姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 分 类 / mmHg □ □ □ □ □ □/□/□/□/□ 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1已恢复 2未恢复 1性保健 2避孕 指 导 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 2转诊 处 理 原因： 机构及科室： □ 随访医生签名 填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
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