PCI常见问题

TRI治疗经验分享

2009国际经桡动脉介入治疗高峰论坛(TCI 2009)暨经皮冠状动脉介入(PCI)围手术期抗栓治疗国际研讨会于1月9日~10日在北京召开。本次会议由国内外心血管领域知名专家和学者通过专题讨论和病例报告的方式,对冠状动脉介入领域,尤其是经桡动脉介入(TRI)的焦点问题进行了深入交流。与会专家对TRI技术和经验的交流,对于介入医师具有重要的借鉴价值,在此与读者共享(详见本报C4~C5版)。

技术篇 复杂病变治疗体会谈

TRI处理严重钙化病变

经桡动脉处理严重钙化闭塞病变时,可以使用下列技术:① 强支撑力指引导管;② 硬导丝穿过闭塞段;③ 多条导丝扩大管腔帮助球囊通过;④ 多只球囊反复扩张;⑤ 球囊外垫有导丝扩张;⑥ 切割球囊扩张;⑦ 高压球囊扩张;⑧ 高压球囊外垫球囊扩张;⑨ 多根导丝帮助下输送支架;⑩ 高压球囊后扩张。

处理钙化病变时,应将药物洗脱支架(DES)进行充分预扩张和高压后扩张,使支架完全覆盖病变,支架释放压为16~18 个大气压,同时进行血管内超声(IVUS)检查。直接置入支架须慎重,因为支架通过钙化病变较困难,将增加支架脱落率。

另外,处理钙化病变时,内膜夹层、撕裂、球囊和血管破裂的情况均可能增多。

TRI处理扭曲血管病变

PCI治疗扭曲血管病变的成功率比较低,主要原因可能是导引导管支持力不足,通过扭曲病变到远端后穿透力和可操控性大大削弱,球囊和支架受外廓的影响,无法通过扭曲部位。

处理扭曲血管病变时,介入医生应对造影结果进行多体位投照,并仔细分析靶病变近段情况,术前应充分评估血管扭曲度及可能造成的影响,强调导引导管的支持力和同轴性,选择合适的导管,使用柔软的球囊和支架。

冠状动脉深插技术是将导管直接旋转深插,或在球囊回退时通过大腔深插。伴行导丝技术是将两根支撑力好的导丝放置于同一根血管内,其中一根导丝起轨道作用,避免球囊及支架贴壁,从而降低其通过血管的阻力。球囊锚定技术是在冠状动脉病变处,将球囊低压扩张,之后弯曲打开Y型连接阀,右手回拉球囊导管杆部,同时左手推送导引导管完成深插操作。冠状动脉球囊(OTW球囊)的跟踪性和推送性好,更换导丝方便。这些技术均可以增加支撑力。

当桡动脉路径异常时,需在全程透视下进行操作,动作应轻柔,选择合适的导引导管(XB、EBU、Amplatz或桡动脉专用导管TR、IL等),换用超滑导丝通过异常血管段,使用深插、子母导管(5 Fr 指引导管套于6 Fr指引导管内)或微导管、球囊锚定、伴行导丝、OTW球囊等技术增加支撑力。导管到位后,选择支撑力比较

好的导丝和柔软的支架。一旦失败,需及时换用对侧桡动脉和股动脉途径。

经尺动脉处理复杂病变

经前臂动脉途径进行PCI治疗时,应首选桡动脉,经尺动脉途径开展PCI的比例约为6%~8%。桡动脉和尺动脉在解剖学上没有太大差异。男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5 mm和2.3 mm。2.0 mm的6 Fr导管一般均可使用。TRI难以处理的复杂病变可以经尺动脉处理。

前臂血管直径是“弹性参数”,即使动脉较细,在扩血管药物作用下,多数患者仍可经前臂动脉完成冠脉造影,而β受体阻滞剂、血管收缩药、疼痛、摩擦刺激等也可使大内径血管变小而导致入径困难。血管直径和血管张力的瞬时变性是进行经前臂动脉PCI治疗时必须认识的理念。预处理时,要观察患者的血管状态,是否手凉,血管扩张药可使用维拉帕米。当血管痉挛时,可嘱患者舌下含服硝苯地平或经鞘管注入硝酸甘油,或以维拉帕米原液2.5~5.0 mg注入血管内。(张丽丽 整理)

并发症篇 TRI并发症防治经验谈

颈部及纵隔血肿

TRI可能会导致颈部及纵隔血肿,这是TRI 特有的并发症。其主要原因为高血压或动脉粥样硬化导致动脉极度迂曲,导丝误入较小的动脉分支后,导致远端破裂。

如果在TRI治疗过程中,患者出现胸闷不适、血压和心率不稳定的表现时,介入医生应警惕血肿形成可能,并应与造影剂过敏、迷走神经反射、肺栓塞和支架血栓形成进行鉴别。一旦明确血肿形成,应停止抗凝和抗血小板治疗。处理该并发症的关键为观察患者的呼吸情况以明确气管是否受压,如患者呼吸困难进行性加重,则应进行抢救及手术治疗。

骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征为骨筋膜室内的神经和肌肉由急性缺血所导致的一系列早期症状和体征,是TRI的严重并发症,可导致神经和肌肉的不可逆损害,严重者可发生肢体坏死、肾功能衰竭和死亡。

骨筋膜室综合征的早期诊断至关重要。如在TRI治疗后,患者术肢持续、进行性疼痛、肿胀、活动受限、被动牵伸痛,皮肤色泽苍白、张力增高,指端感觉异常,肌力减退,则须警惕骨筋膜室综合征形成可能。

一旦发生骨筋膜室综合征,应将患肢平放、制动,给予患者20%甘露醇加压输注进行脱水治疗,并定期输注人血白蛋白或血浆。此外,可应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒,并进行抗炎和抗缺血再灌注损伤治疗。如果患者疼痛感觉消失、指端冰冷和苍白、患肢张力持续增高或尿肌球蛋白阳性,具有手术指征(图1)。

应注意在治疗过程中禁用止血药物,切勿滥用止痛药掩盖病情,抬高患者患肢或进行局部热敷和按摩以

消除水肿。

腕管综合征

TRI术可能导致腕管综合征(图2)。此类并发症的发生原因为穿刺不成功或多次穿刺,诱发因素为大量抗凝和抗血小板治疗。

发生腕管综合征后,要密切观察患者患肢供血情况以及感觉、神经和运动功能。

如处理不及时,可导致患者终身残疾。因此,对腕管综合征进行早期诊断和早期治疗非常重要,可首先进行前臂针刺减压治疗,最终可通过外科手术处理。