜情况 SPO2 监测神志、生命体征等改变 按医嘱使用解毒剂及其他药物 及时记录病情变化及抢救过程
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十七、高血钾急救流程
血钾高于5.5mmol/L ·床边心电图 ·心电监护 ·必要时复查电解质 立即停止一切含钾药物和食物的摄入 按医嘱用药 血钾大于6.5 mmol/L在内科治疗同时，必要时血液透析或腹膜透析 心脏停搏者行CPR ·应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素 ·肠道排钾：口服阳离子交换树脂 ·排钾利尿：速尿
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十八、低血钾急救流程
血钾低于3.5 mmol/L 报告管床医生或值班医生 向病人或家属介绍饮食补钾的方法 按医嘱处理 观察生命体征及有无神经、循环、消化等系统并发症的出现 静脉补钾：注意总量、浓度、速度的要求及尿量的观察 口服补钾：注意减少消化系统副作用
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十九、癔症急救流程
出现精神症状，神经症状或内脏器官机能失调症状，发病有明显的精神因素，有癔症特有性格，以青壮年女性多见 护士应态度冷静、沉着、语气肯定 制止人员围观，保持周围环境安静 精神症状：意识朦胧、昏睡、情感爆发等 神经症状： 痉挛、肢体瘫痪、感觉障碍、言语障碍 内脏器官机能失调、恶心呕吐、气喘等 转移周围危险物品：如热水瓶、刀、玻璃等 暗示治疗，心理科医生诊治 过度通气者，面罩封闭吸氧 镇静药物治疗
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二十、昏迷急救流程
立即使患者平卧，头偏向一侧，清除口鼻分泌物 保持呼吸道的通畅，实施呼吸监护，及时清除呼吸道分泌物，必要时配合医生进行气管插管或气管切开 氧气吸入，呼吸抑制时遵医嘱给予呼吸兴奋剂或呼吸机辅助呼吸 快速建立静脉通道 密切观察病情及生命体征变化 心电监护，维持心功能的稳定 对疑有食物中毒者，应取胃内容物送化检 留置导尿，观察尿量及颜色并记录 针对病因，做好各种抢救物品、药品的准备工作
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二十一、谵妄急救流程
坚守岗位，定时巡视患者，及早发现病情变化 移走危险物品，必要时加用床栏或保护性约束 通知医生，护士长 明确潜在的病因并予以适当的治疗 支持治疗，调整环境 遵医嘱给予药物治疗 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 让患者与亲人保持支持性的接触可以减轻精神错乱症状
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二十二、误吸急救流程
发生病人误吸 清醒者 昏迷者 保持镇静 鼓励用力咳嗽 立即给予刺激咳嗽 吸除呼吸道分泌物 立即取头低足高位，叩击背部，同时通知医生
用力多次扣击病人背部（同时用负压吸引器吸出） 吸氧 必要时建立静脉通道（备齐抢救车）；如病情需要可在纤支镜下取出异物或者气管切开 及时准确做好护理记录
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二十三、突发缺氧处理流程
平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、给予高流量吸氧，同时立即通知医生 评估病人状态及缺氧原因 针对性采取积极抢救措施，必要时吸痰、建立人工气道、心肺复苏 协助医生针对病因治疗
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二十四、木僵处理流程
发现患者木僵 安置患者在舒适、安静房间 做好基础护理 保证营养的摄入，必要时给予鼻饲 防止突然冲动伤人、自伤或他伤 密切观察病情变化，做好心理护理
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二十五、拒食处理流程
患者拒食 耐心劝喂 进行心理疏导 劝喂无效，遵医嘱给予鼻饲或药物治疗 密切观察病情变化
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第三章、各种仪器操作、配合流程
一、气管插管配合流程
