最新2015年XX医院质量控制方案

XX市医院质量控制方案（试行）

一、指导思想

为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，坚持“质量是医院的生命”的原则，充分调动全院职工的积极性和创造性，努力提高工作质量及效率，全心全意为人民的健康服务；依据卫生部《医院工作制度和医院工作人员职责》及《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则》，结合我院实际，制定丰镇市医院质量控制体系及方案。 二、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高；逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到自治区二级甲等医院水平。

三、建立健全质量管理及考核体系

成立院科两级质量管理（控制）体系。医院设立质量管理委员会，成立质量控制科；临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量管理（控制）小组。由业务院长负责，质控科、医务科、护理部、院感科等部门负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，对医疗、护理、医技、病案质量等实行全面综合管理。

建立三级质量监督考核体系。成立医院质量检查考核小组，由各业务院长 担任组长，成员分别由医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科及各临床医技等科室主任或护士长组成，对全院医疗护理质量监督考核；各科室质量控制小组对本科室医疗质量进行指导考核，形成医院质量管理委员会、医院质量检查考核小组、科室质控小组三级质量监督考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会及其职责

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、临床路径管理委员会、医学装备管理委员会、医学伦理委员会。

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医院质量与安全管理委员会主任由安福虎院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质控科（成员名单见附件1）。

1、医院质量与安全管理委员会职责

1）医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2）在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》）工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3）督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4）听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5）定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。 2、医疗质量控制科职责

医疗质量控制科作为医院质量与安全管理委员会常设的办事机构（医院质量控制办公室），其职责如下：

1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院质量监控工作计划和工作制度。 2）研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

3）根据上级有关规定、要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5）收集各部门和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

7）定期编辑出版医疗质量管理简报。 （二）医院质量检查考核小组及其职责

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立医院各部门质量检查考核小组（简称

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“院考核小组”，成员名单见附件2），由各位副院长担任组长，设有医疗与病案、医技、护理、药事、院感、输血、医德医风、行政后勤等八个质量检查考核小组。

医院质量检查考核小组职责：

1）在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2）组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3）定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4）重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5）负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。 6）按照卫生计生行政部门有关要求报送本部门质量管理相关信息。 （三）科室质量控制小组及其职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量控制小组（简称“科室质控小组”，成员名单见附件3）由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科室质控小组职责：

1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2）负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3）对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5）运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6）对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

7）按照有关要求报送本科室质量管理相关信息。 四、制定质量考核标准

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为了各考核小组便于考核操作，制定行之有效的各科室质量考核标准（祥见附件4）： 1、手术科室医疗质量考核标准 2、非手术科室医疗质量考核标准 3、麻醉手术室医疗质量考核标准 4、急诊科医疗质量考核标准 5、功能科质量考核标准 6、检验科质量考核标准 7、内窥镜室质量考核标准 8、放射科、CT室质量考核标准 9、药剂科医疗质量考核标准 10、门诊医疗质量考核标准 11、护理质量考核标准 12、医德医风考核标准

13、行政、后勤管理考核标准

五、建立质量管理与考核效果评价及双向反馈机制

1、坚持科学性、公平与公正性，并结合我院实际，客观、民主、真实地对科室工作进行考核。

2、根据医院管理年绩效管理与二级医院评审标准中的绩效管理要求，重点对效率、工作量、效益和质量、行风进行绩效的考核，综合反映科室的工作成绩。

3、考核实行各考核小组责任制，行政考核小组、医风医德考核小组、医疗、医技、护理等质量考核小组对所分管的考核范畴实行责任制，对院长负责。对违反规定或工作不到位，院长对各小组负责人进行责任追究与处罚。 4、考核程序，

1）科室质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月15日前向质控科上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结（未按时上报的科室，扣当月医疗质量分5分/项。）。

2）院考核小组每月15日前应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

3）每月15日前，各考核小组对上月工作情况进行考核评价，汇总后交质控科，质控科进行全院汇总后报院长，经院长审批签字后并交财务科执行。

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4）每月考核后，医院质量管理科进行质量缺陷分析与改进，每季度向全院通报。 5、医院质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 6、考核原始材料存档保存三年。 六、考核方法

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核做出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分≥85、＜92分为良好，考核分≥75、＜85分为一般，考核分≥65、＜75分为较差，考核分＜65分为差。 七、实施办法

1、以考核分85分为基准，发放科室领导津贴。

2、根据每个月汇总的积效考核分数，在92分以上为优秀，每增一分奖励20元津贴；在85分以上的科室领导视为称职，给予当月全额津贴；在85分—75分之间的科室领导视为改进对象，每降一分扣除20元的当月津贴；在75分以下的科室领导视为不称职，扣除当月全额津贴外科室领导待聘。

3、科室职工的奖罚严格按照《丰镇市医院管理条例》实施细则中的办法实行。

4、每年底汇总每个人的考核得分，依此作为发放年终奖金、聘优、评先、晋职、进修学习等的依据。

八、本方案自2015年7月1日起实施。

附件1：医院质量与安全管理委员会成员名单 附件2：医院各部门质量检查考核小组成员名单 附件3：各科室质量控制小组成员名单 附件4：各科室质量考核标准

丰镇市医院 2015年5月6日

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附件1：医院质量与安全管理委员会成员名单 主 任：安福虎（院长、副主任医师）

