高血压引起颈动脉狭窄成因分析

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高血压引起颈动脉狭窄成因分析

吴明星,陆　浩

(淮南联合大学医学系,安徽淮南232001)

中图分类号:R544.1;R543.5　　　　　文献标识码:A　　　　　文章编号:100622084(2007)2221734202

临床以血管走行、管壁光滑程度、

内膜2中层厚度以及颈动脉斑块的部位、大小、回声及形态特点评估狭窄程度。将颈动脉1.0mm≤内膜2中层厚度<1.5mm视为内膜增厚,内膜2中层

[7]

厚度≥1.5mm判定为斑块形成。根

CausalAnalysisofCarotidArteryStenosisResultingfromHypertension　WUMing2xing,LUHao.

据斑块形态学和声学特征将斑块分为(DepartmentofMedicine,HuainanUnionUniversity,Huainan232001,China)

Abstract:Hypertensionandcarotidaterystenosishavemanycorrelations.CarotidaterystenosisHasthe以下4种,①脂质性斑块:斑块回声为samepathogenesistoartherosclerosis.Hypertensionplayaleadingeffectduringthegenesisofartherosclero2

sis.Whenthepressureofliquidinthetractrisesabruptly,therewillbeabowwaveintractcrotch.Theliquid低至中低水平均质型回声,内膜不均canproducedifferentstresstothewalloftractduringfloating.Generally,itcanbedividedintothreetypesof匀增厚。②纤维性斑块:中等强度均floatingstress,spindlingstressandpressingstress,amongwhichfloatingstressisthemostimportant.Thearti2

质型回声,无声影。③钙化性斑块:不clereviewsmechanismofactionofcaroidarteryresultingfromhypertension,especiallydebatesvascularendo2

thelialinjuryresultingfromshearstressofvascularwallcausedbyhypertension,whichcanalsoaffectva2规则强回声伴声影。④混合性斑块:sopermeabilitybyaffectingthemorphous,structureandfunctionofvascularendothelium.Thesestudiesare

回声不均质,强、中、低回声混杂。狭

helpfultotherecognitionofpathologicalmechanismoflipidoses.

窄程度评价标准为,①轻度狭窄:管腔Keywords:Hypertension;Carotidateriesstennosis;Bloodflowdynamics

狭窄<50%。②中度狭窄:管腔狭窄

50%～69%。③重度狭窄:管腔狭窄达70%～90%。　　高血压可引起心、脑、肾、眼底和血管等靶器官病理性改

3　CAS与高血压的关系变,其突出的病理改变为血管结构重塑。颈动脉狭窄(carotid

CAS除先天性因素外,目前学者们普遍认为与动脉粥样ateriesstennosis,CAS)作为血管病理变化的“窗口”,已得到组

织学的证实。研究表明,血压变化与血管内膜增厚呈正相关。硬化的发生机制一致。高血压在动脉粥样硬化的发生中起主

导作用。血管内流体压力的突然升高可产生如下物理学改现仅将重点探讨高血压引起CAS的发生机制。

变:①在血管分叉处,突然扩大或突然变小的地方产生涡流;1　CAS的发生部位

②液体在血管内流动对管壁产生不同的应力,一般分流体切关于CAS发生的部位,不同学者的报道差异较大。日本

应力、轴向应力和压应力3种,其中流体切应力最为重要。血学者报道以颅内段动脉狭窄居多[1],而欧美学者报道颅外段

压变化符合上述特点,因而,高血压(波动性血压)可影响血管动脉狭窄较多[2,3]。国内早期的一项研究报道也以颅内段动

内皮细胞的形态、结构和功能,并影响血管通透性。脉狭窄为主(51%),是颅外段动脉狭窄(19%)的3倍[4]。孙

血管的收缩和舒张可受几何构形的调节。血管壁在长期晓培等[5]对41例CAS患者的研究显示,以颈内动脉颅外段狭

缓慢的力学刺激下,其生理变化可保持一种平衡。Bao等[8]

窄最常见,占所有受累血管的65%,与欧美报道相近。此外,

把切应力分为斜坡流、阶梯流和搏动流等3种不同形式。结研究者还发现颅内段动脉狭窄发生短暂性脑供血不足较颅外

果发现,斜坡流仅诱导血小板衍生因子微量表达,而对单核细段动脉狭窄频繁。虽然该项研究病例数较少,但姜忠滨等[6]

胞趋化蛋白21的表达无影响;与斜坡流相比,阶梯流作用下在冠状动脉造影人群中CAS的发生率研究中发现,入选的

2h内血小板衍生因子和单核细胞趋化蛋白1的表达增加3倍320例患者中,91例(28.4%)存在CAS,重症狭窄发生率为

和2倍;而在搏动流作用下二者在2h内分别增加7倍和617.5%,其中62例为单侧狭窄(19.4%),29例为双侧狭窄

倍,这种高水平的表达至少持续4h。该实验表明,稳定的均(9.1%)。

匀变化的切应力可降低上述2种细胞因子的表达,而短暂的2　颈动脉异常判定标准

　　摘要:高血压与颈动脉狭窄存在许多相关联系,颈动脉狭窄与动脉粥样硬化的发生机制一

致。高血压在动脉粥样硬化的发生中起主导作用。血管内流体压力的突然升高,在血管分叉处产生涡流;液体在血管内流动对管壁产生不同的应力,一般分流体切应力、轴向应力和压应力3种,其中流体切应力最为重要。本文综述高血压引起颈动脉狭窄的发生机制,重点探讨血压对血管壁所造成的切应力引起的血管内皮细胞受损,通过影响血管内皮细胞的形态、结构和功能,并影响血管通透性,从而有助于脂质沉积的病理学机制。关键词:高血压;颈动脉狭窄;血流动力学医学综述2007年11月第13卷第22期　MedicalRecapitulate,November2007,Vol.13,No.22・1735・

