风湿性心脏病主动脉瓣狭窄临床路径(2016年版)

一、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为风湿性心脏病主动脉瓣狭窄（ICD-10︰I35.000） 行主动脉瓣人工瓣膜置换术（ICD-9-CM-3︰35.24）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：风湿热病史。

2.有明显症状体征：心绞痛，晕厥，活动后乏力，呼吸困难，胸闷，典型心脏杂音。 3.辅助检查：心电图、胸部X线检查，超声心动图，冠状动脉造影（年龄大于50岁）。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

1.临床没有症状但经超声心动图示平均跨主动脉瓣压差为50mmHg，或瓣口面积0.8cm2的主动脉瓣狭窄患者。

2.目前无明显风湿活动的主动脉瓣重度狭窄患者。 3.无其他严重内科疾病。

4.患者选择置换主动脉瓣机械瓣或生物瓣。

（四）标准住院日≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10︰I35.000风湿性主动脉瓣狭窄疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证

3.心功能≤III级或左室EF值≥45%

4.超声测定主动脉瓣跨瓣峰值压差≥75mmHg 5.患者选择主动脉瓣膜置换

6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（评估）不超过6天。

1.必须完成的检查项目：

（1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染性疾病筛查、风湿三项、血型； （2）胸片或胸部CT、心电图、超声心动图。 2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉造影（年龄≥50岁）； （2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院7天以内。

1.麻醉方式：全身麻醉+体外循环支持。 2.手术植入物：人工机械瓣或生物瓣。

3.术中用药：心脏外科、麻醉及体外循环常规用药。 4.输血：视术中病情需要决定。

（九）术后住院恢复≤11天。

1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。 2.必须复查的检查项目：

（1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测； （2）心电图、胸部X线片、超声心动图。 3.术后用药：

（1）抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（2）抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，根据选用的心脏瓣膜种类和患者情况确定抗凝治疗方案。

（3）根据病情需要进行强心、利尿治疗。

（十）出院标准。

1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.引流管拔除、切口愈合无出院禁忌。 3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症

4.胸部X线平片、超声心动图证实人工瓣膜功能良好，无相关并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。 2.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 3.人工机械瓣的选择：由于患者的要求选择了不同的瓣膜（国产和进口）会导致住院费用存在差异。 4.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。 二、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄临床路径表单 适用对象：第一诊断为风湿性心脏病主动脉瓣狭窄（ICD-10：I35.000） 行主动脉瓣人工瓣膜置换术（ICD-9-CM-3：35.24） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤18天 住院第2-5天 时间 住院第1天 （完成术前准备日） （术前日） 住院第6天 □上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □询问病史及体格检查 □上级医师查房 □初步的诊断和治疗方主要案 诊疗工作 □住院医师完成住院志、□完成必要的首次病程、上级医师查房相关科室会诊 □麻醉医师查房并与患者及/或家属交等病历书写 □开检查、化验单 □调整心脏及待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意重要脏器功能 书 □完成各项术前准备 □上级医师查房 □继续完成术前化验检查 事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □住院医师完成上级医师查房记录等 □向患者和/或家属交待围手术期注意长期医嘱： □心外科二级护理常规 □普食 长期医嘱：（加） □患者基础用药 长期医嘱：同前 临时医嘱： □术前医嘱： □准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工瓣膜置换术 □术前禁食水 □术前用抗生素皮试 □术区备皮 □配血 □术前调整心功能（强心□既往用药 重点医嘱 利尿） □洋地黄化（口服地高辛） 临时医嘱： □根据病人病情适当给予营养心肌治疗 临时医嘱： □血尿便常规检查、凝血□根据会诊科功能、术前感染疾病筛室要求开检查□术中特殊用药（甲强龙、白蛋白等） □其他特殊医嘱 查、肝肾功能、电解质、和化验单 血气分析 □X线、心电图、超声心动图 □根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影 □对症处理 □观察患者病□介绍病房环境、设施设情变化 主要护理□入院护理评估 工作 □防止皮肤压疮护理 疮护理 □术前心理护理 □心理和生活护理 □做好备皮等术前准备 备 □防止皮肤压□提醒患者术前禁食水 □无 □有，原病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． □无 □有，原因： 因： 1． 2． 1． 2． 护士 签名 医师 签名 住院第7天 时间 （手术日） □手术 （术后第1日） （术后第2日） 住院第8天 住院第9天 □上级医师查房 □上级医师查房 □住院医师完成病程记录 □根据引流量拔除引流管，伤口换药 □向家属交代病情、手术过程□住院医师完成常规病程记及术后注意事项 主要诊疗□完成术后病程 工作 □上级医师查房 □观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 长期医嘱： □特级护理常规 □禁食 重点□留置引流管并计引流量 程记录 □术者完成手术记录 录 □根据病情变化及时完成病□观察伤口、引流量、体温、□观察生命体征情生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 况、有无并发症等并作出相应处理 长期医嘱： 长期医嘱： □特级或一级护理，余同前 同前 临时医嘱： □复查血常规 临时医嘱： □复查血常规、生化医嘱 □生命体征/血液动力学监测 □输血及/或补晶体、胶体液全套（必要时） □强心利尿药 □抗生素 □呼吸机辅助呼吸 （必要时） □换药 □止痛等对症处理 □输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □换药，拔引流管 □保留尿管并记录尿量 □胃粘膜保护剂 □其他特殊医嘱 临时医嘱： □今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工瓣膜置换术 □补液 □血管活性药 □血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查、超声床旁检查 □输血及或补晶体、胶体液（必要时） □其他特殊医嘱 □补液 □血管活性药 □强心利尿药 □拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 □止痛等对症处理 □常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 □观察患者病情变化 □观察患者病情变化并及时报□观察患者病情并做好引流主要护理□术后心理与生活护理 工作 □防止皮肤压疮处理 □防止皮肤压疮处理 理 □术后心理与生活护理 □防止皮肤压疮处告医生 量等相关记录 □术后心理与生活护理 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异记录 1． 2． 1． 2． 1． 2． 护士签名 医师签 名 住院第11天至出院 （术后第4日至出院（术后第3日） 前） 出院日 住院第10天 时间 住院第≤18天 □上级医师查房 □住院医师完成病程□上级医师查房 记录 □住院医师完成病主要诊疗工作 □伤口换药（必要□调整各重要脏器功时） □常规抗凝治疗 □指导抗凝治疗 □预防感染 能 □向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等 程记录 □伤口换药或拆线（必□完成出院志、病案首页、出院诊要时） 断证明书等所有病历 到出院标准，明确是否出院 □上级医师查房，评估患者是否达长期医嘱： 长期医嘱：同前 □根据病情变化调整临时医嘱： □复查血尿常规、生化（必要时） □复查血尿常规、生□输血及或补晶体、重点医嘱 胶体液（必要时） □换药（必要时） □输血及或补晶体、胶□止痛等对症处理 □常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监□对症处理 测 □抗凝治疗 体液（必要时） □换药（必要时） □如有不适，随诊 化、血凝等检查（必要时） □交代院外抗凝注意事项 □定期复查 □出院带药 抗生素等长期医嘱 临时医嘱： 出院医嘱： □观察患者病情变主要护理工作 □术后心理与生活护理 □心理和生活护理 □观察患者病情变化 化 □指导患者功能锻炼 □出院宣教 □指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1． 2． 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师 签名