遵医嘱确认气管插管者 物品准备：气管插管包（麻醉师自备）、听诊器、注射器、胶布、吸引器、吸痰器、呼吸皮囊、手套、吸氧装置一套、抢救药物等 清醒者做好解释 协助安置病人体位：去枕平卧，头后仰 气管插管 确认导管是否在气道内（听诊呼吸音、感觉有无呼出气体等） 不在气道内或插入单侧支气管 在气道内 重新气管插管 固定插管，及时吸除气道分泌物，记录插管深度 机械通气，检测ABG、SpO2
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二、拔除气管插管配合流程
遵医嘱拔除气管插管 解释 调整病人的床至斜坡卧位，准备吸氧、口腔护理、雾化等用物 高浓度给氧和／或过度通气数次，吸除气管内及口腔内分泌物 再次高浓度给药和／或过度通气数次 松开固定气管导管的带子，需助手固定导管位置 换新的无菌手套和吸引管。放气囊同时吸尽分泌物，放气囊后，颈部能听诊到呼气和吸气气流，确定病人无喉头水肿或气道堵塞 告诉病人深吸气，吸气末时缓慢并完全将导管拔出 鼓励咳嗽和深呼吸，吸尽口腔中残余的分泌物，给予口腔护理 必要时给予冷雾化吸入 评估呼吸及发音情况，病人生命体征稳定后方可离开
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三、除颤仪操作流程
插上电源开除颤仪，确认关闭同步键 连接心电监护导联，确认室颤或室速（无脉搏） 电击板上涂导电糊或用生理盐水纱布包裹 选择能量（首次200J，第二次200—300J，第三次360J,双向电流除颤仪成人每次均选择150J） 将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间 按压充电键，等待监视屏显示达到所需值 嘱周围抢救人员离开病床及病人 电击板紧贴皮肤并施加20㎏重的压力，确认电击板上指示灯呈绿色 双手同时按压放电键 观察监视屏上的心律，如果仍为室颤或室速给予第二、三次电击
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四、呼吸机操作流程
连接呼吸管路
↓
接上模拟肺
↓
按湿化仓的指示加入蒸馏水
↓
打开机器开关
↓
选择通气模式（确认）
↓
调节所需参数（确认）
↓
调节湿化器的温度
↓
查看监测参数
↓
关机
↓
按下待机键
↓
按报警复位
↓
关闭电源开关
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五、心电监护仪使用流程
连接各种导线，打开电源开关，检查心电监护仪是否正常
↓
将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置
↓
根据情况选择导联：调节振幅、报警上下限，保证监测波清晰、无干扰
↓
停止心电监护时关机、断开电源，取下电极片
↓
消毒规范要求分类整理使用后物品
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六、简易呼吸器操作流程
连接简易呼吸器与氧气装置
↓ 打开氧气开关
↓
检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气
↓ 必要时戴手套
↓
清除病人上吸道分泌物及呕吐物，取出义齿
↓
予患者取适宜体位
↓
打开气道（解衣领、腰带并托起下颌使患者头后仰）
↓ 调节好氧气流量
↓
予患者戴面罩（E-C手法固定）
↓ 挤压气囊 ↓
观察患者胸廓起伏状况
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七、心肺复苏（CPR）流程
判断，呼救 判断意识、呼吸：呼唤患者同时轻拍肩部（左右两次）无呼吸或呼吸不正常、看时间 呼救援助，安排旁人通知抢救，准备除颤器、简易呼吸囊 判断脉搏 判断：触摸颈动脉无搏动、观察肢体有无活动（判断意识、呼吸和脉搏的时间在10s内） 取复苏体位 去枕仰卧位，置于硬板或平地上 胸外按压 按压部位：胸骨下1/3段，或剑突上2指处，两乳头连线中点 按压方式：双手掌跟重叠，十指相紧扣，双臂绷直，垂直按压胸骨 按压深度：5cm以上 按压频率：100次/min以上（大于30次/18秒） 打开气道，清理呼吸道 口对口人工呼吸2次，每次吹气时间不少于1秒，吹气是否有效与胸廓有起伏为标准 胸外按压与人工呼吸比：30：2 每5个循环（约2min）判断呼吸，循环体征1次 持续半小时无效，宣布死亡 出现复苏有效指征，进行下一步 协助患者取复原体位 实施进一步救治 整理用物记录
人工呼吸 CPR循环 整理
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