血液透析血管通路的护理.

血液透析血管通路的护理

第一节 概述

一、血管通路的发展

1943年Kolf发明了血液透析疗法，采用直接穿刺法，每次透析后将其动静脉结扎，导致血管破坏严重，限制了临床使用。1960年Quinton 和Scribner创建了反复用于血液透析的动静脉外瘘，它使血液透析治疗得到迅速发展，是血液透析通路发展的第一个里程碑。1966年，Brescia 和Cimino建立了动静脉内瘘，使血液透析变得安全且简单易行，使血管通路技术进入了一个新世纪。作为永久性血管通路的自体动静脉内瘘一直沿用至今。

1961年Shalon等采用Seldinger技术建立股静脉插管，为中心静脉留置导管建立血管通路开创了先河，1963开始应用锁骨下静脉插管，颈内静脉留置导管在1965开始用于临床，至今仍是目前公认的深静脉插管首选方法。1970年出现了聚四氟乙烯人造血管，20世纪80年代，半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管应用于临床，使可供治疗用的血管通路应用更加广泛。

二、血管通路的特点

反复使用的血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重要薄弱环节，无论选择何种血管通路，都应该具备以下几个特征：①易于反复建立血液循环；②血流量充分、稳定；③能长期使用；④没有明显的并发症；⑤可减少和防止感染；⑥不影响和限制患者活动；⑦使用安全，能迅速建立。

三、血管通路的分类

临床将血管通路分为两大类：临时性血管通路和永久性血管通路。目前临床常用的血管通路有动静脉内瘘、中心静脉留置导管、聚四氟乙烯（PTFE）人造血管通路等。

第二节 临时性血管通路及护理

临时性血管通路建立迅速，能立即使用，包括动静脉直接穿刺、中心静脉留置导管。

临时性血管通路主要用于急性肾功能衰竭；慢性肾功衰竭还没建立永久性血管通路，内瘘未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暂时不能使用者或出现危及生命的并发症，如高血钾、急性左心衰、或酸碱平衡紊乱需紧急透析或超滤者；中毒抢救、腹膜透析、肾移植术后紧急透析；其它疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、免疫吸附、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CBP）等。

一、直接动脉穿刺法

直接动脉穿刺操作简便，血流量大，可以立即使用，适用于各年龄组，常用穿刺部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉。其缺点是透析中和透析后并发症较多，如早期的血肿和大出血；后期的假性动脉瘤；透析中活动受限，透后止血困难；反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连，对慢性肾功能不全的患者影响永久性血管通路—动静脉内瘘的建立，因此临床的使用受到严格的限制。

二、中心静脉留置导管通路

（一）中心静脉导管的种类

1 不带Cuff的中心静脉导管（non—Cuffed catheter） 有单腔或单针双腔静脉导管。目前单针双腔导管被普遍采用。

2 带Cuff的中心静脉导管（Cuffed catheter） 带Cuff的中心静脉导管是1987年开始应用。这种导管是由硅胶材料制成，其硬度比普通双腔导管小，需要采用Seldinger技术并在撕开式鞘管帮助下插入静脉，做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。该种导

管口径粗，且质地柔软，可以在X线下将导管尖端放置于心房内，因此具有较高的血流量。

（二） 中心静脉导管插管部位

中心静脉具有血流量充足、操作简单易行、不损害血管和可以反复使用等优点，已成为最常用的临时性血管通路。通常置管部位有股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉。以右颈内静脉作为首选。

（三）中心静脉留置导管的护理

1 中心静脉留置导管护理要点

（1） 治疗前检查导管固定翼缝线是否脱落，置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象。

（2） 消毒导管口后用注射器回抽出导管内的封管肝素液及可能形成的血凝块。

（3） 从静脉导管端注入首次量抗凝剂。

（4） 作好透析管路的固定。

（5） 透析结束后常规消毒导管口，用20ml生理盐水冲洗导管动脉端管腔，按常规回血后再注入相应导管腔容量的肝素封管液于动静脉导管腔内，在注入肝素封管液的同时立即夹闭导管，使导管腔内保持在正压状态，然后拧紧消毒的肝素帽。导管外延端用无菌敷料包扎并妥善固定。

