授 权 委 托 书
委托⼈姓名：
受委托⼈姓名： 出⽣年⽉：
住址：
与委托⼈关系：
现委托上述受委托⼈为你院受理的我与
⼀案中我的诉讼代理⼈。
该代理⼈的代理权限为：代为申请执⾏，代为放弃或变更执⾏请求，进⾏执⾏和解，代为收取执⾏标的款，代收法律⽂书。
委 托 ⼈： 受委托⼈：
呈 ⼈民法院
年 ⽉ ⽇
注：1、本件由委托⼈、受委托⼈签名或盖章后递交法院； 2、受委托⼈需向法院提交⾝份证原件及复印件。
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