常务副主任：王 奇（常务副院长、主任医师） 副主任：杨 勇（书记、副主任药师 ） 李玉生（副院长、副主任医师） 王志强（副院长、副主任医师） 王志刚（副院长、副主任科员）

委 员：张建平（质控、院感科主任、主任医师） 孙丽生（医务科主任、副主任医师） 兰秀珍（护理部主任、主管护师）

南翔宇（人力资源、信息科主任、主治医师） 于 进（院办室主任、政工师） 李丽萍（护理部副主任、护师） 王 毅（药械科主任、主管药剂师） 连爱香（财务科主任、助理会计师） 张全海（总务科主任、二级技师）

委员会下设质量控制办公室，办公室设在质控科，质量控制办公室主任由张建平担任，负责医院质量管理委员会的组织工作。 附件2：医院各部门质量检查考核小组成员名单 1、医疗质量与病案考核组：

组 长：王 奇（常务副院长） 副组长：李玉生 王志强

组 员：孙丽生 李 忠 杨晓虎 续志刚 郑全亮 马 晋 冯晓春 负责全院临床科室质量与安全管理以及病案质量检查、督导。 2、医技质量考核组：

组 长：李玉生（副院长）

组 员：孙丽生 王 毅 张雁飞 刘福栓 闫国胜 马 亮 刘雪亮

负责医技科室质量与安全管理及全院医疗设备使用科室质量与安全管理检查、督导。 3、护理质量考核组：

组 长：王志强（副院长）

组 员：兰秀珍 李丽萍 杨淑贞 闫丽芳 王爱平 姜振华 杨建霞 崔 萍

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负责全院各护理单元质量与安全管理检查、督导。 4、院感质量考核组：

组 长：杨 勇（书记兼副院长）

组 员：张建平 兰秀珍 李丽萍 刘福栓

负责全院各科室院内感染质量与安全管理检查、督导。 5、药事质量考核组：

组 长：杨 勇（书记兼副院长） 组 员：王 毅 张建国 张雁飞

负责全院门、急诊、各临床科室用药及药事质量与安全管理检查、督导。 6、输血质量考核组：

组 长：李玉生（副院长）

组 员：孙丽生 刘福栓 李 忠 杨晓虎 续志刚 郑全亮 马 晋 负责全院临床合理用血质量与安全管理检查、督导。 7、医德医风考核组：

组 长：杨 勇（书记兼副院长） 副组长：王志刚（副院长） 组 员：南翔宇 于 进 张胜利 负责全院医德医风的检查、督导。 8、行政后勤考核组：

组 长：王志刚（副院长） 成 员：南翔宇 连爱香 张全海 负责全院行政、后勤管理工作检查、督导。 附件3：各科室医疗质量管理小组名单 1、内科

组长：李 仲（内科主任、副主任医师）

成员：李胜利（内科副主任、副主任医师）、张英霞（内科副主任、主治医师）、 杨淑贞（内科护士长、质控员、护师）、梁叶章（质控员、医师） 2、外科

组长：续志刚（外科主任、主任医师）

成员：李津兵（外科副主任、副主任医师）、陈骞（外副主任、质控员、副主任医师） 闫丽芳（外科护士长、质控员、护师） 3、妇产科

组长：马 晋（妇产科主任、副主任医师）

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成员：王喜莲（妇产科副主任、质控员、副主任医师） 姜振华（妇产科护士长、质控员、主管护师） 4、儿科

