耳内镜下鼓室成形术临床疗效分析

张静; 李希平

【期刊名称】《《解放军医学院学报》》 【年(卷),期】2019(040)005 【总页数】4页(P441-444)

【关键词】耳内镜; 慢性化脓性中耳炎; 鼓室硬化; 鼓室成形术 【作 者】张静; 李希平

【作者单位】[1]首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科 北京100029 【正文语种】中 文 【中图分类】R764.9

慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病，显微镜下中耳手术是目前治疗该类疾病的主流手术方式。但是耳内镜手术凭借其清晰度高、术腔暴露好、手术创伤小等优点在中耳手术的应用中日渐成熟和流行。单纯型慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化、局限于鼓室内的中耳胆脂瘤等病变均可以在耳内镜下完成手术。本文目的旨在回顾分析我院耳鼻喉科耳内镜下鼓室成形术的疗效。 资料与方法

1 资料 收集2016年1月- 2018年3月于我院住院并接受耳内镜下中耳手术共91例(91耳)患者的临床资料；其中男39例、女52例，年龄19 ～79(42.7±15.7)岁。91耳中单纯型慢性化脓性中耳炎74耳，慢性化脓性中耳炎合并鼓室硬化症17耳；

91耳术前颞骨CT均排除鼓窦及乳突内病变。

2 手术方法 应用常规耳显微手术器械，德国Storz公司耳内镜(0°和30°)、内镜摄像及监视系统；手术方式依照2012年中耳炎临床分类和手术分型指南[1]。1)单纯型慢性化脓性中耳炎(74耳)：术中行鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型。术中根据穿孔特点、外耳道条件、中耳腔状态，手术入路采用两种方式：①经耳道-穿孔入路，无外耳道切口，于鼓膜穿孔周围作环形切口，搔刮鼓膜内侧黏膜、去除包绕裸露锤骨柄的上皮组织，修建移植床，内植法修补鼓膜；②经耳道内切口入路，于外耳道深方后壁距离鼓环约15 mm处切开并分离外耳道皮肤，掀起鼓环，分离鼓索神经，部分患者需术中磨除上鼓室外侧壁部分骨质，充分暴露上鼓室，并探查听骨链完整性及活动度良好后行鼓膜修补。2)慢性化脓性中耳炎合并鼓室硬化(17耳)：8耳术中行鼓室探查+鼓室成形Ⅰ型，术式均采用耳道内切口入路进入鼓室，清除鼓膜及鼓室内硬化灶，探查听骨链见听骨链完整、活动度好后行鼓膜修补。9耳术中行鼓室探查+鼓室成形Ⅱ型，耳道内切口入路进入鼓室，暴露砧镫关节、面神经管等结构，清除鼓膜及鼓室内硬化灶；探查听骨链，将听骨链周围硬化灶全部清除。锤砧关节、砧镫关节固定或听骨破坏者，离断其关节后探查锤骨及镫骨底板活动度，9耳镫骨活动均良好，两窗功能正常；全部患者均磨除上鼓室外侧壁部分骨质，充分暴露上鼓室，去除固定及破坏听骨，探查并清除上鼓室、后鼓室病变；取耳屏软骨修复上鼓室外侧壁，取人工听骨(PORP)置于鼓膜移植物及镫骨头之间。3)91耳术中均用耳屏软骨修补鼓膜；取患侧耳屏软骨，制备成为具备一侧软骨膜的耳屏软骨留作鼓膜修补用。软骨膜面与残余鼓膜相贴修补鼓膜，外耳道予纳西棉及碘仿纱条填塞；耳道口填塞酒精棉球压迫耳屏内侧切口。不用行加压包扎。

3 术后复查 术后2周门诊复查，拆除耳屏切口缝线，去除耳道内填塞材料。术后每3个月门诊复查1次，观察患者鼓膜愈合情况、复查纯音听力。

4 统计学方法 数据采用SPSS20.0软件进行统计学处理，测量数据以-x±s表示，

采用配对t检验的方法对术前、术后患者纯音测听结果进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。 结 果

1 术腔愈合情况及不良反应随访结果 91耳中，87耳穿孔鼓膜完全愈合并无再次穿孔、内陷；4耳遗留小穿孔，均于门诊局麻处理后完全愈合。术后患者均未出现鼓膜内陷、外移，无人工听小骨脱落、移位，未发生皮瓣缺血坏死、感音神经性聋、眩晕、周围性面瘫等严重并发症。术后鼓膜愈合相见图1。

2 全部患者术前、术后听力学对比结果 除外1耳术前纯音听力提示全聋未做术前、术后听力学比较外，90耳术前气导听阈为46.3±16.0 dB HL，术后气导听阈为29.0±12.4 dB HL(P＜0.01)；术前气骨导差为22.8±9.1 dB HL，术后气骨导差为7.8±3.6 dB HL(P＜0.01)；术后听力较术前明显提高。见表1、图2。

