2例动静脉内瘘不常见并发症原因分析与对策

2例动静脉内瘘不常见并发症原因分析与对策

动静脉内瘘是血液透析经典的永久性血管通路，是维持性血透患者的”必由之路”，是血透患者得以有效透析、长期存活的基本条件。文献报道，动静脉内瘘最常见的并发症是血管狭窄和血管瘤形成[1]，本文报道我院2例动静脉内瘘不常见并发症，报告如下。

1临床资料

例1，患者，女，71岁，诊断”糖尿病、尿毒症”，2012年10月首次左前臂动静脉内瘘手术，术式桡动脉与头静脉端侧吻合。2014年1月，因为左前臂动静脉内瘘失功，行左上臂动静脉内瘘术，为肱动脉与头静脉侧侧吻合[2]。术后1月，患者自觉内瘘手指疼痛难忍，夜间尤甚，给予扩血管药，血糖监测，降糖药治疗。术后2个月出现左手变冷、发红发紫，手指逐渐麻木无知觉，手背变薄，出现干性坏死体征。左手中指掉落，相继左食指、无名指也掉落，左上臂动静脉内瘘术后3个月，转入上海六院进行左手截肢手术（见图1、图2）。

例2，患者，男，47岁，诊断”慢性肾小球肾炎，尿毒症”，2014年8月在外院右颈内静脉临时置管下进行透析，左手前臂动静脉内瘘手术，术后15d出院，到我院继续右颈内静脉临时置管下进行血透治疗。术后22d，感觉发热，患者当时看到手术切口处皮肤浮肿发白，第2d早餐后突然出血。在家突然内瘘处血流如注，立即压迫止血，送到本院急诊室抢救，检查发现吻合口破裂大出血，立即在本院手术室行动静脉血管修补，在该手术部位上端5cm处重建动静脉内瘘，脱离生命危险。询问患者出血前病情，主诉外院出院时内瘘处皮肤轻度肿胀，皮肤发白，内瘘震颤正常。

2讨论

本文例1患者，疑发生窃血综合征导致了手指的坏死。动静脉内瘘发生窃血综合征，上臂动静脉内瘘比前臂内瘘窃血综合征发生率高[3]。该患者原发病为糖尿病，全身情况差，为持续低血压状态、营养不良、动脉粥样硬化。糖尿病侵犯肢体动脉，出现缺血、坏死，早期出现麻木、烧灼、针刺感，当时未及时就诊处理吻合口。随后，患者内瘘手疼痛剧烈，皮肤发紫发黑，手指手背出现干性坏死，坏死区域有向手背上部延伸趋势，不得已截去左手。

例2患者，该患者出血原因動静脉内瘘手术后感染，患者建立了动静脉内瘘，也就预示人体与外界有了直接通道，外界病原微生物即可能借助此通道进入机体引起感染，感染累及血管可能引起大出血[4]。感染原因常见个人卫生习惯不良，瘘管周围皮肤感染。患者体重指数提示消瘦、严重贫血、营养不良，也影响伤口早期愈合；另外患者前臂手术部位皮肤张力较高，在穿衣、做家务时手臂活动度大，如果伤口愈合不良、感染的情况下造成伤口裂开，导致大出血。此外，年轻手术医师内瘘手术手法的熟练程度、手术部位皮肤缝合应用可吸收线等[5]。

3对策

对糖尿病患者动静脉内瘘术后护理中应密切关注手部皮肤颜色，温度改变，神经感觉。动静脉内瘘术可能影响了动脉原有的内部结构，患者透析期间长期低血压状态引起血栓，糖尿病未控制好血糖，加快病情恶化，加重内瘘手的缺血缺氧，影响整个手部的血液供应。如果肱动脉和头静脉是侧侧吻合，则可以将头静脉远端结扎以改善症状，远端肢体有明显的缺血表现，例如手指疼痛、苍白甚至溃疡，则应将吻合口结扎。积极早期干预，恢复原有的动脉原有结构，可以避免病程恶化，尚能保留住肢体。该患者血糖高，给予调整降糖药物，控制血糖水平、改善微循环，注意内瘘手保暖，可减少类似发生或延缓病情发展。

例2患者动静脉内瘘手术后伤口愈合不良，体重指数提示消瘦、严重贫血、营养不良，影响伤口愈合；应加强宣教，进行饮食指导，给予营养丰富、优质高蛋白饮食，纠正贫血，必要时输入白蛋白、输血，利于伤口愈合。另外患者前臂手术部位皮肤张力较高，手术皮肤缝合应用可吸收线。门诊透析患者内瘘宣教非常重要，护理人员指导居家锻炼的方法，每天观察动静脉内瘘情况，有感染征象及时到院就诊。一旦发生内瘘大出血立即压迫止血，迅速到医院处理。动静脉内瘘术前正确的评估，术中选择合适规格的缝线、吻合口缝合精细是手术成功的关键，适当使用抗生素、指导早期正确锻炼和维护内瘘，减少并发症的发生，保证透析顺利进行。文献报道动静脉内瘘常见并发症有血栓形成、窃血综合征、感染、心功能不全等，但引起肢体坏死和大出血，较为罕见。

参考文献：

[1]王文娟，吴春燕，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2013，48（11）：180-181.

[2]张莹，古英明，李强，等.不同部位行动静脉内瘘手术的影响因素分析[J].国际医药卫生导报，2014，20（19）：2957-2959.

[3]叶朝阳，血液透析血管通路的理论与实践[M].上海，复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001：104-105.298-299.

[4]张燕.动静脉内瘘感染的预防及护理措施[J].中国消毒学杂志，2012，29（5）：432-433.

[5]王栋，魏明明，刘雷，等.248例血液透析患者动静脉内瘘术式比较[J].中国中西医结合肾病杂志，2014.6，15（6）：502-503.