组长：杨晓虎（儿科主任、副主任医师）

成员：张月琴（儿科副主任、质控员、主治医师） 杨建霞（儿科护士长、质控员、护师） 5、急诊科

组长：郑全亮（急诊科主任、副主任医师）

成员：武日和（急诊科副主任、主治医师）、李江（副主任、质控员、主治医师） 王爱平（急诊科护士长、质控员、副主任护师） 6、五官科

组长：冯晓春（五官科主任、副主任医师）

成员：崔 桃（五官科护士长、质控员、护师）、常富慧（科副主任、副主任医师） 左海明（口腔科负责人、质控员） 7、手术室

组长：贺 建（科室主任、主治医师）

成员：刘建军（科室副主任、副主任医师）、孟 芳（手术室护士长、质控员、护师） 8、综合门诊部

组长：郑晓明（科室主任、主任医师）

成员：张晓明（科室副主任、质控员、主管药剂师）、柴亚琴（护士长、主管护师） 9、检验科

组长：刘福栓（科室主任、副主任检验师）

成员：金秀玲（科室副主任、副主任检验师）、赵永利（质控员、主管检验师） 10、放射科

组长：马 亮（科室主任、主治医师） 成员：李晓东（质控员、副主任医师） 11、CT室

组长：刘雪亮（科室主任、主治医师） 成员：苏 青（质控员、主治医师） 12、功能科

组长：闫国胜（科室主任、副主任医师）

成员：王 林（科室副主任、质控员、副主任医师） 13、其它科室

组长由科室负责人担任

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附件4：各科室质量考核标准

1.丰镇市医院手术科室医疗质量考核标准（100分制）

项目 考核内容 分考核标准 值 3 抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见3 扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得2 分，未及时完成查房记录扣1分/例。 一、三基本住院医师：2次/日 级医要求 主治医师：1次/日 师查主任：1次/周 房情查房内容记录及时、详2 况10 实。 二、核病历 及时、真实、规范 5 心制度执行情处方 书写规范、书写错误改5 况 正必须签章，助理医师25 必须有执业医师审核签字或签章 术前甲类手术必须有术前5 讨论 讨论，及时完成，内容详实。 医患各类告知书、委托书、5 沟通 同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属） 其他其他医疗安全和医疗5 制度 质量核心制度：交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度 三、诊合理1.严格执行抗菌素的5 疗情用药 分级管理、使用原则、况 指征把握，其他药物25 的指征（病历中体现） 2.麻醉、精神药品严格5 按麻醉、精神药品指导原则执行 合理检查指征掌握、结果3 检查 反应、分析 检查申请单填写全面2 规范 抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。 查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。 抽查病历缺术前讨论不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。（包括记录过简，流于形式） 告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签字 扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。 无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣5分/次（急诊5分，一般10分），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例， 抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证、用药剂量使用者1分/例 缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份 抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项，

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合理手术指征把握，围手10 治疗 术期的规范处置 手术分级管理，1.严格 执行分级审批制度2.术者资历必须符合卫生厅手术分类级别3.手术必须按既定方案实施规范操作4.手术记录书写 四、 环科 节室 质管 量理 管︻ 理30 15分 分 ︼ 终末质量管理15分 科室质量小组活动情2 况 病种管理统计资料运2 用 医疗技术、项目管理 3 医患沟通 医疗纠纷事故情况 风险预警管理 法定传染病报告率 医院感染率≤8% 3 3 2 3 2 越级手术扣1分/例，无手术记录书写不得分，书写不及时扣1分/次，第一助手书写，主刀未签字扣1分/次，手术中因手术操作不当造成意外，不得分。 每月召开1次科室质量工作会议，有改进措施与督导记录； 无记录不得分 依统计报表酌情扣分 按照技术准入制度酌情扣分 无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 无预警管理方案不得分 发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例， 每上升1%扣1分 每超1天扣1分 每增加1天扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每超1%扣2分 科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例 择期手术术前平均日2 ≤3天 平均住院日≤9天 2 输血管理成分输血比2 例100% 入出院诊断符合率≥2 95% 药品费用占总费用比2 例≤45% 五、其严格按《执业医师法》规定5 他 执业，做好各项签字，按照10 诊疗规范收治病人 熟悉常用操作常规和过程，5 定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。 总分

查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

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2.丰镇市医院非手术科室医疗质量考核标准（100分制）

项目 考核内容 分考核标准 值 3 抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见3 扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得2 分，未及时完成查房记录扣1分/例。 一、三基本住院医师：2次/日 级医要求 主治医师：1次/日 师查主任：1次/周 房情查房内容记录及时、详2 况10 实。 二、核病历 及时、真实、规范 5 心制度执行情处方 书写规范、书写错误改5 况25 正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字 疑难及时完成反应动态 病例讨论 5 抽查运行病历10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/份，抽查归档病历10份，乙级病历扣1分/份，发现丙级病历不得分。 查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。 抽查病历疑难病例无讨论记录不得分，完成不及时扣1分/份，书写不合理扣1分/项。（包括记录过简，流于形式） 告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。 无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分钟，一般10分钟），会诊单书写不合格扣1分/项，死亡病例无讨论记录不得分，用血无申请单、配血单、输血记录单不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例， 医患各类告知书、委托书、5 沟通 同意书认真填写并完善签名（各级医师、患者及家属） 其他其他医疗安全和医疗5 制度 质量核心制度：交接班、危重抢救、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度 三、诊合理1.严格执行抗菌素的5 疗情用药 分级管理、使用原则、况25 指征把握，其他药物的指征（病历中体现） 2.麻醉、精神药品严格5 按麻醉、精神药品指导原则执行 合理检查指征掌握、结果5 检查 反应、分析 检查申请单填写全面5 规范 抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例 缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份 抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项， 合理合理治疗：重大治疗10 抽查病历酌情扣分 治疗 措施的指征把握，经济学 四、 环科 节室 质

科室质量小组活动情2 况 病种管理统计资料运2 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分 依据统计报表酌情扣分 11

管 量理 管︻ 理30 15分 分 ︼ 终 末质量管理15分 用 医疗技术、项目管理 3 医疗纠纷事故情况 风险预警管理 医患沟通 法定传染病报告率100% 医院感染率≤8% 三日确诊率≥90% 平均住院日≤9天 3 2 3 2 2 2 2 无新技术、项目准入审批程序不得分 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 无预警管理方案不得分 无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次 发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例， 每上升1%扣1分 每下降1%扣1分 每增加1天扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每超1%扣2分 科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 输血管理成分输血比2 例100% 入出院诊断符合率≥2 95% 药品费用占总费用比3 例≤45% 五、其严格按《执业医师法》规定5 他10 执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人 熟悉常用操作常规和过程，5 定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。 总分

