糖尿病合并急性心肌梗死的临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医学文摘　老年医学２００７年第１６卷第１期　糖尿病合并急性心肌梗死的临床分析　武汉大学人民医院（武汉，４３００６０）　蒙绪宁①黄从新②王风⑦刘伶③　摘要　目的：探讨糖尿病（ＤＭ）对急性心肌梗死（ＡＭＩ）的临床特点及预后影响。方法：取糖尿病３６例和非糖　尿病３８例合并急性心肌梗死的病人，对比分析其临床症状、体征、并发症及预后。结果：ＤＭ组发生多部位梗死高于　非ＤＭ组，ＤＭ组患者无痛性ＡＭＩ发生率高，ＤＭ组发生ＡＭＩ时并发症及病死率明显高于非ＤｉＭ组。结论：ＤＭ合并　ＡＭＩ患者临床症状不典型，以无痛性多见，易发生严重心律失常、心力衰竭、休克等并发症，病死率高，临床医生应　提高警惕，早期发现及时治疗，以改善ＤＭ合并ＡＭＩ患者的预后。　关键词心肌梗死；糖尿病　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｍｙ－　ｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ／／ＭＥＮＧ　Ｘｕ一　ｉｎｇ　ＨＵＡＮＧ　Ｇｏｎｇ—ｚ　ＷＡＮＧ　，ｚｇ　ＬＩＵＬ西ｚｇ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　Ａｃｕｔｅ　Ｍｙ—　ｃｏａｒｄｉａｌ　Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ＡＭＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　３６　ＡＭＩ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｍｅｌｌｉｔｕｓ（ＤＭ　ｇｒｏｕｐ）ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｄｅ　ｉｗｔｈ　３８　ｎｏｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ＡＭ１　ｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｎｏｎ—ＤＭ　ｇｒｏｕｐ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　ＤＭ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｕｌｔｉ—ｐａｒｔ　ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ＡＭＩ．ｔｈｅ　ｏｃｍｐｌｉｃａ—　ｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｒａｔｅ　ｗｅｒｅ　ａｌｌ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　Ｎｏｎ—ＤＭ　ｇｒｏｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＡＭＩ　ｎｏｒｍａｌｌｙ　ｈａｖｅ　ａｔｙｐｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｍｏｓｔｌｙ　ｎａａｌｇｅｓｉｃ　ＡＭＩ，ｔｈｅｙ　ａｌｓｏ　ｈａｖｅ　ａ　ｐｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｔｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ，ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ａｎｄ　ｓｈｏｃｋ　ｉｗｔｈ　ｈｉ曲ｅｒ　ｄｅａｔｈ　ｒａｔｅ．Ｔｉｍｅｌｙ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｎａｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ＆ｒｅ　ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｄｉａｂｅｔｓｅ　Ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ａｐｔｉｅｎｔｓ　ｏｃｍｂｉｎｅｄ　Ⅵ　ｔｈ　ＡＭＩ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｅｔｉｏｎ；Ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｄｌｉｔｕｓ　已知糖尿病（ＤＭ）为冠心病（Ｃ卜Ⅱ））的独立危险因　例，年龄４５－－７３岁，平均（５１．０±８．２岁），有高血压史　素，ＤＭ可促进动脉粥样硬化的发生和发展，与心肌梗死　１５例（３９．５％），高血脂史１６例（４２．１％）。　关系密切。近年国内外临床研究均表明，ＤＭ患者与非　１．２诊断标准ＤＭ诊断符合１９９９年ＷＨＯ诊断标准，　ＤＭ患者相比急性心肌梗死（ＡＭＩ）发生率高且临床并发　ＡＭＩ诊断符合２００１年我国心血管病学会的指南，并排除　症多、预后差。本文通过对两组病人对比研究，旨在探讨　由于ＡＭＩ引起的应激性一过性高血糖。　ＤＭ对ＡＭＩ临床特点、治疗及预后的影响，以提高临床　１．３观察项目ＡＭＩ发病时有无疼痛、梗死部位、是否　医生对ＤＭ合并ＡＭＩ的认识。　进行急诊介入治疗或者溶栓治疗、心力衰竭、心源性休　１资料与方法　克、严重心律失常（包括Ｌｏｗｎ’Ｓ　１Ｉ级以上的室早、室速、　１．