（6） 严格无菌操作，避免感染；导管口不宜敞开，以免与空气长时间接触；肝素帽应于下次透析时更换。

（7）指导留置导管患者每日监测体温，体温异常应及时告知医务人员，以便作进一步处理。

2 中心静脉留置导管并发症的护理

中心静脉导管相关并发症主要有插管手术相关并发症和导管远期并发症

（1） 与插管相关并发症的护理

与留置导管技术相关的并发症有：气胸、血胸、心律失常、相邻的动脉损伤、空气栓塞、纵隔出血、心包填塞、臂丛神经损伤、血肿、穿刺部位出血等。除外血肿、穿刺部位出血的上述技术并发症，均需紧急处理，必要时通过手术拔管，并进行积极抢救。

1） 穿刺部位出血及护理 穿刺部位出血是常见的并发症之一。局部压迫止血是有效而简便的方法，如指压20～30min。如透析过程中出血，可适当减少肝素用量，用低分子肝素或无肝素透析；如透析结束后出血仍出血不止，可经静脉注入适量鱼精蛋白中和肝素的作用。

2） 局部血肿形成的护理 局部血肿也是较常见并发症，多与穿刺时静脉严重损伤、损伤邻近动脉或误入动脉造成。一旦形成血肿，尤其出血量较多时应拔管，同时用力压迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加压包扎。并严密观察血肿是否继续增大，避免增大血肿压迫局部重要器官造成其他严重后果。

（2） 导管远期并发症的护理

导管远期并发症如血栓形成、感染、静脉狭窄、流量不足、导管脱落等可直接影响到病人血液透析是否顺利进行及透析的充分性，预防留置导管使用过程中的远期并发症的发生是血液透析护士的主要职责。

1）血栓 留置导管因使用时间长，患者高凝状态，护凝剂的使用量不足、封管时肝素用量不足或封管操作时致管腔呈负压状、或有部份空气进入或管路扭曲等原因易引起血栓形成。

在护理中应首先重视预防：每次透析前应认真评估通路的通畅情况，在抽吸前次封管液时应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。具体方法为：5万～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留15～20分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行。局部溶栓治疗适用于早期新鲜血栓，如果血栓形成时间比较长，则不宜采用溶栓治疗。反复溶栓无效则予拔管。

2）感染 感染是留置导管的主要并发症。引起导管感染的影响因素有很多：如导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、插管部位、铁负荷过大、免疫缺陷、皮肤或鼻腔带菌等。许多研究表明，股静脉置管感染率明显高于颈内静脉或锁骨下静脉插管。

带Cuff导管比普通导管菌血症的发生率低。

减少留置导管的感染重在预防：①加强置管处皮肤护理，每日常规消毒导管周围皮肤，一般用安尔碘由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径＞5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性好的无菌纱布并妥善固定；②正确封管：根据管腔容量采用纯肝素封管，保留时间长，可减少封管次数，减少感染的机会；③感染的监测：每日监测病人体温变化；透析过程中注意观察导管相关性感染的临床表现。

3）流量不足 流量不足主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液引出或单向阻塞，不能达到透析要求的目标血流量。置管术后即血流不佳，通常是导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成“贴壁”，后期多是由于血栓形成引起的。血透过程中突然出现血流不畅或完全出血停止，有时触及导管震颤感，护士应首先考虑是否导管动脉开口处吸附管壁，立即给予置管创口处导管外延部和局部皮肤消毒，必要时停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度即可恢复满意血流量。当导管动脉端出现流量不足而静脉端血流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血、动脉导管作为静脉回路。如导管一侧堵塞而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另行建立周围静脉作回路。

4）导管脱落 临时性静脉留置导管因保留时间长，病人活动多，造成固定导管的缝线断裂；或人体皮肤对异物（缝线）的排斥作用，使缝线脱离皮肤；或在透析过程中由于导管固定不佳，由于重力牵拉作用等是导致导管滑脱。为防止留置导管脱出，应适当限制病人活动，换药、封管及透析时注意观察缝线是否断裂，一旦缝线脱落或断裂应及时缝合固定好插管。

