重庆市规范医疗保险经费管理相关问题研究

重庆市规范医疗保险经费管理相关问题研究

医疗保险基金的科学管理和合理使用是整个医疗保险制度的核心，也是保障其健康持续运行的根本。随着经济社会快速发展、人口老龄化日益加剧、医疗技术日新月异，如何建立合理的医保基金使用与管理机制，使医保基金的使用与管理更加科学、规范、高效，达到既能降低医保基金风险，又为参保患者提供优质医疗服务、且能保障医院正常运行发展的目的，成为医保管理部门和定点医疗机构共同面临的难题。为全面分析重庆市医保基金总体情况和管理过程中存在的问题，促进医保基金有效、合理使用提供参考，该研究通过专项调研，找出了医保基金管理中筹资、分配、支付、监督中存在的问题，并对管理工作提出了相应工作建议。

标签： 医疗保险；总额控制；医保支付

Research on Standardizing the Medical Insurance Cost Management Relevant Problems in Chongqing

GAO Yu-feng， PU Chuan

Public Health and Management School， Chongqing Medical University， Chongqing， 400016 China

[Abstract] The scientific management and rational use of medical insurance funds is the core of the whole medical insurance system， and it is also essential to ensuring the healthy and sustainable operation. With the rapid development of economy and society， growing ageing of population and ever-changing medical technology， how to establish the rational medical insurance fund use and management mechanism， make the use and management of medical insurance fund more scientific， standardized and effective， reduce the medical insurance fund risk， provide excellent medical services for the patients insured and ensure the normal operation and development of the hospital have been the common difficult problems faced by the medical insurance management department and designated medical institutions， thus providing reference for comprehensively analyzing the total situation of medical insurance fund in Chongqing and existing problems in the management course， and promoting the effective and rational use of medical insurance， and we find out the problems of medical insurance fund management in fund-raising， allocation， payment and supervision through the specific research and put forwards the corresponding work suggestions for the management work.

[Key words] Medical insurance； Total sum control； Medical insurance payment

随着新医改的不断发展，重庆市作为全国第二批医改试点省市，在医疗服务

价格调整、分级诊疗、药品供应保障机制等方面取得了显著的成效。但在医改中起基础作用的全民医保制度，尚存诸多难题。其中包括：医疗保险基金的运作管理、各项保险的制度建设、医保经费的使用管理以及医疗保险的监督管理。清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用增长在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势，如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿。且该项预测称，基本医疗保险基金缺口将出现在2024年[1]。医保经费的“节流”管理，刻不容缓。

通过实地调研全市部分医保使用单位、分析重庆市卫生信息、访谈各层级医保负责人，该文从医疗保险经费筹资、分配、支付、管理、监督方面的具体情况入手，比较重庆市与全国典型省市医疗保险相关数据，探索各级医療保险使用单位实际工作中出现的问题，上级医保和卫生部门医保基金运行中存在的漏洞，指出在全国新医改背景下重庆市现行的医疗保险制度下医保经费使用管理存在的问题并分析其产生的原因，并对相关的问题提出相关的对策。

1 面临的主要问题

1.1 筹资机制有待完善1.1.1 医保筹资标准偏低 城乡居民医保筹资渠道主要为个人筹资和财政补贴。与其他同类别省市比较，重庆市医保基金筹资标准偏低。从个人筹资来看：2016年度重庆市城乡居民参加居民医保个人缴费标准为每人每年110元和每人每年280元2档。而北京市居民医保个人缴费标准为每人每年160元、360元和660元3档，2016年成都市居民医保缴费标准分为每人每年130元和230元2档。从财政补贴来看，重庆市财政给予医保基金补贴能力尚有待提高。重庆市城镇居民基本医疗保险人均财政补贴占筹资总额的比例66.1%，而全国的平均水平约为75.0%左右，且北京市、天津市分别为86.0%和79.3%。