3.丰镇市医院麻醉科室医疗质量考核标准（100分制）

分值 三级 住院医师、主治医师、主10 管理 任分级负责，积极请示汇10分 报等 二、 规范文书 麻醉知情同意10 核心 书等规范化签制度 写 执行 情况 其他医疗安全和质量核10 20分 心制度：首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、疑难讨论等 项目 考核内容 5 三、 合 使用原则、指征把握，诊 理 药物经济学 疗 用 麻醉、精神药品严格按5

考核标准 未按三级医师管理制度执行不得分 告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项，缺各级医师签名 扣1分/次，缺患者及家属签名不得分，缺相关告知书、委托书、同意书不得分。 无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录扣2分/次，会诊不及时扣2分/次（急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 检查不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例， 抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使12

情 况 40 药 麻醉、精神药品指导原则执行 合术前麻醉会诊及时、10 理麻醉方式的正确合理麻选择，记录及时、真醉 实规范化书写 术中麻醉记录及时、10 真实规范化书写，麻醉意外及时正确处理 术后麻醉记录及时、10 规范，严密监测、严谨记录、麻醉复苏全程观察 四、 环科室质量小组活动情2 科 节况 室 质 管 量 理 管医疗技术、项目管理 2 ︻ 理医院感染率≤8% 2 1020 分 医疗纠纷事故情况 2 分 2 风险预警管理 ︼ 5 终麻醉死亡率小于末0.02％ 质手术科室满意度评价5 量≥90% 管理10分 五、其 严格按《执业医师法》规5 他10 定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人 熟悉常用操作常规和过5 程，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。 总分 用者1分/例 术前麻醉会诊不及时扣1分/例，麻醉方式选择不合理不得分，记录不及时扣1分/例，书写不规范扣1分/例 术中麻醉无记录不得分，麻醉意外处理不妥不得分，麻醉记录书写不规范扣1分/例 术后麻醉随访记录缺1次扣1分，书写不规范扣1分/例 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录； 无记录不得分 无新技术、项目准入审批程序不得分 每上升1%扣1分 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 无预警管理方案不得分 每降低0.01%扣1分 手术科室调查每降低1%扣1分 科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,未按诊疗规程治疗病人扣3分/例 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

4.丰镇市医院急诊科医疗质量考核标准（100分制）

分考核标准 值 一、三基本住院医师：2次/日 3 抽查病历查房情况缺1次，扣1分，上级医师查房无指导意见级医要求 主治医师：1次/日 3 扣1分/例，上级医师查房无批阅1分/例，缺每周大查房不得师查主任：1次/周 2 分，未及时完成查房记录扣1分/例。 房情查房内容记录及时、2 况10 详实。 项目 考核内容

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二、核 病历 心 制 度 执 处方 行 情 况 25 院前急及时、真10 抽查病历各10份，未及时完成1分/份，书写不规范扣1分/救病历 实、规范 份，缺危重病人观察记录不得分，缺急救记录不得分 急诊留观病历 查看医嘱书写不规范扣1分/份，抽查30张处方不合格扣1分/份。 严格按三色处方书5 写规范书写、书写错误改正必须签章，助理医师必须有执业医师审核签字或签章 流 程 “急救绿色生命通5 管 理 道”及时、安全、便捷、有效，转诊按科室归口 其他制度 其他医疗安全和医5 疗质量核心制度：交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度 1.严格执行抗菌素5 的分级管理、使用原则、指征把握，其他药物的指征（病历中体现） 2.麻醉、精神药品严5 格按麻醉、精神药品指导原则执行 合理检查 检查指征掌握、结5 果反应、分析 检查申请单填写全 面规范 5 合理治疗 留观指征把握、规5 范处置 科室质量小组活动2 情况 病种管理统计资料2 运用 急救物资、设备管理 3 医疗纠纷事故情况 2 风险预警管理 医患沟通 2 2 未及时、便捷、有效抢救病人不得分，转诊未按科室归口扣1分/例。 无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次，危重病人无危重抢救记录不得分，疑难病例无讨论记录不得分，会诊不及时扣1分/次（急诊5分，一般10分），死亡病例无讨论记录不得分，各种记录过简，流于形式扣3分/次，各种记录缺各级医师签字扣1分/次 三、诊 合理疗 用药 情 况 25 1.检查医嘱、病程记录，不合理用药扣1分/例，越级使用药物1分/例， 2.抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证，用药剂量使用者1分/例 缺常规检查扣1分/项，检查阳性结果在病程中分析，缺分析不得分，检查指征掌握不准扣1分/份 抽检10份检查申请单，填写缺项、错误扣1分/项， 未严格把握留观指征造成病人病情加重或延误病情不得分 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分 依据统计报表酌情扣分 未及时备齐扣3分 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 无险预警管理不得分 无沟通记录不得分，缺少沟通扣1分/次 14