3 慢性化脓性中耳炎伴鼓室硬化患者术前、术后听力学对比结果 慢性化脓性中耳炎伴鼓室硬化(1耳术前纯音测听提示全聋，不纳入统计)，16耳术前气导听阈为50.7±19.2 dB HL，术后气导听阈为26.6±3.4 dB HL(P＜0.01)；术前气骨导差为31.3±10.4 dB HL，术后气骨导差为8.0±3.4 dB HL(P＜0.01)。见表1、图2。 讨 论

本组患者91耳中以单纯型慢性化脓性中耳炎为主，占74耳，慢性化脓性中耳炎合并鼓室硬化17耳；患者术前均行颞骨CT排除鼓窦及乳突病变。术中91耳均可在耳内镜下非常好地暴露病变，并完全清除硬化灶。耳内镜下可非常好地暴露中鼓室、咽鼓管、听骨链、鼓索神经、面神经，以及面隐窝、鼓室窦、后鼓室、盾板内侧、上鼓室、上鼓室前隐窝等病变易残留部位，因此耳内镜下可以处理中耳炎性病变、重建听骨链及恢复中-上鼓室通气，适用于累及鼓室腔(中鼓室和/或上鼓室而不累及鼓窦和乳突)的胆脂瘤，可以完成各型鼓室成形手术和人工镫骨手术[2-3]。有研究报道鼓室硬化灶多位于三大区域：上鼓室-锤砧复合体解剖区、鼓膜残边区、

镫骨前庭窗区[4]；耳内镜0°及角度镜配合使用有助于充分暴露术野，彻底清除病变[5-10]。术中不受患者体位变化影响，术者手术操作较为灵活，能非常接近病变部位进行观察，可以避免开放乳突的巨大磨骨量，缩短手术时间并减少术中出血量。 表1 术前、术后纯音测听结果Tab. 1 Pure tone audiometry results before and after operationVariable All patients (90 ears) Patients with chronic suppurative otitis media complicated with tympanosclerosis (16

ears)Preoperative Postoperative P Preoperative Postoperative P PTA (dB HL) 46.3±16.0 29.0±12.4 0.000 50.7±19.2 26.6±3.4 0.000 ABG (dB HL) 22.8±9.1 7.8±3.6 0.000 31.3±10.4 8.0±3.4 0.000

图 1 术后2周去除耳道填塞材料后鼓膜相(左)、术后复查鼓膜相(右)Fig. 1 Tympanic membrane appearance after removal of the ear canal packing material at 2 weeks after surgery (left) and at 6 months after surgery (right) 图 2 术前(左)和术后6个月(右)听力检查结果Fig. 2 Hearing examination results before surgery (left) and at 6 months after surgery (right)

本组患者鼓膜修补材料全部为耳屏软骨-软骨膜，患者术后听力改善明显，术后气骨导差明显缩小。耳屏软骨取材方便、创伤小，具有一定的弹性和硬度，抵抗中耳负压，可防止术后鼓室粘连、鼓膜萎缩及内陷袋形成，因此咽鼓管功能不良并非鼓膜修补术绝对禁忌证[11-12]。耳屏软骨-软骨膜从渗出液中即可获取营养，能够抵抗血供不足和感染，修补成活率高[13-14]。曾有学者对软骨和颞肌筋膜修复鼓膜术后听力进行对比研究，结果两组患者术后听力改善无显著差异，表明软骨厚度对长期听力并无明显影响[15]。

本研究中一次手术鼓膜愈合成功率为95.6%，经二次门诊局麻小手术处理后愈合率达100%；高于既往学者报道的耳内镜下鼓膜修补成功率[16-17]。本组患者术后听力改善明显，且其中慢性化脓性中耳炎合并鼓室硬化术后听力提高效果显著，

术后平均气骨导差缩小至20 dB HL以内，与国内外研究结果相符[18]。

耳内镜下中耳手术的另一突出优点是手术切口仅在耳屏及外耳道内段，甚至部分单纯型中耳炎患者无需耳道内切口直接行内置法修补鼓膜，手术快速，术后无需包扎，体表无明显切口瘢痕，不会造成常规切口出现的皮肤麻痹、敏感等不适。术后无需敷料加压包扎，且切口隐蔽、术后瘢痕小，美观、舒适。

目前，耳内镜中耳手术的局限性表现在术者需要有扎实的解剖学基础，耳道径路操作空间小，单手操作，术中出血影响术野，病变严重时可能影响判断解剖标志，视野为二维成像缺乏立体感。我们相信，随着科技的发展，上述局限可以被克服。 综上，耳内镜下鼓室成型手术安全、高效、创伤小，可获得较高的手术成功率，取得良好的听力改善效果；且该手术不需要体积庞大且昂贵的手术显微镜，方便基层医院开展，值得临床推广。 参考文献

【相关文献】

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