“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请表
姓 名 人员类别 安全员 岗 位 接受企业年度安全生产教育培训情况（培训内容及学时） 接受建设行政主管部门安全生产继续教育情况(培训部门、内容及学时) 履行安全生产职责情况（包括是否发生生产安全事故、受处罚和通报及不良行为记录等情况） 身份证号 证书编号 项目经 理等级 所在单位 发证 时间 所在企业意见 负责人（签字） 单 位（章） 年 月 日 省辖市建设 行政主管 部门意见 负责人（签字） 单 位（章） 年 月 日 单 位（章） 年 月 日 省建设厅意见 注：1.项目经理级别只对项目负责人或兼职项目负责人填写；
2.本表各栏目情况均应如实认真填写； 3.安全员岗位填机关科室或施工现场。
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