3 中心静脉留置导管拔管的护理

中心静脉留置导管拔管时先消毒局部皮肤，拆除固定翼缝线，用无菌敷料按压插管口拔出导管，局部指压30min后观察有无出血。患者拔管采取卧位，禁取坐位拔管，拔管后当天不能沐浴，股静脉拔管后应卧床4h。

4 中心静脉留置导管患者健康教育

（1） 置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱。

（2） 做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷料。

（3）每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员，及时处理。

（3） 选择合适的卧位休息，以卧向健侧，避免搔抓置管局部，以免导管脱出。

（4）股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。

（5） 留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣。

（6）中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血血、输液、抽血等。

第二节 永久性血管通路的护理

一、概述

动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的永久血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成的内瘘，其优点是感染发生率低，使用时间长；其缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生率在9%～30%，如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则内瘘失败，需重新制作。

动、静脉吻合后静脉扩张、管壁肥厚即为“成熟”，一般需要4～8周，如需提前使用至少应在2～3周以后，NKF—DOQI推荐内瘘成熟术后1个月使用。移植血管内瘘是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘。

二、制作动静脉内瘘部位及方法

自体动静脉内瘘常见手术部位 ①前臂内瘘：桡动脉—头静脉（首先）、桡动脉—贵要静脉、尺动脉—贵要静脉和尺动脉—头静脉，此外还可以采用鼻咽窝内瘘；②上臂内瘘：肱动脉—上臂头静脉、肱动脉—贵要静脉、肱动脉—肘正中静脉；③其它部位：如踝部、小腿部内瘘、大腿部内瘘等，临床上很少采用。

动静脉内瘘吻合方式包括端端吻合法、端侧吻合法、侧侧吻合法。吻合口径有大小与血流量密切相关，一般为5～7mm。吻合口径＜3mm时，血流量常小于150ml/min，止时透析效果差或透析困难。

吻合方法有两种。①缝合法：可采用连续缝合或间断缝合。②钛轮钉法：动静脉口径相差比较小的患者很适合钛轮钉吻合法，一般采用直径2.5～3mm的钛轮钉。

三、内瘘制作应遵循的原则

内瘘是维持血透患者的生命线，制作内瘘应最大限度地利用一切可用于制作内瘘的血管，制作内瘘应遵循以下原则：①由远而近，从肢体的最远端开始，逐渐向近端移行。②从左到右，选择非惯用性上肢造瘘，以方便患者的生活和工作。③先上后下，上肢皮下浅静脉多，血液回流阻力小，关节屈曲对血循环影响较少，而下肢动静脉位置较深二者间距大，吻合后静脉搏充盈不良不利于穿刺，且下肢蹲、坐站立影响下肢静脉回流，易形成血栓，感染率也高，故应选择上肢做内瘘。④先自身血管后移植血管。

四、动静脉内瘘的护理

（一） 动静脉内瘘术前宣教及护理

动静脉内瘘是透析病人的生命线，建立一个成功的动静脉内瘘，须得靠医患双方的共同努力。

（1）术前心理护理 术前向患者介绍建立内瘘的目的、意义，解除患者焦虑不安、恐惧的心理，积极配合手术。

（2）准备作内瘘的手臂禁作动静脉穿刺，保护好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术后发生感染。

（3）术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。

（4）评估制作通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏、中央静脉插管史、外周动脉穿刺史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。

（二） 动静脉内瘘术后护理

（1）内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：① 观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理。②观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料负扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理。③观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难妒忍，应及时通知医生处理。④观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻、发冷疼痛等缺血情况。

（2）定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。

（3）禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。以免出血造成血肿、内瘘闭塞。

（5）内瘘术后锻炼 术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3～4次，每次10～15min。术后5～7天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日2～3次，每次10～15分钟，以促进内瘘的成熟。