四、 环节科 质量室 管理管 15分 理 ︻ 30 分 ︼

终末质量管理8分 发现迟报扣1分/例，漏报扣2分/例， 每超1天扣1分 每下降1%扣1分 每超1%扣2分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 无急救病人登记记录不得分 车载药品、机械、物品未及时备齐扣1分/次 科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣3分/例 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣1分/人。三基考核不合格扣1分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 法定传染病报告率2 100% 平均急诊留观时间2 ≤72小时 危急重症抢救成功2 率≥85% 药品费用占总费用2 比例≤45% 120管急救电话登记率理 100% 5 五分钟急救出车率>98% 急救病人登记 1 1 2 车载药品、机械、物1 品 五、其 严格按《执业医师法》规定5 他 执业，做好各项签字，按照10 诊疗规范收治病人 熟悉常用操作常规和过程，5 定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知识。 总分

5.丰镇市医院功能科质量考核标准（100分制）

项目 标准要求 分值 扣分标准 科室 质量 管理 （20） 1、 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措 施与督导记录； 2、 每周1次疑难病历读片有记录； 3、 每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 20 4、 临床阳性率有统计有分析； 一项未达到要求扣3分 5、 定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 6、 每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 报告准确、完整、及时 1、 报告一般项目准确、完整； 2、报告内容与临床申请符合； 3、报告及时。 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 各项发现不符合要求，一次扣2分 20 临床 评价 （40） 10 一次扣5分 10 有条件不配合一次扣2分

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质量 指标 （10） 仪器操作1、 超声检查图片清晰，心电图图片清晰 2、 超声阳性率指标：≥70% 3、 与临床出院诊断符合率≥90% 合格率每下降1%扣3分，一10 项未按要求扣1分 未达要求不得分，不完整扣10 5分 不了解相关内容每人次扣1规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10） 应知应医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未按时会、三基、规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展20 培训（20） 知识。 其他 总分 保质完成扣10分

6.丰镇市医院检验科质量考核标准（100项目 标准要求 分值 分制）

扣分标准 1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录； 2、 每周1次疑难病历读片有记录； 科室质量3、 每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 20 4、 临床阳性率有管理统计有分析； 管理（20） 5、 定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 6、 每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 报告准确、完整、及时 1） 报告一般项目准确、完整； 临床评价2） 报告内容与临床申请符合； 3） 报告及时。 （40） 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 1、 室内质检参加室间质评有记录 质量指标2、 成分输血记录或成分输血比例不达标 （10分） 3、 输血感染控制定期检查 4、 输血不良反应监测回报单 仪器操作规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10）

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一项未达到要求扣3分 20 各项发现不符合要求，一次扣2分 一次扣5分 有条件不配合一次扣2分 合格率每下降1%扣3分，10 一项未按要求扣1分 10 10 未达要求不得分，不完整10 扣5分

不了解相关内容每人次扣应知应医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未按时其他 总分 保质完成扣10分 会、三基、范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展知20 培训（20） 识。

7.丰镇市医院胃镜室质量考核标准（100项目 标准要求 分值 1、 每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录； 2、 每周1次疑难病历读片有记录； 科室质量3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 20 4、临床阳性率有管理统计有分析； 管理（20） 5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 报告准确、完整、及时 1、报告一般项目准确、完整； 临床评价2、报告内容与临床申请符合； （40） 3、报告及时。 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 分制）

扣分标准 一项未达到要求扣3分 20 各项发现不符合要求，一次扣2分 10 10 一次扣5分 有条件不配合扣2分/次 合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分 1.有符合要求的清洗消毒灭菌设备 2.进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌 3.消化道内镜及附件等必须一人一用一消毒 4.内镜的消毒、灭菌应按“清洗-酶清洗-冲洗-消毒或灭菌-冲洗与干燥”的程序进行 5.内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂 6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时质量指标器控制。禁止使用非流动水清洗内镜 10 （10分） 7.特殊传染病人专用内镜凡开放性结核、传染性肝炎、艾滋病人及病原携带者应安排专用时间段进行，术后特殊消毒。 8.做到每人一副手套，避免交叉感染 9.进行内镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原等筛选，做好检查安排 10.每天紫外线消毒一次，定期做室内空气细菌监测，并有记录

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仪器操作规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10） 未达要求不得分，不完整10 扣5分 不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作应知应会、三基、规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展20 培训（20） 知识。 其他 总分

8.丰镇市医院放射科、CT项目 标准要求 室质量考核（100分制） 分值 扣分标准 一项未达到要求扣3分 1、每月召开1次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导记录； 2、每周1次疑难病历读片有记录； 科室质量3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录； 20 4、临床阳性率有管理有统计有分析； 管理（20） 5、定期开展住院病人临床随诊工作有记录； 6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。 报告准确、完整、及时 1、报告一般项目准确、完整； 2、报告内容与临床申请符合； 临床评价3、报告及时。 （40） 无技术差错及责任差错（含出错报告） 与临床应协调配合10分 各项发现不符合要求，一次扣2分 20 一次扣5分 有条件不配合一次扣2分 合格率每下降1%扣3分，一项未按要求扣1分 10 10 1、摄片质量：摄片优良率（优级片≥50%，良级片≥40%，废片≤2%） 质量指标2、阳性率指标： 10 （10分） 1） CT检查阳性率≥70% 2） 大型X光机检查阳性率≥70% 3、 与临床出院诊断符合率≥90% 仪器操作规范及记仪器操作规程及仪器运行有记录 录（10） 应知应医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作10 未达要求不得分，不完整扣5分 不了解相关内容每人次扣1分，查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者18

