【颁布单位】 卫生部 【颁布日期】 19950602 【实施日期】 19950602
注：１９９６年５月２９日 卫监发（１９９６）第３３
号文中指出本文中的“食品卫生监督机构”改为“卫生行政部门”，文中 的“《中华人民共和国食品卫生法（试行）》”改为“《中华人民共和国 食品卫生法》”。
【章名】 第一章 总 则
第一条 为加强卫生监督管理，保证预防性健康检查的质量，依据国 家现行有关卫生法律、法规的规定，特制定本办法。
第二条 预防性健康检查是指对食品、饮用水生产经营人员、直接从 事化妆品生产的人员、公共场所直接为顾客服务的人员、有害作业人员、 放射工作人员以及在校学生等按国家有关卫生法律、法规规定所进行的从 业前、从业和就学期间的健康检查。
第三条 预防性健康检查工作由省级政府卫生行政部门统一管理，各 级卫生行政部门主管本辖区的预防性健康检查工作。 【章名】 第二章 单位管理
第四条 承担预防性健康检查工作的医疗卫生机构必须经政府卫生行 政部门审查批准后，方可在指定范围内开展预防性健康检查工作。 第五条 健康检查单位应设置候诊室、化验室、档案室及卫生间等， 并配备相应仪器设备；要有健全的临床检查、实验室检验、Ｘ光检查和档 案管理等常规工作程序；严格执行消毒、隔离制度和各项医护技术操作规 范。
第六条 健康检查单位应根据健康检查对象和内容确定相应的专业人 员参加预防性健康检查工作。主检人员应由主治（管）医（技）师以上或 相应职称的专业人员担任。
第七条 健康检查单位不得随意增减健康检查项目和频次。必须接受 上级专业机构的业务指导和卫生监督机构质量控制、技术考核等全面监督 管理。每年定期向卫生监督机构报告预防性健康检查工作情况，按规定做
好疫情、职业病报告和卫生统计工作。
第八条 预防性健康检查工作人员必须遵纪守法、恪守医德、秉公办 事、廉洁自律。
第九条 各级政府卫生行政部门每年要对本地区承担预防性健康检查 单位的预防性健康检查工作进行一次全面检查。 【章名】 第三章 工作程序和内容
第十条 各级卫生监督机构应制定预防性健康检查工作计划。 第十一条 受检单位应按规定向卫生监督机构提交受检人员名单，并 由受检单位负责建立个人健康档案。
第十二条 承担健康检查的单位根据卫生监督机构确定的受检人员名 单，按规定的应检项目安排健康检查。具体健康检查工作按国家有关技术 规范进行。
第十三条 健康检查单位应将受检人员的检查、检验等原始记录及健 康检查结果报送卫生监督机构。
第十四条 卫生监督机构根据健康检查结果，对预防性健康检查合格 者签发健康合格证明。对不合格者提出处理意见并监督执行。原始材料同 时交受检单位或规定的存档单位存档。
第十五条 卫生监督机构须按年度将管辖范围内的预防性健康检查情 况统一汇总、分析并及时报送当地卫生行政部门和上级卫生监督机构。 第十六条 预防性健康检查的内容：
（一）对从事食品、饮用水生产经营人员、化妆品生产人员、公共场 所直接为顾客服务人员，主要检查病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动性肺结 核和皮肤病等疾病。
（二）对有害作业人员和放射工作人员主要检查职业禁忌症、职业病 及与职业有关的疾病。
（三）对在校学生主要检查生长发育、健康状况以及常见病、传染病 和地方病。
（四）有关卫生法律、法规对预防性健康检查内容另有规定的按有关 法律、法规规定进行。
（五）根据实际情况，确需增减的预防性健康检查的具体项目，须报
请省、自治区、直辖市政府卫生行政部门批准后，方可进行。
第十七条 预防性健康检查的频次依照相应的卫生法律、法规或规章 的规定进行。
第十八条 健康检查单位根据国家和地方政府有关规定收取健康检查 费，不得擅自提高收费标准，严禁乱收费。
第十九条 预防性健康检查工作使用由卫生部统一制定的预防性健康 检查用表。
【章名】 第四章 附 则
第二十条 对未经政府卫生行政部门审查批准，擅自开展本管理办法 第二条规定范围的预防性健康检查的单位，由政府卫生行政部门责令其停 止体检活动，没收非法所得。
第二十一条 对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊、弄虚作假的工作人 员，由主管部门给予行政处分。造成严重后果构成犯罪者，由司法机关依 法追究刑事责任。
第二十二条 全国预防性健康检查统一使用中华人民共和国预防性健 康检查用表，包括：
１、从业人员健康检查表； ２、有害作业人员健康检查表； ３、放射工作人员健康检查表； ４、学生健康检查表。
第二十三条 本办法由卫生部负责解释。
第二十四条 本办法自公布之日起实施。过去有关预防性健康检查的 规定与本办法相抵触的，以本办法为准。编号＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－
中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜ ｜ 像 ｜
从业人员健康检查表 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 片 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－体检日期： 年 月 日－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －单位： 单位性质：全民、集体、 三资、个体
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿ 民族：＿＿＿＿＿文化程度：＿＿＿＿＿＿工种：＿＿＿＿＿工龄：＿＿ ＿＿＿－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－既往｜病 名｜ 肝炎 ｜ 痢疾 ｜ 伤寒 ｜ 肺结核｜ 皮肤病｜ 其它
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－ ｜－－－－－－－－－病史｜患病时间｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－体｜ 心｜ ｜肝｜
｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－｜－－－－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ 脾｜ ｜肺｜
｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－
｜皮肤｜手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤 病 化脓性皮肤病征｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－
｜其它｜ ｜医师
签名：－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－Ｘ或｜线胸｜胸部｜透拍｜片｜ 医师签名：－－｜－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－
｜ 检 查 项 目 ｜ 检 查 结 果 ｜ 检 验
师 签 名实 ｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－
｜－－－－－－－－－－－－－－－化｜大便｜ 痢疾杆菌 ｜ ｜验 ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－验｜培养｜ 伤寒或副伤寒 ｜ ｜室 ｜－－｜－－－－－－－－｜－－－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－单｜ 肝｜ 谷丙 转氨酶 ｜ ｜检 ｜ ｜－－－－－－－－
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－附｜ 功 ｜ ＨＢｓＡｇ ｜ ｜查 ｜ ｜－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ 后｜ 能｜ ＨＢｅＡｇ＊ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－
｜ 其 它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－检查结论： ｜ 卫生监督机构意见： ｜ ｜ ｜
主检医师签名： ｜ （公章） ｜ （公章）
年 月 日 ｜ 年 月 日－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－＊ＨＢｓＡｇ阳性者需作ＨＢｅＡｇ检查。此表用于公共 场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。 中华人民共和国卫生部制编号：＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－
中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜ 有害作业人员健康检查表 ｜ 像 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 片 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－单位： 单位性质：国有、集体、三 资、个体 车间： 工种：
＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿
＿＿＿ ＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿民族：＿＿＿＿婚
姻：＿＿＿＿出生日期：＿＿＿＿年＿＿月出生地：＿＿＿＿＿＿家庭住 址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期：＿＿＿＿年＿＿月总工龄 ：＿＿＿＿＿＿接害工龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿毒害名称：＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿一、职业史－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－起止日期 ｜ 工 作 单 位 ｜ 车间 ｜ 工种 ｜有害因素｜ 防 护 措 施－－－
－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－ －－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－二、既往病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿三、急慢性职业病史病名：＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿诊断日期：＿＿＿＿＿＿＿＿诊断单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿是否痊愈：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