1.1.2 制度间筹资差距大 城镇职工医保和城乡居民医保筹资标准差距较大：2016年城镇职工医保缴费基数为本人上一年度月平均工资，以社平工资5 175元/月为例，月缴费基数为3 105～15 525元（暨缴费基数的60%～300%）不等；根据单位缴纳9%（基本8%、大病1%），个人缴纳基本医疗2%，大病医疗2元/月的缴费比例计算，则城镇职工医保筹资标准为每人每年4 122.6 ～20 517元不等。同年，城乡居民医保个人缴费为110～280元，各级财政对城乡居民医保统一的补贴标准为每人每年380元；照此计算，则重庆市城乡居民医保的筹资标准（个人缴费+各级财政补贴）为每人每年490～660元。城乡居民医保即使与城镇职工医保筹资标准低线相比，每年每人的差距也有3 632.6元，与高线相比，差距更是达到19 857元。筹资标准的差异过大带来的是报销比例、报销范围的大不同，不利于群众公平享有基本医保权益。

1.1.3 增长机制缺乏刚性 城乡居民医保制度自建立以来，筹资水平从最初的人均30元提高到目前的500元左右（其中，一档490元，二檔660元），但是筹资标准的调整主要是依靠行政命令，由国家统一规定，有一定的滞后性和不适应性。随着经济发展、医疗费用的上涨和保障水平的提高，医保资金长期支出压力增大，急需完善筹资的动态调整机制，探索建立与经济社会发展水平、各方承受

能力相适应的稳定筹资机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制[2]。

1.2 资金分配有待细化

1.2.1 总额控制与医院需求不相适应 调研中发现部分公立医院三季度就用完了全年的预算总额，医院为避免超出医保预算总额，可能出现推诿、拒绝诊治医保患者的现象。另外，极个别区县反映，当地技术水平、床位数和服务量都远不及基层医疗机构的民营医疗机构，分配的医保金额却比基层医疗机构多数倍。

1.2.2 谈判协商制度各方需求难以统一 医保协商机制未真正落地，虽然每年医保部门按照规定邀请了包括卫生计生、财政、医院等多方在内的代表参与讨论基金的分配方案，但上述部门的意见效力有效，且难以统一，最终多未得到采纳，仍是以医保部门的决定为准。

1.2.3 资金分配对基层倾斜不够 重庆市的医保支付实行全市统筹，暨由市级医保部门统一调配使用医保基金。实际工作中存在医保基金优先满足市级大医院（包括第三军医大学附属医院、重庆医科大学附属医院、市肿瘤医院、市中医院等），而对区县级医疗机构、基层医疗机构缺少倾斜的情况。

1.2.4 激励机制未产生正向作用 重庆市医保有关政策规定：完成考核指标的医疗机构，结余预算额的60%结转其下年使用；未完成考核指标的，结余预算额的不结转，纳入统筹基金管理。对于一些严格执行政策，并且各项考核指标都合格的医疗机构，40%结余预算额要被回收，将剩下的结余预算额的60%结转至下年使用也并不等同于实实在在的奖励，因为下一年度确定该医疗机构预算额时，医保部门也会综合其上年实际实际支出和收支结余情况[3]。所以一些医疗机构反映，医保预算额头年结余，当年要吃亏，次年还要吃亏，自然是尽量用完，缺少主动结余的意识，没有“勤俭节约”的热情。

1.3 基金支付有待规范

1.3.1 支付方式单一 目前重庆市的医保支付方式仍以按项目付费为主，这种方式简便易操作，但以项目开展的多少为医保结算的依据，不可避免的会诱导医疗机构通过多开检查、多开展治疗提高收入。而按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型付费方式在重庆市开展仍较为有限。

1.3.2 拨付不够及时 目前，医保资金的月度结算拨付及时性有很大提高，但有部分区县结算间隔时间偏长，且月度预结算金额一般只有实际发生额度的80%左右；年度清算一般更是要延后6个月左右。支付和结算的不及时，导致部分医疗机构大量垫支，影响了资金周转，加大了财务风险。

