—————学校（盖章） 校长签字———— 分管领导签字————
一：学校公共场所区域环境卫生：
地面卫生状况；有无纸屑、小食品袋、爪果皮壳、烟头等垃圾；有无杂物；有无无用砖头石块；车辆摆放是否规范美观；其它（如：相关墙面有无乱写乱画等）。
校门囗内 外卫生 操场 卫生 活动区 卫生 绿化区 带卫生 校内其它 空地卫生 二：教学区环境和环境卫生（含功能室）： 地面卫生状况；有无纸屑、小食品袋、爪果皮壳等垃圾；墙面有无乱写乱画；有无杂物；望板上有无蛛网门窗灯罩风扇等设备设施、灰尘是否及时清理；教室桌椅是否横平竖直、学生课桌教师讲桌上师生课本用品用具是否摆放规范；卫生工具摆放是否规范；教室内垃圾是否及时清理；其它（如饮水设备卫生状况等）。
楼 梯 走 廊 墙 壁 门 窗 教 室 （功 能 室） 望板灯罩 风扇等 三：大小会议室、各行政领导办公室、教师办公室环境和环境卫生：
地面卫生状况；有无纸屑烟头、有无杂物；望板有无蛛网门窗档案柜灯罩风扇桌椅等设备设施上灰尘是否及时清理；室内垃圾是否及时清理；办公桌上各种物品文件资料用品等是否有序整齐规范摆放；窗帘是否定期清洗；其它（如饮水设备卫生、烟灰缸内是否未清理堆满纸屑烟头等垃圾）。
大小会 议室 校长办 公室 各行政领 导办公室 教师办 公室 四：食堂环境和环境卫生：
地面卫生状况；有无纸屑烟头、有无杂物；望板有无蛛网；防鼠防蝇灭菌设备是否完备；工具设备是否及时或定期清洗消毒；食品
离墙离地分类储藏是否符合要求；工人服装是否定期清洗穿戴是否符合要求；餐具是否及时或定期清洗消毒；排污排水槽（沟、管道）是否畅通无
堆积；其它（如剩菜饭的处理是否及时等）。
食品 储藏室 厨 房 餐 厅 食品粗精 操作间 消洗间师 生洗碗间 工人服装 和更衣问 五、学生宿舍环境和环境卫生：
地面卫生状况；有无纸屑、有无杂物、小食品袋、爪果皮壳等垃圾；墙面有无乱写乱画；望板有无蛛网；床铺整理被子折叠是否规范统一；各种用品用具摆放是一致统一规范；是否定期对寝室消毒；（注：值班室环境和环境卫生至少与学生寝室要求相同）；垃圾是否及时处理；
被套床单有无异味是否定期清洗；寝室内有无异味；寝室内是否有安全的防蝇防蚊设备等。
楼 梯 走 廊 墙 壁 门 窗 床 铺 寝 室 卫 生 衣物箱包 摆 放 鞋子摆放 面盆摆放 口盅牙膏 牙刷摆放 衣裤洗面 帕搭放 被子床单 卫 生 卫生工具 摆 放 值班室 卫 生 宿舍楼垃 圾处理 寝室垃圾 外 理 六：厕所卫生
地面卫生状况；有无枳水、有无纸屑、有无杂物、墙面有无乱写乱画；望板有无蛛网；水箱工作是否正常；便槽是否畅通无堆积物；便槽污垢是否定期清除；洗手处是否备有消洗液或肥皂、手巾或手巾纸；厕所内是否定期处理异味、异味是无、是一般（小）、是大、是特大；
教学区 学生男厕所 教学区 学生女厕所 办公区 教师男厕所 办公区 教师女厕所 宿舍区 学生男厕所 宿舍区 学生女厕所 餐饮区 男工卫生间 餐饮区 女工卫生间 特殊学生 卫生间 七：垃圾房（箱）、垃圾处理：
垃圾房（箱）外卫生状况；垃圾房（箱）内垃圾处理情况（是否定期清理、是否定期消毒、除异味、除蝇等）。
垃圾房 （箱）外卫生 垃圾房（箱） 内垃圾处理 责任督学签字：李 伟
随访调查时间：2014年 月 日
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