（6）内瘘需要成熟后才能使用。内瘘成熟至少需要一个月。一般在内瘘成形术后2～3个月开始使用。

（三） 内瘘的正确使用与穿刺技术要点

熟练正确的穿刺技术通延长内瘘的使用寿命，减少因穿刺技术带来的内瘘并发症。新建内瘘和常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同，需血透护士认真把握。

1 穿刺前评估及准备

（1）穿刺先检查内瘘皮肤有无皮疹、发红、瘀青、感染等，手臂是否清洁。

（2）仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通知医生。

（3）选择好合适的体位同时也让病人感觉舒适。

（4）工作人员作好穿刺前的各项准备，如洗手、戴口罩、帽子、手套及穿刺用物品。

2 选择穿刺点

（1）动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺；

（2）如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8～15cm，以减少再循环，提高透析质量；

（3）穿刺部位要轮换穿刺，切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交

替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。

3 进针角度 穿刺针针尖与皮肤成30～40°角度、针尖斜面朝左或右侧进针，此方法穿刺病人疼痛较轻，针与皮肤切割面较小，伤口愈合快，穿刺易成功。在实际工作中，传统针尖与皮肤呈20°角针尖斜面向上进针，病人疼痛感明显，很难进入皮肤，而且针眼也大影响创口愈合。

4 新内瘘穿刺技术的护理

成熟后的新内瘘管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的冲击力就越大，开始几次穿刺时（由有经验的护士操作）必需摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血，穿刺点一般暂时选择肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉作向心或离心方向穿刺作动脉引血端，另择下肢静脉或其它小静脉作静脉回路，待内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再往下移。首次使用时血流量在150～250ml/min，禁止强行提高血流量，以免造成瘘管长时间塌陷。在血透过程中避免过度活动，以免宽穿刺针尖损伤血管内膜，引起血栓形成。透析结束后止血力度适当，不可过重，穿点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血。

5 穿刺失败的处理

新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，同时另建血管通路进行透析，血肿部位冷敷以加快止血，待血肿消退后再行穿刺。

使用中的内瘘在透析中作动脉用的血管发生血肿，如确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减轻血管内压力，通常可维

持继续透析。但如血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，在该穿刺点以下（远心端）再作穿刺（避开血肿）；如重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉引血，另择静脉穿刺作回血端继续透析。如静脉发生血肿应立即拔针局部加压止血，透析未结束患者应迅速建立回路继续透析，再穿刺时如选择系同一条血管应选在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺。

6 内瘘止血的护理

拔针后止血方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用止血贴覆盖，拔针时用1.5×2cm大小的纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤，20～30min后缓慢放松，2小时后取下纸球或纱球，止血贴继续覆盖在穿刺针眼处于12小时后再取下。同时注意观察有无出血发生。

8 内瘘并发症的护理

（1）出血 主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个手中上臂肿胀。

原因：①术后早期出血，常发生于麻醉穿刺点及手术切口处。②内瘘未成熟，静脉壁薄。③肝素用量过大。④穿刺失败导致血肿。⑤压迫止血不当或时间过短。⑥内瘘手臂外伤引起出血⑦透析结束后造瘘肢体负重。⑧迟发性出血见于动脉瘤形成引起破裂出血及感染。

预防和护理：①术后密切观察伤口有无渗血；②避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行；③根据患者病情合理使用肝素；④提高穿刺技术，力争一次穿

刺成功；⑤止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血；⑥避免同一部位反复穿刺，以防发生动脉瘤破裂；⑦指导患者放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法。

（2）感染 瘘管局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。

原因：①手术切口感染；②未正确执行无菌技术操作，穿刺部位消毒不严或穿刺针污染；③长期使用胶布和消毒液，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂或皮疹，用手搔抓引起皮肤感染；④透析后穿刺处接触水引起的感染；⑤穿刺不当或压迫止血不当致血肿形成或假性动脉瘤形成引起的感染；⑥内瘘血栓切除或内瘘重建。

预防和护理：①严格执行无菌技术操作原则，穿刺部位严格消毒，对疑是污染穿刺针及时更换；②不在有血肿、感染处或破损伤处穿刺，提高穿刺技术，避免发生血肿；③内瘘有感染时应停止使用内瘘，改用临时性血管通路，局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素；④发生败血症者应用大量有效抗生素，至血培养阴性2周；⑤做好卫生宣教，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁、干净，透析后穿刺处勿沾湿进水。