经期四、月经史 （初潮：－－停经年龄） －－－－－－－
周期五、生育史：现有子女＿＿＿＿人、流产＿＿＿＿次、早产＿＿ ＿＿次、死产＿＿＿＿次、
异常胎＿＿＿＿次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸＿＿＿＿包 ／天、共＿＿＿＿年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮＿＿＿＿ｍ１／日、共＿＿＿年。七、其 它－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－八、症 状－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－ ｜ 检 查 日 期 ｜ ｜ 检 查 日 期
项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日－－－－－－－－｜－
－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１．头痛 ｜ ｜ ｜ ｜３５．气短 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－ －－－－－－２．头（晕）昏 ｜ ｜ ｜ ｜３６．胸闷 ｜ ｜ ｜－－－－
－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－３．眩晕 ｜ ｜ ｜ ｜３７．胸痛
｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－
－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－ －－－－｜－－－－－－－４．失眠 ｜ ｜ ｜ ｜３８．咳嗽 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－５ ．嗜睡 ｜ ｜ ｜ ｜３９．
咳痰 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－
－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－｜－－－－－－｜－－－－－－－６．多梦 ｜ ｜ ｜ ｜４０．咯血 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－
－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－ －－－－－７．记忆力减退 ｜ ｜ ｜ ｜４１．哮喘 ｜ ｜ ｜－－－－－
－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－８．易激动 ｜ ｜ ｜ ｜４２．心悸 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－
－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－ －－－｜－－－－－－－９．疲乏无力 ｜ ｜ ｜ ｜４３．心前区不适 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１０ ．低热 ｜ ｜ ｜ ｜４４．食
欲减退 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－
－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－｜－－－－－－｜－－－－－－－１１．盗汗 ｜ ｜ ｜ ｜４５．消瘦 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－ －－－－１２．多汗 ｜ ｜ ｜
｜４６．恶心 ｜ ｜ ｜－－－－－－
－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－ －｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１３．全身酸痛 ｜ ｜ ｜ ｜４７．呕吐 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－
－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－ －－｜－－－－－－－１４．性欲减退 ｜ ｜ ｜ ｜４８．腹胀 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－１５．视物模 糊 ｜ ｜ ｜ ｜４９．腹痛
｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－ －－－－－｜－－－－－－－１６．视力下降 ｜ ｜ ｜ ｜５０．肝区痛 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－ １７．眼痛 ｜ ｜ ｜ ｜５１
．腹泻 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－
－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－１８．羞明 ｜ ｜ ｜ ｜５２．便秘 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－ －－－－－－１９．流泪 ｜ ｜ ｜
｜５３．尿频 ｜ ｜ ｜－－－－
－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２０．嗅觉减退 ｜ ｜ ｜ ｜５４．尿急
｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－
－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－ －－－－｜－－－－－－－２１．鼻干 ｜ ｜ ｜ ｜５５．尿血 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２ ２．鼻堵 ｜ ｜ ｜ ｜５６．
皮下出血 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－
－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２３．流鼻血 ｜ ｜ ｜ ｜５７．皮肤搔痒 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－
－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－ －－－－－２４．流涕 ｜ ｜ ｜ ｜５８．皮疹 ｜ ｜ ｜－－－－－
－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２５．耳鸣 ｜ ｜ ｜ ｜５９．浮肿 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－
－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－ －－－｜－－－－－－－２６．耳聋 ｜ ｜ ｜ ｜６０．脱发 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－２７ ．口渴 ｜ ｜ ｜ ｜６１．关
节痛 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－２８．流涎 ｜ ｜ ｜ ｜６２．四肢麻木 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－
－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ －２９．牙痛 ｜ ｜ ｜ ｜６
３．动作不灵活 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜
－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－３０．牙齿松动 ｜ ｜ ｜ ｜６４．月经异常 ｜
｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜
－－－－－－－３１．刷牙出血 ｜ ｜ ｜ ｜６５． ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－ －－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－３２．口腔异 味 ｜ ｜ ｜ ｜６６．
｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－ －－－－－｜－－－－－－－３３．口腔溃疡 ｜ ｜ ｜ ｜６７． ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－ ３４．咽痛 ｜ ｜ ｜ ｜医生
签名： ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－＊有上述症状用“＋”表示， 无症状用“－”表示。九、体 征－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 检 查 日 期
项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－－｜一般状况 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－一｜体温℃ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－般｜脉率 次／分 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－情｜血压 ｋ Ｐａ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ 况｜面色 ｜ ｜ ｜｜－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－｜身高 ｃｍ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜ －－－－－－－－－－－｜体重 ｋｇ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名 ｜ ｜ ｜－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜外眼 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－