1.3.3 管理有待优化 ①医疗服务协议签订时间滞后。大部分定点医疗机构的协议一般会延迟到二季度末方能签订，少部分甚至会延迟到三季度初。由于协议签订时间的滞后，定点医疗机构无法及时获取总控额度信息和考核指标等要求，

从而无法及时制定医院内部的医保管理控制方案，给医疗单位完成全年医保相关控制目标带来了极大困难。②历年清算无明确有效的书面材料。虽然每年医保管理部门和医院都进行了清算，但是医院大多没有取得正式的结算书面材料。因而无法明确会计挂账的应收医保费用与清算额度的差额产生的原因，也就无法进行相应的会计处理，这种长期挂账的费用越来越多，从而导致医院账面的业务收入数据不实（被夸大了），医院的收支结余虚增，可能会给医院和上级管理部门决策产生误导。③医保收费项目目录未能及时更新。部分临床上必须的而又无其他药品可以替代的低价药涨价后，医保报销标准未及时更新，致使医院亏本卖药。一些新技术、新项目，尤其是专科治疗项目未能及时纳入医保收费项目目录，只能作为自费项目，增加了患者负担，也制约了新技术、新方法的开展。

1.4 资金使用有待改进

1.4.1 基金支出增长幅度过快 在人口老龄化背景下，医保基金支出压力不断增大。目前全市60岁以上老人656万，占总人口的19.5%，老人的年人均就诊次数、年人均医疗费用分别是在职人员的8.3倍、6.5倍，医保基金负担较重。1.4.2 保障大病力度相对不够 ①筹资金额不足。2015年，重庆市城乡居民大病医疗保险的参保费用仅为25元/人，部分医院反映大病医疗保险的资金常常要超支。②保障水平不够。如城乡居民大病医疗保险对属于医保基金报销范围的自付费用在起付标准以上，100 000元以内（含）只补偿40%，与患者的实际需求尚有较大差距。

1.4.3 套取资金现象有时发生 部分民营医院存在拉人就医、包吃包住、小病大医的骗保情况，挤占了原本就相当紧张的医保基金。个别医疗机构还存在入院指有把握不严、门诊患者住院化等套取医保资金等现象。

1.5 综合监管有待加强

1.5.1 监管力量不足 医疗机构点多服务范围广，社保部门缺乏足够的人手和高效的手段对其进行全面、高效的监管。且部分医疗机构对医院内部医疗管理部门的重要性认识不够，在配置的人员数量和质量上不能满足工作需要。

1.5.2 监管措施单一 目前尽管医保实现了全市数据大集中、信息系统全市联网，并聘请了第三方考核机构进行医保费用审核，但仍以事后监控为主，无法实现事前、事中的实时和全面（例如处方）监控，更无法实施动态的技术分析，给参保人员或医务人员留下了空间，存在着特病病人在不同医疗机构多次超量开药的现象。

1.5.3 处罚力度不够 虽然我国已将“骗保”行为纳入刑法诈骗公私财物范围，数额较大将以诈骗罪论处。但由于执法权限问题，医保部门管理手段有限，仍以经济处罚为主，最多是取消医院的定点医疗机构资格，医院、个人违法成本相对偏低。

2 工作建议

2.1 完善医保基金筹资机制

通过调查研究掌握的数据对比分析，与其他城市相比，重庆城镇居民的医保缴费占可支配收入和消费支出的比例都较小，筹资水平有一定的上调空间。但城乡居民医保筹资水平调整在重庆典型的二元结构特征背景下具有相當的敏感性，关系到社会的和谐稳定，须谨慎决策。为此建议：完善统筹、提高缴费，缓解基金不足。具体措施是：建立筹资水平动态调整机制，依据经济发展和居民收入增长情况，适时、适度地提高居民医保筹资标准，建立职工大额医保缴费合理增长机制，适度增大市、区两级财政补助力度。强化医保基金收支预算，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。同时，适度缩小职工医保和城镇职工居民医保筹资和保障间的差距[4]。