１一般资料２００１年１０月－－２００５年１０月本院收住的　室颤、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、窦性停搏、新出现的　糖尿病合并ＡＭＩ患者３６例（以下称ＤＭ组），其中男１４　快速房颤）等情况及两组的一周病死率。　例，女２２例，年龄４３－－７０岁，平均（５０．０±７．２岁），３６　１．４统计学处理计数资料采用卡方检验。　例入院前已发现有糖尿病史，病程２～２１年，有高血压史　２结　果　１８例（４７．４％），高血脂史２０例（５２．６％）；随机抽取非　两组梗死部位、有无胸痛发作及是否行急诊介入治疗　糖尿病ＡＭＩ患者３８例（非ＤＭ组），其中男１３例，女２５　或溶栓治疗情况（见表１），临床并发症及１周内病死率　①武汉大学人民医院在职研究生，工作单位：广西壮族自治区人民医院心内科　②武汉大学人民医院心内科　③广西壮族自治区人民医院心内科　２０　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国医学文摘　老年医学２００７年第１６卷第１期　表２　两组ＡＭＩ患者并发症及短期预后情况　３讨　论　病患者更为严重，病变弥漫且常累及多支血管，同一处血　糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，２００１年美国　管多处受累。因此，如本研究所示糖尿病多部位梗死、梗　国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ将糖尿病列为冠心病　死面积大、发生心力衰竭、心源性休克及心律失常发生率　的急危症。糖尿病患者心血管疾病的危险是无糖尿病者的　均明显高于非糖尿病组。糖尿病合并心肌梗死的临床预后　２～４倍；无心肌梗死的糖尿病患者在未来８～１０年发生　较非糖尿病者更差。因此，临床医生应提高糖尿病合并心　心肌梗死的危险性高达２０％，与已患心肌梗死患者再发　肌梗死的认识，对以心力衰竭、心律失常等症状就诊的糖　心梗的危险相当。　而已患心肌梗死患者的糖尿病患者未来　尿病患者要警惕心肌梗死发生的可能，及时行心电图及心　再发心梗的危险性高达４０％。这些数字提示糖代谢紊乱　肌标志物等检查，以便及早发现ＡＭＩ，有适应症者及时　的患者预后不好，尤其是糖尿病合并冠心病的患者。糖尿　行急诊介入治疗或溶栓治疗，以改善预后。　病可通过多种病理生理机制引起并加重动脉粥样硬化及冠　状动脉内血栓形成，从而促进心肌梗死的发生。与血糖浓　参考文献　度密切相关的终末糖化产物（ＡＧＥｓ）可通过抑制内皮舒　张因子（一氧化氮）以及增加内皮素一１的产生而改变血　１　Ｂ　ｅｅ　Ｍ．Ｇｌｙｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．　管功能…１，并通过其与受体结合刺激动脉平滑肌增生，进　Ｄｉａｂｅｔｅｓ，１９９４；４３：８３６－－４１　而引起动脉粥样硬化［２ｌ。２型糖尿病存在高胰岛素血症可　２　Ｃｏｌｗｅｌｌ　Ｊ，Ｌｏｐｅｓ—Ｖｉｒｅｌｌａ　Ｍ，Ｈａｌｕｓｈｋａ　Ｐ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　通过刺激血管平滑肌增生Ｌ２Ｊ，引起血脂代谢异常及纤溶酶　ｏｆ　ａｔｈｅｒｏｓｅｌｅｒｏｓｉｓ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｓｅ　原激活抑制剂一１的活化Ｌ３　Ｊ，从而促进动脉粥样硬化的发　Ｃａｒｅ，１９８１，４：１２１－－３３　生以及冠脉血栓的形成。另外糖尿病患者表现出不同程度　３　Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　Ｄ，Ａｂｓｈｅｒ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　ａｔｈｅｒｏｇｅｎ—　的脂代谢障碍，主要为ＶＬＤＬ及ＴＧ增加，而ＨＤＬ降低，　ｓｅｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＪＣＲ：ＬＡ—ｃｐ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｉｓｎｕｌｉｎ　ａｎｄ　这些脂代谢异常可引起或加重动脉粥样斑块的形成Ｌ４　Ｊ。本　ｔｒｌｇｌｙｃｅｒｉｄｅ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｂｌｏｏｄ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａ，　研究显示糖尿病组患者无痛性心肌梗死发生率明显高于非　１９９８；４１：１４１－－７　糖尿病组，其原因考虑与此类患者因自主神经及感觉神经　４　Ｓｙｖａｒｍｅ　Ｍ．Ｔａｓｋｉｎｅｎ　ＭＲ．Ｌｉｐｉｄｓ　ａｎｄ　ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｓｎ　ａｓ　病变而对疼痛不敏感有关。此类患者多以胸闷、气短、心　ｏｃｒｏｎａｒｙ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｎｏｎ——ｉｎｓｕｌｉｎ　’ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　悸、呼吸困难等心功能不全、心律失常的症状以及神志不　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７；３５０（ｓｕｐｐｌ　１）：￥２０－－３　清、恶心呕吐等非特异性症状而就诊。就诊时间延迟而使　５刘文娴，张金荣，吕树铮．糖尿病合并冠心病患者的　其错失了行溶栓治疗或急诊介入治疗的时机，本研究亦提　冠脉造影分析［Ｊ］．中国糖尿病杂志，１９９９，７（１）：　示非糖尿病组行再灌注治疗的比例明显高于糖尿病组。有　２２　研究显示［５］糖尿病合并冠心病的患者冠脉病变较非糖尿　２１