－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜晶体 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ 五｜眼底 ｜ ｜ ｜｜－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－｜外耳 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 听 ｜ 左 ｜ ｜ ｜｜ ｜－－－｜－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ 力 ｜ 右 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ 鼻 ｜ ｜ ｜｜－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－－－｜口腔 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－－官｜咽喉 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－｜ ｜
｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名 ｜ ｜ ｜－｜－－－－－－－｜－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜心脏 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－内 ｜肺 ｜ ｜ ｜｜－－
－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－－－｜肝 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－｜脾 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－科｜ ｜
｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－
｜ 检 查 日 期
项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－－｜腹部 ｜ ｜
｜外｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－｜四肢 ｜
｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜皮肤及附件 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－
－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜浅表淋巴结 ｜ ｜ ｜科｜－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ 甲状腺 ｜ ｜ ｜｜－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－－－｜ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－－｜医生签名 ｜ ｜
｜－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－｜腱反射 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜肌力 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－
－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜肌张力 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－神｜ 共济运动 ｜ ｜ ｜｜－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－－－｜感觉异常 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－－｜三颤 ｜ ｜
｜经｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－｜皮肤划纹症 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜病理反射 ｜ ｜ ｜系｜－－－－－－－｜－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜白指 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ 皮肤温度 ｜ ｜ ｜｜－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－－－统｜冷水试验 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－｜甲皱微循环 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－｜医生签名 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－
－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－ －－－其｜ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－－｜ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－它｜ ｜
｜ ｜｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－十、化验及其 它检查－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 检 查 日 期
项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－ －｜－－－－－－－－－－－｜ 9 ｜ ｜ ｜｜白细胞×１０ ／Ｌ ｜
｜ ｜｜－－－－－－－－－－－｜－－－－
－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜中性 ％ ｜ ｜ ｜｜－－－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－－－－｜淋巴 ％ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－血｜单核 ％ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－
－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－ －－－｜ 12 ｜ ｜
｜｜红细胞×１０ ／Ｌ ｜ ｜
｜｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－－－｜血红蛋白 ｇ／Ｌ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ 9 ｜ ｜ ｜｜
血小板×１０ ／Ｌ ｜ ｜ ｜
－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－ －｜－－－－－－－－－－－｜尿蛋白 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜尿糖 ｜ ｜ ｜｜－－－－
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－－－尿｜红细胞 ｜ ｜
｜｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜ －－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜白细胞 ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－
－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－ －－｜管型 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－肝｜Ｓ ＧＰＴ ｜ ｜ ｜功
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－ ｜－－－－－－－－－－－能｜ＨＢｓＡｇ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－
－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－胸部Ｘ线检 查 ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－心电图 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－
－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－Ｂ超 ｜ ｜ ｜－－－－－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－－－－尿：铅东砷镉氟锰 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－
－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－血：铅 ｜ ｜ ｜－－－－－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－尿：δ－氨基乙酰丙酸 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－血：锌卟啉原 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－