（3）血栓形成及预防

原因：①早期血栓多由于手术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲、吻合口狭窄旋转等及内瘘术后包扎过紧，内瘘受压；②自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变、上段血管已有血栓；③患者全身原因，如高凝状态、低血压、休克、糖尿病等；④药物影响，如促红细胞生成素的应用，使红细胞压积上升，增加了血栓形成的危险；⑤反复低血压发生；⑥反复定点穿刺导致血管内膜损伤；⑦压迫止血不当，内瘘管长时间受压，表现为静脉侧搏动、震颤及杂音减弱，完全堵塞时

血管杂音消失，不能透析，部分堵塞时透析中静脉压升高。

临床表现：患者主诉内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，透析引血时血流量不足，抽出血为暗红色，完全阻塞时搏动震颤及杂音完全消失。

预防和护理：①严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内瘘；②计划应用内瘘血管，切忌定点穿刺，避免反复穿刺引起血肿形成；③指导患者穿刺点按压力度和时间，弹力绷带不可包扎过紧；④避免超滤过多引起血容量不足、低血压；⑤做好宣教工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意；⑥高凝状态的病人可根据医嘱服用抗凝药；⑦穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24h热敷消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25万～50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医生，行内瘘再通或修补术。

（4）血流量不足

原因：①反复定点穿刺引起血管壁纤维化，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，管腔狭窄，而未使用的血管因长期不使用也形成狭窄；②内瘘未成熟过早使用；③患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足；④穿刺所致血肿机化压迫血管；⑤肢体受冷血管痉挛、动脉炎症、内膜增厚；⑥动静脉内瘘有部分血栓形成。

临床表现：主要表现血管震颤和杂音减弱，透中静脉端阻力增加而动脉端负压上升；血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量 泡沫析出，静脉滤网上血流量忽上忽下，并伴有静脉压报警。

预防及护理：内瘘成熟后有计划使用内瘘血管，严格执行正确的穿刺技术，切忌反复

定点穿刺。提高穿刺技术，减少血肿发生。嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张。必要时手术扩张。

（5）窃血综合征

原因：桡动脉—头静脉侧侧吻合口过大，前臂血流大部分经吻合口回流，引起肢体远端缺血；血液循环障碍，如糖尿病、动脉硬化的老年患者。

临床表现：表现为轻者活动后出现手指末梢苍白、发凉、麻木疼痛等一系列缺血症状，患者抬高时手指隐痛，严重者休息时可出现手痛及不易愈合指端溃疡，甚至坏死，多发生于桡动脉和皮下浅静脉侧侧吻合时。

预防及护理：定期适量活动患肢，以促进血液循环。手术治疗：将桡动脉—头静脉侧侧吻合改为桡动脉—头静脉端端吻合，可改善症状。

（6）动脉瘤

由于静脉内压力增高，动脉化的静脉发生局部扩张并伴有搏动，称为真性动脉瘤；穿刺部位出血后，在血管周围形成血肿并与内瘘相通，伴有搏动称为假性动脉瘤。动脉瘤的形成一般发生在术后数月至数年。原因：①内瘘过早使用，静脉壁太薄；②反复在同一部位进行穿刺致血管壁受损，弹性差或动脉穿刺时离吻合口太近致血流冲力大；③穿刺损伤致血液外渗形成血肿，机化后与内瘘相通。

临床表现：内瘘局部扩张明显，局部明显隆起或呈瘤状。严重扩张时可增加患者心脏负担和回心血量，影响心功能。

预防及护理：有计划使用内瘘血管，避免反复在同一部位穿刺，提高穿刺技术，穿刺后压迫止血力度适当，避免发生血肿，若内瘘吻合口过大应注意适当加以保护，减少对静脉和心脏的压力。小的血管瘤一般不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，禁在血管瘤处穿刺。如果血管瘤明显增大，影响了患者活动或有破裂危险，可采用手术处理。