会、三基、规范，定期培训，学习各种基础理论知识及医学新进展20 培训（20） 知识。

不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 其他 总分 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 100

9.丰镇市医院药剂科医疗质量考核标准（100项目 一、 处方 执行 情况20 二、 药品 管理 20分 三、 工作 制度 执行20 四 、 科 室 管 理30 考核内容 处方权签名留样制度执行情况 调配处方出错率(向临床科室随机抽查) 处方监督审查工作执行情况 毒麻特殊药品、有效期药品管理 常用药品分级管理延续供应 与临床主动沟通、落实整改 药物不良反应监测工作记录 交接班制度 查对制度 分值 考核标准 7 8 7 5 5 5 5 抽查处方无处方权签名留样付药不得分 出错扣1分/例 不合格处方给予调配、发药不得分 毒麻特殊药品管理不严不得分，发过期药品扣1分/次，引起不良后果不得分 普药缺药<3天，每超1天扣1分 调查临床医师酌情扣分 无记录不得分，记录有错误扣1分/处 分制）

10 无交接班记录扣1分/次，记录不详细扣1分/次， 10 调配、审核、发药缺签名扣分/项 4 4 4 3 5 5 5 每月召开1次科室质量工作会议，有改进措施与督导记录；无记录不得分 依统计报表酌情扣分 发生1例投诉扣1分，纠纷视情节扣分 无预警管理方案不得分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 每下降1%扣1分 查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。 临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 环节科室质量小组活动情况 质量管理统计资料分析运用 15分 医疗纠纷医疗事故情况 风险预警管理 终末质量管理15分 行政职能部门评价≥90% 临床医护人员满意度评价≥90% 病员满意度评价≥90% 五、 熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习 其他10分 各种基础理论知识及医学新进展知识。 总分

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10.门诊医疗质量考核标准

考核内容 分值 一、严格按《执业医师法》15 规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院 二、准时门诊，不随意停10 诊 三、认真检查治疗疾病，15 处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定 四、门诊处方、病历书写10 合格率>95% 五、各种检查单书写合格10 率 >98% 六、门诊日志登记率100% 10 七、疫情报告准确、及时10 并有登记 八、医院感染管理 10 考核标准 科室超范围行医扣5分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,因此而导致的纠纷事故责任自负 2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣5分。 合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室10分。 未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份 发现一张不合格扣1分， 每下降1%，扣2分 漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例 针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣5分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行差科室扣10分 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分 九、其他内容

10 11.丰镇市医院科室护理质量考核标准

考核内容 分值 考核标准 1、熟知护士长责任、护理部工作安排 2、征求病人、科室人员对护士长的评价 3、护士长参加交班、病案讨论（询问病人和医护人员） 4、护理观念（提问护士） 5、护士长每天三转病房（询问病人或护士） （一项不合格扣2分） 1、病房整洁安静 2、床头卡标识明显、相符 3、病区设备齐全、完好，卫生无死角 4、人性化护理服务 5、床头柜清洁、规范摆放 6、室内墙上不挂衣物、治疗器具用后整理规范 7、床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换 20

护士长管理 10 病房管理 10

护士素质 10 表格书写 10 护理安全管理 10 法律法规、 规章制度落实 10 10 基础护理 消毒供应室工作 5 抢救物品及 药品管理 5 专业理论及 技术操作

10 8、护理人员四轻（说话轻、走路轻、操作轻、关门轻） 9、男女病人分设安置病房，病房病人安置合理有序 10、有防火、防坠落措施 11、出院床单元终末消毒 （一项不合格扣2分，扣完为止） 1、护士着装、仪表、语言规范，佩带胸卡上岗 2、遵守劳动纪律，积极参加院内组织的各种活动 3、工作积极上进、态度和蔼 4、科室协调，团结工作 （一项不合格扣1—2分） 1、重症记录制定护理计划 2、一般护理记录 3、交班报告 4、体温单 5、医嘱单 6、三测本 7、手术护理记录单 （以上内容体现真实客观连续工作原则） 8、学习记录、科室会议记录、各种消毒记录、一次性注射器销毁记录、差错事故记录、护理缺陷记录，输液、输血反应记录等各种记录准确、详尽、及时、规范 （一项不合格扣2分，扣完为止） 1、护理安全工作制度及工作流程、预案、危急用品、高危人群及安全防范措施（提问护士） 2、重要操作程序及流程告知（查病人、提问护士） 3、医嘱执行转抄审核程序（现场检查） 4、尊重病人权利（问患者） （缺一项扣1—2分） 1、熟知法律法规、工作流程（提问2—3名护士） 2、技术规范岗位职责（提问2—3名护士） 3、每位护士熟知规章制度程度（提问2—3名护士） 4、检查护士在护理工作中执行情况 （一项不合格扣1—2分） 1、床单元整理规范。 2、按护理级别要求巡视病房。要求一级、危重病人护理工作到位。查卧位、皮肤护理及记录、手脚、指、趾甲清洁、不长 3、各种引流管护理符合要求 4、护理人员熟悉知八知道—床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、心理变化、责任医生 （一项不合格扣1—2分） 1、有健全的回收消毒、洗涤、包装、灭菌、存储、发送等制度，物品存放有序 2、灭菌物品有标识、名称、灭菌日期、专室专柜存放 3、下送车辆清洁 4、了解临床对供应室工作满意度 （缺一项扣1—2分） 1、抢救仪器设备齐全、完好 2、做到四定：专人负责、定位放置、定数量、定期消毒，有明显标识 3、抢救药品记录及检查记录本 4、急救药品管理急救设备情况（提问护士） （缺一项扣2分） 1、提问专科及基础理论 2、遵守无菌操作原则，严格执行技术操作规范 21