临时作用的切应力则导致其表达持续增加。流行病学调查表明,国人大部分高血压患者虽都接受降压治疗,但由于并不都是在医生的指导下进行,降压治疗缺乏持续性。该部分患者血压经常处于一种无节律变化当中,因而,动脉狭窄发生率较高。

另有实验表明,静态培养的内皮细胞应力纤维无定向排列,施加切应力72h后,内皮细胞应力纤维排列与流场一致;而施以相反方向切应力72h后,则内皮细胞应力纤维重新排列。而且,内皮细胞的形态也发生了改变,由圆形变为长梭形,长轴与血流切应力方向一致[9]。4　血流动力学对血管结构的影响

颈动脉粥样硬化多发生在颈总动脉分叉的外壁和颈动脉窦(颈动脉突出部)和有反流或涡流的部位。CAS血管介入治疗后的远端部位再狭窄率也升高。而这些部位的切应力下降,方向紊乱。有研究证实,水平切应力可诱导内皮细胞抗粥样硬化基因表达,病理解剖学证实,低切应力部位易发生动脉粥样硬化[10]。在血流动力学变化的情况下,高血压引起血液层流向湍流发展时,切应力变大,易引起红细胞破坏,释放出腺苷二磷酸和红细胞素,促使血小板聚集和血栓形成。而湍流部位的低血流切应力,内皮细胞易受损,血液中单核细胞进入内皮下并吞噬脂质成为泡沫细胞。研究表明,在低切应力作用下,血管细胞黏附分子表达显著上升。黏附分子通过一系列机制加重内皮细胞损伤,同时引起淋巴白细胞介导慢性炎性过程,促进动脉粥样硬化的发生。Dirksen等[11]对巨噬细胞和平滑肌细胞在颈动脉粥样硬化斑块上游和下游的分布进行了研究。结果发现,上游区67%的斑块含有较多的巨噬细胞,其在斑块中发挥吞噬脂质的作用,因此,上游区脂质比例较高,多形成不稳定性斑块;而下游区70%的斑块含有较多的平滑肌细胞,纤维帽较厚,多形成稳定性斑块。在9个破裂斑块中,6个位于上游区。这种上、下游区斑块细胞成分分布的差异性提示,动脉血流在其中发挥着重要作用,斑块上游区巨噬细胞显著增多说明切应力过高与斑块的不稳定性有关,下游区切应力低可提供斑块进行性增长的环境。

湍流区由动脉切应力引起的高频震颤以及流速减慢产生的局部侧压增大,可损伤血管内皮,有助于低密度脂蛋白浸润和有形成分堆积。另外,湍流的本身因血液对血管壁的冲击可引起中膜、内膜增生,管壁增厚,妨碍管壁内脂质清除[12]。5　血压侧压力的作用

根据流体力学原理,流动的液体对管壁产生侧压力,流体压力越大侧压力越大。因而,无论是原发性高血压或者继发性高血压均产生对血管壁的侧压力。随着管壁承受的压力负荷增大,静水压随着增大,另由于内皮细胞受损,内皮细胞间隙明显增大,通透性增大。Ward等[13]研究血流变化对球囊导管损伤大鼠颈动脉形态学细胞迁移和基因表达的影响发现,28d后低血流的血管腔面积明显大于正常和高血流时,这主要是血管向内重塑所致;损伤4d后,低血流血管平滑肌细胞迁移超过正常血流的90%。因此,低血流可负面影响血管重塑,且与再狭窄有关。

高血压能使动脉有一定程度的扩张,以致内皮伸展,管壁的有效弥散面积增加,侧压力升高对管壁细胞有直接的机械作用,使这些细胞增殖,内膜增厚,动脉壁基质(蛋白聚糖、胶

原和弹性蛋白)增高。

6　动脉粥样硬化、高血压的共同机制

目前认为,动脉粥样硬化就是炎性反应的结果,是血管壁细胞长期遭受多种有害物质反复刺激的慢性过程,在此过程血管内皮细胞及平滑肌细胞反复增生和炎症的反复发生,可在引起血栓形成的同时进一步增加肿瘤坏死因子的分泌。动脉粥样硬化发生过程中,血管内皮损伤促使肿瘤坏死因子释放增加,肿瘤坏死因子能诱导血管细胞黏附分子1的表达,通过促脂质摄取而使动脉粥样硬化斑块不断扩大[14]。高血压与动脉粥样硬化有着相似的动脉炎症病理改变,都有血管壁的炎性反应和内皮细胞受损[15]。

高血压时动脉粥样硬化的发生和发展明显加快,斑块病变程度加剧。近年来多项研究显示,慢性低程度炎症与高血压的发生、发展有关,至少高血压部分是一种炎症性病理过程[16]。

综上所述,高血压与CAS存在许多相关联系,其中最主要的是血压对血管壁所造成的切应力。由切应力引起的内皮细胞受损,有助于脂质沉积。另外,炎症在高血压和动脉粥样硬化的发生中起相同作用,二者机制相似,是否是一个机制产生的不同病理过程仍需进一步研究。参考文献:[1]　NishimaruK,McHenryL,TooleF.Cerebralangiographicandclinical

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收稿日期:2006212217　修回日期:2007207209