（7）手肿胀综合症

常发生于动静脉侧侧吻合时，由于压力差的原因，动脉血大量流入吻合静脉的远端枝，手臂处静脉压增高，静脉回流障碍，并干扰淋巴回流，相应的毛细血管压力也升高而产生肿胀。主要的临床表现为手背肿胀，色泽暗红，皮肤发痒，或坏死。早期可以通过握拳和局部按压促进回流，减轻水肿，长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧枝，必要时予重新制作内瘘。

（8）充血性心衰

当吻合口内径过大，超过1.2cm，分流量大，回心血量增加，从而增加心脏负担，使心脏扩大，引发了心力衰竭。主要临床表现为心悸，呼吸困难、心绞痛、心律失常等。一旦发生，可用弹力绷带加压包扎内瘘，若无效则采用外科手术缩小吻合口内径。

7 内瘘患者的自我护理指导

良好正确的日常护理是提高动静脉内瘘使用寿命的重要环节，因此如何指导患者正确地进行自我护理是透析护理工作者一项重要工作。

（1）提高患者主观能动性，让其了解内瘘对其生命的重要性，使患者主动配合。

（2）保持内瘘皮肤清洁，每次透析前彻底清洗手臂。

（3）透析结束当日穿刺部位不能接触水，保持局部干燥清洁，用无菌敷料或创可贴覆盖12h以上，以防感染。提醒病人如发生穿刺处血肿或出血，立即按压止血，再寻求帮助；出现血肿在24h内先用冰袋冷敷，24h后可热敷，并涂搽洗疗妥消肿，如有硬结，可每日用洗疗妥涂搽按摩，每日2次，每次15min。

（4）造瘘肢衣袖要宽松，不佩带过紧饰物；夜间睡觉不将造瘘肢手臂压垫于枕后，尽量避免卧于造瘘侧，不可提重物。

（5）教会患者自我断动静脉内瘘通畅的方法。

（6）适当活动造瘘手臂，可进行手握橡皮健身球。

（7）避免造瘘手臂外伤，以免引起大出血。非透析时常戴护腕，护腕松紧应适度，过紧易压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤者应用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

第三节 移植血管内瘘的护理

随着血液透析技术、设备和透析理论的不断发展和完善，血透患者存活时间明显延长，血管通路问题日渐突出，成为影响患者透析质量的重要因素。当患者自身血管条件差(如血管弹性差、静脉纤细、短缺、闭塞)或经多次直接动静脉内瘘吻合术失败自身，血管无法再利用时,不得不寻求血管替代材料如自身、异体及人造血管建立透析生命线。移植血管长期

通畅率远低于动静脉内瘘的通畅率，故移植血管不作为血液透析血管通路的首选。

一、移植血管的类型

常见移植血管的类型有自身血管移植、同种异体血管移植如人尸大瘾静脉；异种血管移植如牛颈动脉；人造血管移植。由于老年患者、糖尿病日益增多，越来越多的患者选用人造血管。目前使用的人造血管材料是聚四氟乙烯人造血管（PTFE）、膨体聚四氟乙烯人造血管（E—PTFE），现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。它具有抗血栓性好、生物相容性好、长度和口径可任选；能承受动脉压力不形成动脉瘤样扩张，无破裂危险；有适当硬度，不易扭曲、塌陷；有接近自体动脉的顺应性，能随动脉搏动扩张与收缩；不漏血、易缝合、能耐受反复穿刺，止血容易；不易感染，无毒无致癌性等优点，对于难以建立直接动静脉内瘘的血透患者，是再建生命线的理想选择之一。缺点是价格贵、手术难度大及术后易发生血清性水肿。