实习带教 5 卫生员管理 5 （一项不合格扣1—2分） 1、检查实习生是否单独操作（询问病人） 2、检查进修实习人员是否着装佩带胸卡等 3、对实习进修人员操作考核（现场抽查） （一项不合格扣2分） 1、卫生员岗位职责及行为规范 2、在岗情况 3、病室、厕所、洗漱间卫生 4、是否使用文明用语，礼貌待人，服务态度和蔼 5、满意度（询问病人和护士） 6、地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网。 （一项不合格扣2分）

12.丰镇市医院护士长考核评分表 项目 行政管理 考核内容 护士长各项记录规范填写 完成上级分配任务 劳动纪律 20 分值 考核标准 1 处不合格扣2分，一项不合格扣5分 不服从分配，不完成任务每次扣5分 护士长在岗在位，上午时间不允许离开科室，负责科内各项事务的处理，以身作则，办事公道正派，护理人员无违规违纪现象。每违背一次扣5分 有一定的组织协调能力和决策能力以及表达能力和文字水平，每违背一项扣2分 10 无学生单独从事治疗性操作，有专科人才培养计划，有专科护理骨干，培训计划落实好，护理人员100%完成学分。每违背一次扣2分 每违背一次扣10分 管理能力 科研 教学 服务质量 1、在职教育 2、带教实习 3、科研 1、服务质量 20 2、服务态度 3、合理收费 1、临床质量 压疮发生率0 （难免压疮除外） 护理质量目标： 特一级护理合格率 基础护理合格率 急救物品完好率 50 无菌物品合格率 常规器械消毒灭菌合格率 三查七对合格率 护理文书书写合格率 护理查房 工作质量管理 按护理程序考核标准记 压疮发生率0，每发生Ⅲ度1例（深度溃烂）扣10分， 发生Ⅱ度1例扣5分，发生后隐瞒不报一次扣10分 特一级护理合格率90%（合格分80） 基础护理合格率100%（合格分90） 急救物品完好率100% 无菌物品合格率100% 常规器械消毒灭菌合格率100% 每处不合要求扣2分，每项不合要求扣5分， 合格率不达标扣10分， 感控质量，发生不合格扣10分 三查七对合格率100%，发生不合格扣10分 护理文书书写合格率≥95%，按护理部信息记分 发现、解决问题，正确评价晨间护理质量并量化记分，凡不符22

护士素质 护理安全

合事实的查房护士长按弄虚作假扣2分，被查科室扣10分 科内护理人员遵守劳动纪律，文明服务、仪表端庄、热情服务、着装符合要求，每次不合要求扣2分 安全制度不健全扣5分，未落实未致安全隐患扣2分，造成安全隐患扣5分，造成后果者扣10分，护理投诉每次扣10分 13.医德医风绩效考核管理 考核内容 分值 考核标准 严禁收受病人及家属红包 扣分标准 发现除按《我院收受红包处理有关规定》处理外，还扣10分 发现一次除按治理商业贿赂有关规定处理外，扣除科室10分 严禁开单提成 治理商业贿25 赂 严禁接受药品经销单位的“临床促销费”、处方费、发现一次除按治理商业贿赂有统方费及其它馈赠与“回扣”行为 关规定处理外，扣科室10分 严禁在基建工程、医用设备、医用耗材、后勤物资发现一次除按治理商业贿赂有采购等环节收受贿赂 关规定处理外，扣科室10分 接到病人投诉，主动进行调查核实并与病人进行沟接到投诉不调查扣3分，不处通解释，严肃处理违规行为 理扣2分 公示举报投诉电话，接受投诉与监督 做不到扣5分 投诉、举报 10 医德医风 10 学习 学习治理商业贿赂有关规定文件与医德医风教育不组织学习扣5分 有关教材案件及文件精神 学习时政精神、人物楷模，典型案例 在岗期间，穿工作服，挂胸牌 不组织学习扣3分 不穿工作服扣2分，不挂胸牌扣1分 着装不整齐扣1分 态度差扣2分，言语粗俗扣2分 首诊负责执行差扣3分 每项做不到扣3分 服务行为 20 规范 在岗期间，着装整齐仪表大方 言语文明，态度和蔼，执业主动热情 首诊负责，严禁“冷、顶、推” 服务承诺 25 预约守信，尽职尽责，作风正派 各项时限工作（如医技报告，会诊等）必须按时限超时限要求，每超1分钟扣2完成。 分 严禁吃病人宴请 发现一次扣3分 科学施治，合理检查，合理用药，严禁重复检查和违反一次扣5分 搭车检查、搭车治疗。 坚持医师外出管理制度，严谨外出“走穴”或向院外违反一次扣8分，并对责任人介绍病人。 下岗待聘处理 违反一次扣10分，并对责任人 严禁私收费，私卖药，私自为病人手术与其他治疗。下岗待聘处理 违反一次扣8分 严格执行医师执业规定，严禁跨地点跨科别执业。

