1、企业详细名称： 地址： 电话：
2、经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门： 3、事故发生时间：
4、事故地点： 5、事故类别： 6、事故原因： 7、事故严重级别： 8、伤亡人员情况： 姓名 性别 年龄 文化 程度 用工 形式 工种 级别 本工种工龄 安全教育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 死亡者 死亡原因 备注 9、本次事故损失工作日总数： 10、本次事故经济损失（元）： 其中直接经济损失（元）： 11、事故详细经过：
12、事故原因分析：
13、预防事故重复发生的措施：
14、事故责任分析和对责任者处理意见：
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）： 16、参加调查人员：
负责人： 制表人： 填表日期： 年 月 日
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