二、移植血管搭桥部位及搭桥方式

移植血管搭桥部位一般选用非惯用肢上肢前臂。

移植血管搭桥方式有三种：

直线型（J型）吻合 配对动静脉距离较远或远端静脉纤细采用。

袢型（U型）吻合 在前臂或上臂动静脉处移植血管通过前臂“U”形隧道引出移植血管，两端分别与相互接近的动静脉吻合。

间插型和跳跃型吻合 动脉和静脉由于血栓、闭塞或狭窄、感染及动脉瘤而节段性切

除，用一段长度相当的移植血管在两断端间插入，称为间插型吻合；保留病变部位，由移植血管在病变两端的正常部位搭桥，称为跳跃型吻合。

三、移植血管术前准备及宣教

见“动静脉内瘘术前宣教及护理”的相关内容。

四、人造血管术后护理

（一）术后护理

（1）人造血管移植术后次日血管移植部位水肿明显，2～4周减轻或消退。在术后48～72h抬高术侧肢体以促进静脉回流，减较肿胀（血浆可通过多孔的PTFE移植物渗出，也称血清肿）；局部红肿明显时，可用50%乙醇湿敷。

（2）观察伤口有无出血，保持敷料干净，防止伤口感染；若发现渗血不止、疼痛难忍时应立即通知医生，并有效止血。

（3）包扎伤口的敷料勿过紧，抬高患肢，以能扪及瘘管的震颤或听到血管杂音为宜，并避免其它外来压力，如测血压、挂重物或戴过昆饰物等。造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免出血或压迫瘘管造成闭塞。

（4）术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣（如将冬天的内衣、毛衣袖子用拉练缝合，既保暧又不影响治疗）。

（5）造瘘肢体术后3～5天可适当做握拳动作或作腕关节运动，以促进血液流动，防

止血栓形成。若是高凝状态者，应遵医嘱服用抗凝药。

（6）每日检查人造血管的功能状态，若扪及震颤或听到血管要音，则提示人造血管通畅；如无震颤、不搏动、血管要音减较或消失，或出现辐射性搏动，应立即通知医生，进一步确定是否有人造血管闭塞。

（7）人造血管一般在手术后4～6周开始使用。如过早使用不仅穿刺困难，而且容易发生隧道内出血、血肿、假性动脉瘤及血栓形成，因此内瘘建立后，应不少于4 周后使用，以便纤维组织充分包绕并形成坚韧的外壳，延长患者人造血管使用寿命。但如患者病情严重，需行紧急透析，病人又无其它通路时，人造血管在无明显血清肿和局部红肿的情况下亦可使用。

五、人造血管的穿刺技术要点

人造血管不同于自身血管，人造血管没有再生能力，其损伤后修复慢，故在穿刺技术、方法上与自体内瘘也有差异。

（一）穿刺前评估

（1）嘱患者透析前清洁人造血管侧手臂。

（2）穿刺前评估：首先用手触摸人造血管功能，如搏动、震颤、判断血管弹性，摸清血管走向、深浅，然后选择合适的穿刺点。首次使用内瘘时，在“彩色B 超”下面图示动、静脉的走向，并贴在病历上保存，以确保穿刺的成功率。

（3）判断血流方向。袢式人造血管在穿刺前应先听诊，杂音响的一侧为动脉，弱的一

侧为静脉；穿刺后压力大的一侧为动脉；反之为静脉；压迫人造血管的中点，检测受压点两边血管内的脉搏、震颤，强者为动脉，弱者为静脉。

（4）人造血管由于价格昂贵，修复慢，使用寿命有限，穿刺时动脉可采用人造血管，静脉使用患者自身血管。

（二） 穿刺要点

（1）严格执行无菌技术操作，穿刺时不使用止血带。

（2）穿刺角度 穿刺角度以40～50°比较合适，可使人造血管穿刺部位形成（皮片）效应，以减少穿刺点的出血。穿刺角度越大对人造血管的损伤越大，甚至可穿透人造血管。而贴进皮肤平行进针，则会损伤人造血管外壁。

（3）穿刺针方向 动脉穿刺的方向可以顺血流方向也可逆血流方向，静脉穿刺方向穿刺人造血管始终顺血流方向，即向心方向。

（4）穿刺针的斜面 目前大多采用斜面朝上。有学者认为斜面朝下损伤较小，因为穿刺针的切割面与皮肤形成一体，减少了损伤。根据作者经验，采用针斜面向左或右穿刺形成的皮肤切割面小，创口愈合快。