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尊重病人合法权益 10 违反一次扣10分，并对责任人 严谨出具一切假医疗文书（病历、医技报告单等）下岗待聘处理 不进行知情告知扣8分，执行围绕病人“五个明白”与“五个知道”进行知情告知 差扣3分 不签定扣10分，签定不规范扣认真履行各项知情同意书的签定 2分

14.行政后勤绩效考核管理 考核内容 分值 考核标准 扣分标准 私拿公物送人除按照原价赔偿外扣5分，严禁私拿医院公物送人，不得故意损坏医院公故意损坏医院公共财产与设施的除照价共财产与医院设施。 赔偿外扣10分 严格物品领用及成本核算制度 经营管理 15 定期进行物品财产清点，做到帐物相符。 严格医院差旅管理制度 物品领用混乱，中饱私囊扣3分，科内成本核算不开展扣5分，开展不彻底扣3分 不进行财产清点扣3分，帐物不符合除按价赔偿外扣8分 差旅费结算不及时扣1分，超标准费用不予报销外扣1分 科内门诊人次、住院人次、业务收入同比科内门诊人次、住院人次、业务收入同比递增 每下降1%扣1分 严格财务制度，严格执行财经核算纪律，严禁发现一次除按实补偿外扣5分 虚报 收费工作人员态度和蔼热情，严禁“冷硬顶推” 态度差扣2分 财务管理 10 严禁偷换票据和私收费、乱收费、漏收费 更换套取票据扣3分，私收费扣10分，乱收费漏收费扣8分 坚持收费管理，日清月结，不得私自挪用贪污不及时交回现金扣3分，贪污公款交司法公款 部门处理 坚持退药退费制度与工作程序 私自退药扣8分，手续不健全扣5分 严禁在办公室和病房使用电炉、电暖气、电饭发现私自使用电炉等扣责任科室1分，私锅及私人冰柜、电瓶等违规电器，更不准私自自串改线路或私自安置电器扣3分。 串改线路，私自安置用电器。 占用安全通道扣1分，埋压、损坏、消防不准占用消防安全通道，不埋压、损坏消防器器械扣2分，私自存放易燃易爆物品扣3械，严禁私自存放易燃易爆物品。 分 严格值班安全责任制，发现事关医院生命财产不实行值班安全责任制扣3分，发现事件安全的任何意外情况及时采取有效措施并向上不及时采取有效措施扣5分，故意隐瞒扣5分 报告，任何人不得退诿隐瞒。 严格检查本科室范围内的水、电线路管道与开发现隐患不及时处理造成损失扣8分 关及门窗锁具，排除隐患。 节假前安全检查与平时安全自查工作。 不进行检查扣2分 总务后勤及保卫夜勤人员严格安全管理制度，安全管理制度执行差扣1分，违规操作扣5分，不进行保养与维修扣5分。 不得违规作业，加强保养及维修。 自行车、摩托车必须放入车棚，严禁在办公区、办公区、值班室存放自行车一次扣1分 办公室、值班室内存放。 义务劳动 5 按照院部分配，保质保量完成上级指派的义务不听从院部安排扣3分，未能完成义务劳劳动任务。 动任务扣3分 24

安全管理 20

劳动纪律 20 会议制度 20 卫生管理 20 迟到、早退一次扣1分，脱岗一次扣3分，不交班扣3分。 工作期间干私活扣1分，下棋打扑克玩游保持工作场所严肃与秩序稳定 戏扣3分，提供场所科室扣3分 不填写请假条不执行请销假审核制度扣2严格执行请销假制度与出勤制度 分，不按时报考勤表扣2分，虚报出勤表工作场所吸烟一人/次扣1分，酒后上岗扣工作场所严禁吸烟，严禁酒后上岗与酗酒闹事 2分 迟到、早退一次各扣2分，无故不参加者按规定的时间参加医院组织的各种会议 扣4分 及时传达学习院部会议精神 不传达学习每次扣2分 按时上下班，严格值班交接班制度 办公室、病区要保持卫生清洁并要责任落实到卫生不清洁扣1分，无责任落实扣2分 人 办公室、值班室各类病室中用具必须摆放整齐摆放不整齐扣1分，设施不干净扣1分，有序，各种设施保持干净，无卫生死角。 留有卫生死角扣1分 医用垃圾与生活垃圾分开，并按要求定点倒放垃圾不定点倒放扣2分，医用垃圾与生活与处置。 垃圾混合扣4分，不按要求处置扣5分 接到通知进行有关活动，需要卫生突击，必须不服从院部安排扣3分 服从院部安排，并要求圆满完成指定性任务。

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