－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－－－尿：β２－微球蛋白 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－｜－－－－－－－－－－－全血：胆碱酯酶 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－
－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－ －－｜ＦＶＣ ％ ｜ ｜
｜肺｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－｜－－－－－－－－－－－功｜ＦＥＶ１ ％ ｜ ｜ ｜能｜－－－－－－－－－－－｜
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ ＦＥＶ１／ＦＶＣ ％ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 检 查 日 期
项 目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－
ｌｇＡ ｜ ｜ ｜－－
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－－
ｌｇＧ ｜ ｜ ｜－－
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－－
ｌｇＭ ｜ ｜ ｜－－
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－－
ｌｇＥ ｜ ｜ ｜－－
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－－检查结论： ｜ ｜ ｜
｜主检医师签名 ｜主检医师签名 ｜主检医师签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－ －－－－－－－－卫生监督机构意见：｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－填表说 明：
１．体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害 因素选用或添加必要 的项目。
２．噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听 力的用药史，耳病史 及高血压史。
３．月经史按规定填上相应的数字，初潮１５岁、经期３—５天、周 期２６—３０天、停经年龄 ４８岁，则写成： ３—５
１５－－－－－－ ４８ ． ２６—３０
４．化验及其它检验报告单贴在附页。 中华人民共和国卫生部制编号：＿＿＿＿＿＿＿
－－－－－－－
中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜ 放射工作人员健康检查表 ｜ 像 ｜ （就业前检查） ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 片 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿民族：＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿ ＿出生日期：＿＿＿＿＿出生地：＿＿＿＿＿文化程度：＿＿＿＿＿＿检 查日期：＿＿＿＿＿＿准备从事的放射工作：非密封型 密封型 混 合型
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一、职业史－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－起止日期 ｜ 工 作 单 位 ｜ 工 种 ｜
接触职业危害种类 ｜ 防护措施－－－－－－｜－－－－－－－－－ －－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－二、病史－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－呼吸系统 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－循环系统 ｜－－－－－－－－｜－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 消化系统 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－造血系统 ｜－－－－－
－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－内分泌系统 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－泌尿生殖系统 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－皮 肤 ｜－－－－－－－－｜－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－其 它 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－三、婚姻、月经及生育史（男性 填写婚姻和配偶生育史）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚 ｜ 结 婚 日 期 ｜ 年 月 ｜配偶接触放射线情况｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－姻 ｜配偶职业及健康状况｜－－－｜－－－－－ －－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－
｜孕 次｜ ｜活产次｜ 男 女 ｜ 早产次 ｜
｜死产次｜生 ｜－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－ －－－｜－－－－－－－－－－－－
｜多胎次｜ ｜畸胎次｜ ｜不孕育原因｜育
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－
｜ 子女健康状况 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－月经｜ （初潮年龄： 停经年龄： ）－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－四、家庭史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾 病）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－五、个人生活史（ 多年居住地区、饮食习惯、烟酒嗜好用量）－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－六、现患病及主要症状－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－七、健康检查－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜血压 ｜ ｜ 脉率 ｜内 ｜
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－ －－－－－－－
｜心脏 ｜ ｜ 肝脾 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－
－－－－－－－－－－
｜营养发育 ｜ ｜精神状态｜科 ｜
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－
｜其它 ｜ ｜医
生签名｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－
｜淋巴结 ｜ ｜甲状腺 ｜外 ｜
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－ －－－－－－－
｜脊柱 ｜ ｜四 肢 ｜科 ｜
－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－
｜其它 ｜ ｜医
生签名｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－
｜指甲 ｜ 横沟 纵裂 剥离 纵脊 指甲板薄易脆 其它
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－皮 ｜皮肤 ｜ 萎缩 斑痕 疣状突起 色 素减褪或沉着 疖肿
｜ ｜ 水肿 皮疹 角化过度 其他
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－肤 ｜指纹 ｜ 右 左
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－
｜其它 ｜ ｜医
生签名｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ 右 ｜ 左
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜视｜ 裸眼 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜力｜ 矫正 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ 角膜结构 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ 玻璃体 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ 眼底 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜晶｜ 前囊下｜ ｜
｜体｜ ｜ ｜眼 ｜裂｜
－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－ －－－－－ ｜隙｜ ｜ ｜ ｜灯｜ 后囊下｜ ｜ ｜检｜ ｜ ｜
｜查｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜散｜ 赤 道｜ ｜ ｜瞳｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ 晶体切面 ｜ ｜科 ｜ 正 面图 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ 辩色力 ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 诊 断 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 医生签
