商丘市长征人民医院（原市第二人民医院） 消化内窥镜检查、幽门螺旋杆菌检测申请单
姓 名 科 室 过敏史 性 别 住院号 年 龄 床 号 家 庭 住 址 急 诊 胃 镜 是 / 否 病历摘要： 既往心肺脑血管疾病史： 临床初步诊断： 幽门螺旋杆菌检测 请打（√）选择检查项目 ①尿素酶试验 （ ） ②碳-14呼气试验 （ ） ③碳-13呼气试验 （ ） 上消化道检查项目：（请在相应项目上打“√”） 下消化道检查项目：（请在相应项目上打“√”） 幽门螺旋杆菌检测（Hp）： 呼气试验 （ ） 下消化道检查项目： 肛门指诊 （ √ ） 1. 电子纤维胃、十二指肠镜检查 （ ） 7. 乙状结肠镜检查 （ ） 2. 无痛电子胃镜检查 （ ） 8. 纤维结肠镜检查 （ ） 3. 经胃镜特殊治疗 （ ） 9. 电子纤维结肠镜检查 （ ） 4. 食管狭窄扩张术 （ ） 10.无痛电子肠镜检查 （ ） 5. 经胃镜碎石术 （ ） 11. 经肠镜特殊治疗 （ ） 6. 经内镜染色检查 （ ） 12. 经内镜结肠治疗 （ ） 注：胃肠镜检查前或内镜治疗术前6小时及术后1小时内禁食、禁水！ 申请医师： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
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