因果分析法使用因果图,也称为鱼骨图、鱼刺图,原先用于质量管理中分析质量原因,现移植于安全性分析。其形状类似鱼骨,故得此名。
画因果图时首先确定结果(即事故),然后从主要原因、次要原因、分支原因一层层进行分析,直到基本原因——可以采取措施预防的事件——为止,依次用大、中、小箭头标出。
主要原因一般可分为6个方面,即人员、设备、管理、环境、物料、监测等。 典型因果图的应用见下图:
物料 设备 放置不当 人员 缺陷 设计不合理 生理 疲劳 存储过量 维护不当 知识技能 心理 事故 警告信息 采光 含氧量 尘、毒 组织机构 不完善 领导重 视不够 管理 规章制度 不健全 监测 环境 图5-1 因果图示例
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