名：－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－ ｜其 ｜ ｜ ｜它 ｜
｜ 医生签
名：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－
中华人民共和国卫生部制八、实验室检查－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ 12 ｜ ｜血
｜红细胞数 ｜ ×１０ ／Ｌ｜血红蛋白｜ ｇ／Ｌ
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－ －－－－－－－－－－ ｜ ｜ 9 ｜ ｜
｜白细胞总数 ｜ ×１０ ／Ｌ ｜血小板 ｜ ×１０9／Ｌ
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－象 ｜白细胞分类（％）｜ 中性 嗜酸 嗜碱 淋巴 单核－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－肝 ｜谷丙转氨酶 ｜ ｜ＨＢｓＡｇ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－功 ｜锌浊度试验 ｜－－－｜－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －
｜尿 ｜常 ｜规 ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－ ｜其 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜它 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－检查结论：
（公章）
主检医师签名： 年 月 日－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－卫 生监督机构意见：
（公章） 年 月 日－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 中华人民共和国卫生部制编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－
中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜ 放射工作人员健康检查表 ｜ 像 ｜ （就业后检查） ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 片 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一、放射工作职业史－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －
项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜
年 月 日－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－工种 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－放射 源种类 ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－－－－强度 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－－－累积受照剂量（Ｓｖ）｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－｜－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－异常受照 射情况 ｜ ｜ ｜－－－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－
－－－－－－机体反应 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－二、健康检查－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －
项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜
年 月 日－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ ｜体温℃ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－内 ｜脉率 次／分 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜血压 ｋＰａ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜心 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜肺 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜肝 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－科 ｜脾 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－
｜其它 ｜ ｜ ｜－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－外 ｜淋巴结 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜甲状腺 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜脊柱四肢 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－科 ｜其它 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－皮 ｜指甲 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜指纹 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜全身皮肤 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－肤 ｜其它 ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ ｜裸眼视力 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－眼 ｜矫正视力 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜辩色力 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜外眼 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜角膜 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－科 ｜玻璃体 ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－
｜眼底 ｜ ｜ ｜－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜
年 月 日－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ ｜晶｜ ｜ ｜ ｜眼 ｜体｜ 前囊下 ｜ ｜ ｜
｜裂｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－ ｜隙｜ 后囊下 ｜ ｜ ｜
｜灯｜－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－科 ｜检｜ 赤 道 ｜ ｜ ｜
｜查｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－－－
｜晶体正／切面 ｜ ｜ ｜－
－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－－－
其它所见 ｜ ｜ ｜－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－三、实验室检查－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 项目／检查日期 ｜ 年 月 日｜ 年 月
日｜ 年 月 日－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ ｜ 9 ｜ ｜ ｜
｜白细胞 ×１０ ／Ｌ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－血 ｜中性 ％ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－ ｜淋巴 ％ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－ ｜单核 ％ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－ ｜ 12 ｜ ｜ ｜
｜红细胞 ×１０ ／Ｌ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－液 ｜血红蛋白 ｇ／Ｌ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－ ｜ 9 ｜ ｜ ｜
｜血小板 ×１０ ／Ｌ ｜ ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－－｜－－－－－－－－－－－肝 ｜ＳＧＰＴ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－功 ｜ＨＢｓＡｇ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －－｜－－－－－－－－－－－能 ｜ＴＴＴ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ 尿常规 ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－ ｜ ｜ ｜ 特殊检查 ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－－－