（5）穿刺点的选择 因人造血管无再生能力，透析中必须经常更换穿刺点,。采用阶梯式穿刺，每次穿刺部位距原穿刺点1 cm左右，如果反复在某一点上穿刺，可因纤维断裂而漏血、狭窄。如果条件允许，最好由专人穿刺，从而延长血管的使用寿命。同时让患者参与对血管的管理。

（6）穿刺成功的标志

穿入人造血管时有明显的突破感，回血通畅，然后把穿刺针的角度放平再进0.5cm，推少许肝素盐水， 局部无肿痛， 即为穿刺成功。如有回血但流量不佳，可能是针头进入人造血管的夹层，也有可能是针头贴在血管壁或者穿透了人造血管。由于患者手臂肿胀，血管显露不清晰，早期穿刺可用柔和的压力推开水肿，摸清血管走向后，再将穿刺针刺入血管。注意进针的角度及手腕的力量，以免损伤人造血管后壁或穿入夹层内。

（三） 移植血管的止血方法

拔除穿刺针后，人工加压止血20～30min。压迫时间不宜过长，避免血流阻断时间过长造成血栓形成而闭塞。临床上主要采用指压，此方法对人造血管创伤最小，并且止血效果最好。可让患者自己指压止血，如患者不能自行按压，则由医务人员协助压迫止血。大多数人造血管者为了防止血栓形成采用抗凝治疗，故应注意止血时间延长。

六、人造血管并发症的护理

人造血管内瘘的并发症与自体动静脉内瘘基本相同，常见血栓形成、人造血管及管周感染及假性血管瘤形成、出血和血肿（详见“前臂动静脉内瘘技术及护理”内容），最常见的并发症是血栓形成。

早期血栓形成与外科手术操作技术、过早使用、选择动静脉血管直径较小、移植血管皮下隧道中扭曲成角、血管内膜损伤、吻合口狭窄有关，晚期主要与血管内膜增生、吻合口硬化；同一部位反复穿刺，致使人造血管狭窄、或静脉吻合口近心端相对狭窄，使血流不畅、血栓形成；透析后压迫时间过长，压迫力量过大等有关。

血栓形成的预防及护理：提高人造血管穿刺技术，采用阶梯式穿刺法，穿刺点间应相距1 cm 以上，有条件时最好专人进行穿刺；可根据医嘱服用华法令、潘生丁、可斯匹林等抗凝剂；指导患者自我护理，如每天触摸震颤、定期监测抗凝指标；注意个人卫生，保持局部清洁，防止感染；人造血管手臂不提重物，不受压，不用绷带压迫、不测血压。局部出现血肿时应立即压迫、冰敷，第二天再以热敷并以喜疗妥按摩。严密观察血压，发现低血压时应及时补充容量，严防发生长时间低血压，以确保内瘘的通畅。发现血管杂音偏低或消失时应立即来医院处理。

七、 人造血管患者自我护理指导

（1）指导患者判断瘘管是否通畅的方法，如有异常表现、血管杂音偏低或消失，应立即到医院处理。

（2）术肢避免提重物，睡眠时减少术肢侧侧卧, 以免肢体长时间受压，血液循环不良导致瘘管闭塞。

（3）保持手臂清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，血透后2 h可松开压迫止血纱布，止血贴覆盖12h，保持干净，防止感染。

（4）根据医嘱服用华法令、双密达莫或肠溶阿斯匹林等抗凝药。定期监测凝血指标（凝血酶原时间、APTT）和血常规。

（5）指导患者定时监测血压，预防低血压的发生。如透析中容易发生低血压的患者，及时调整透析方法或调整干体重，防止低血压造成人造血管闭塞。同时指导患者控制水、盐的摄入。

（6）血液透析结束后指导患者压迫穿刺点，力度以既能止血，双能扪及搏动为宜；出现出血时应先压迫出血点再寻求帮助等要点，避免出血时引起患者恐惧、焦虑致出血不止。

（7）人造血管局部出现血肿时，应立即给予指压并可冰敷。24h后再以热敷，并以喜疗妥按摩，促进皮下血肿消退。

参考文献

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