2.2 优化医保资金分配方式

进一步完善医保总额控制付费办法，进一步提高医保总额预付管理的科学化、精细化水平。①完善由市人力社保局牵头，会同市卫生计生委、市财政局、医院代表等多方共同协商的总额分配指标制度，加大向基层医疗机构总额预算的倾斜。②借鉴上海的做法，分级设立“医保总额分配医院院长协调会议制度”，建立“公开透明、政府引导、医院自主”的协商机制，把医保费用总额的分配权一定程度地从医保经办机构移交给院长协调会，“以公开促公平、以透明促公正、以协商促效率”。③为了调动医院参与到医保基金有效管理的动力，建议将总额预付的结余部分按更高比例奖励给医院，让医院由被动控费转为主动控费。

2.3 规范基金支付方式

①大力推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式。②优化医保基金划拨流程，减少中间环节。按照《基本医疗保险基金的管理办法》及《医疗保险制度》基本原则，建议医保基金由各级财政直接划拨到医疗机构。③优化医保基金管理。提前医疗服务协议签订时间，及时进行月度拨付和全年清算。历年清算后向定点医疗机构提供内容明晰、具有效力的书面材料。根据临床需要，定期调整医保收费项目目录，形成动态调整机制。

2.4 加强对医保基金的监管，提高资金使用效率

①市人力社保局与市卫生计生委应联合设立“重庆市医保联合投诉电话”，合署办公，负责重点调查、矛盾处理、决策咨询。②建立“财政、医保、卫生、药交所共享网络平台”，实现资源共享，动员一切社会力量对药品采购、定点医院、医务人员和患者采取事前、事中、事后的过程监管，切实维护基金安全。三是建立完整的医保基金监测体系：通过确立医保指标，对医保指标进行管理，对其中的指标包括积极筹集、支出及结余趋势进行分析，设定警戒线[5]。四是推动信息化进程，加快信息网络化建设。医保基金的信息化建设对于医保基金发展的重要性主要体现在医保基金发展中平衡资金、保障、安全、可持续发展。建议启动“重庆医疗保险实时监控系统”建设。市医保部门应在充分论证的基础上，遵循“及

时性、关联性、透明性、预警性”原则，通过政府和社会多渠道投资，建设“重庆市医疗保险实时监控网络系统”，对重庆市医保基金使用情况实施“联网监控、地图导航、宏观视图、结果分析、违规处理”的规范管理、精准监督。五是完善重特大疾病保障制度，开展疾病应急救助，健全“一站式”医疗救助制度，减轻群众大病医疗负担。

2.5 加强行业自律

顺应形势发展，加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范诊疗工作。医疗机构应严格执行中国医院协会制定的《医保服务规范》，加强自身服务行为自律。一是加强预算约束性，增强医疗机构均衡控费意识。二是避免医疗机构利用收入考核分解医务人员创收。三是采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗行为。四是医疗机构主管部门和医院要加强医务人员诊疗过程中医疗服务责任管理，严防降低入院标准、过度治疗、过度处方、过度检查等情况发生，引导医务人员加强自律。

[参考文献]

[1] 杨燕绥.中国老龄社会与养老保障发展报告（2015）[M].清华大学出版社，2017.

[2] 周绿林，童雪君，钱小山.构建居民医保长效筹资机制的研究—以镇江市为例[J].中国卫生事业管理，2013（1）：26-28，59.

[3] 周平.实施医保付费总额控制的初步效果—基于重庆市的实践[J].中国医疗保险，2013（4）：34-36.

[4] 钟伟家，陶四海.医疗保险基金面临的问题及对策[J].管理观察，2015（2）：35-36，41.

[5] 李长远.统筹城乡医疗保障制度的典型实践模式及优化策略[J].社会保障研究，2015（3）：15-20.

（收稿日期：2017-00-00）