检查结论： ｜主检医师签名： ｜主检医师签名： ｜主检医师签名： ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－－｜－－－－－－－－－－－ 卫生监督机构意见： ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ （公章） ｜ （公章） ｜ （公章）
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－
中华人民共和国卫生部制编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ －－－－－－－
中华人民共和国预防性健康检查用表 ｜ ｜ 学生健康检查表 ｜ 像 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 片 ｜ ｜ ｜
－－－－－－－学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿ ＿专业：＿＿＿＿建表日期：＿＿年＿＿月＿＿日学生姓名：＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿民族：＿＿＿＿出生日期：＿＿年＿＿月 ＿＿日家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏 病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：＿＿其它（病名）：＿＿＿既往疾 病诊断日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 检 查 日 期
检查项目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月－－－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －
｜身高 ｃｍ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－形 ｜体重 ｋｇ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜胸围 ｃｍ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜体 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜肺活量 ｍｌ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－机 ｜血压 ｋｐａ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－
－－－－－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜能 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜医生签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－ ｜心 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－内 ｜肺 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－ ｜肝 ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－科 ｜脾 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜医生签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－ ｜ ｜右 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜听力｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜ ｜左 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－五 ｜耳 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－
－－－－－ ｜鼻 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜扁桃体 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜龋齿 ｜ ┼ ｜ ┼ ｜ ┼ ｜ ┼ ｜ ┼ ｜ ┼
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜沙眼 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜色觉 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜ ｜右 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜官 ｜
视力｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜ ｜左 ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜医生签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－ ｜ 检 查 日 期
检查项目 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－
｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月 日 ｜ 年 月 日｜ 年 月 日｜ 年 月－－－－－
－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－ －
｜头部 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜颈部 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－
－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜胸部 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－外 ｜四肢 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜皮肤 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜淋巴结 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－科 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜医生签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－
｜血红蛋白ｇ／Ｌ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－化 ｜尿蛋白 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜蛔虫卵 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－
｜肝功 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－验 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－ －－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－
－－－－－
｜医生签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－
｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－ －－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－ －－－
｜正常 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜检 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜需复查项目 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜查 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜病名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜结 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜论 ｜
－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－ －－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－ －－
｜主检医生签名 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－
注：１．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者， 在该病名处画“√”号，地方病
应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 ２．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现
者可填“／”；发现阳性结果者
可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项， 记录具体数据。
３．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加 的检查项目填写之用。
４．检查医师检查完毕应签名，以示负责。 中华人民共和国卫生部制
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