住院患者自备药的规定

一、高浓度电解质制剂： 1、10%氯化钾

【用法和用量】用于严重低钾血症或不能口服者。一般用法将10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注）。补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善而定。钾浓度不超过3.4g/L（45mmol/L），补钾速度不超过0.75g/小时（10mmol/小时），每日补钾量为3～4.5g（40～60mmol）。在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，如尖端扭转型心室性心动过速、短阵、反复发作多行性室性心动过速、心室扑动等威胁生命的严重心率失常时，钾盐浓度要高（0.5%，甚至1%），滴速要快，1.5g/小时（20mmol/小时），补钾量可达每日10g或以上。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定。但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。小儿剂量每日按体重0.22g/kg(3mmol/kg)或按体表面积3g/m2计算。

【不良反应】（1）静脉滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛。（2）滴注速度较快或原有肾功能损害时，应注意发生高钾血症。一旦出现高钾血症，应紧急处理。 【禁忌】（1）高钾血症患者。（2）急性肾功能不全、慢性肾功能不全者禁用。

【注意事项】(1)老年人肾脏清除钾功能下降，应用钾盐时较易发生高钾血症。（2）下列情况慎用：①代谢性酸中毒伴有少尿时；②肾上腺皮质功能减弱者；③急慢性肾功能衰竭；④急性脱水，因严重时可致尿量减少，尿K+排泄减少；⑤家族性周期性麻痹，低钾性麻痹应给予补钾，但需鉴别高钾性或正常血钾性周期性麻痹；⑥慢性或严重腹泻可致低钾血症，但同时可致脱水和低钠血症，引起肾前性少尿；⑦胃肠道梗阻、慢性胃炎、溃疡病、食道狭窄、憩室、肠张力缺乏、溃疡性肠炎者、不宜口服补钾，因此时钾对胃肠道的刺激增加，可加重病情；⑧传导阻滞性心律失常，尤其当应用洋地黄类药物时；⑨大面积烧伤、肌肉创伤、严重感染、大手术后24小时和严重溶血，上述情况本身可引起高钾血症；⑩肾上腺性异常综合征伴盐皮质激素分泌不足。（3）高钾血症时禁用。（4）用药期间需作以下随访检查：①血钾；②心电图；③血镁、钠、钙；④酸碱平衡指标；⑤肾功能和尿量。 【孕妇及哺乳期妇女用药】无特殊发现。

【儿童用药】

【老年患者用药】老年人肾脏清除K+功能下降，应用钾盐时较易发生高钾血症。 【药物相互作用】（1）肾上腺糖皮质激素类药尤其是具有较明显盐皮质激素作用者、肾上腺盐皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH），因能促进尿钾排泄，与本品合用时降低钾盐疗效。（2）抗胆碱药物能加重口服钾盐尤其是氯化钾的胃肠道刺激作用。（3）非甾体类抗炎镇痛药加重口服钾盐的胃肠道反应。（4）与库存血（库存10日以下含钾30mmol/L,库存10日以上含钾65mmol/L）、含钾药物和保钾利尿药合用时，发生高钾血症的机会增多，尤其是有肾损害者。（5）血管紧张素转换酶抑制剂和环孢菌素A能抑制醛固酮分泌，尿钾排泄减少，故合用时易发生高钾血症。（6）肝素能抑制醛固酮的合成，尿钾排泄减少，合用时易发生高钾血症。另外，肝素可使胃肠道出血机会增多。 【药物过量】引起高钾血症。 【贮藏】密闭保存。 【是否处方】{处方} 2、10%的氯化钠

【用法用量】 严重低渗性失水时脑细胞内溶质减少以维持细胞容积。若治疗使血浆和细胞外液钠浓度和渗透浓度迅速回升或致脑细胞损伤。一般认为当血钠低于120mmol/L时治疗使血钠上升速度在每小时0.5mmol/L不得超过每小时1.5mmol/L。当血钠低于

l20mmol/L或出现中枢神经系统症状廛可给予3%-5%氯化钠注射液缓慢滴注。-般要求在6小时内将血钠浓度提高至l20mmol/L以上。补钠量(mmol)=[142-实际血钠浓度度(mmol/L)]×体重(kg)×0.2。待血钠回升l20-125mmol/L以上可改用等渗渗溶液或等渗溶液中酌情加入高渗葡萄糖注射液或l0%氧化钠注射液。 【不良反应】(1)输液过多、过快可致水钠潴留引起水肿血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难。(2)不适当地给予高渗氯化钠可致高钠血症甚至出现急性左心衰竭。 【禁忌症】下列情况慎用或禁用:①水肿性疾病如肾病综合症、肝硬化腹水、充血性心力衰竭、急性左心衰竭、脑水肿皮特发性水肿等。②急性肾功能衰竭少尿期慢性肾功能衰竭尿量减少而对利尿药反应不佳者。③高血压、低血钾症。④高渗或等渗性失水。 【注意事项】根据临床需要检查血清中钠、钾、氯浓度血液中酸碱浓度平衡指标、肾功能及血压和心肺功能。 【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠高血压综合征禁用。 【儿童用药】补液量和速度应严格控制。 【老年患者用药】补液量和速度应严格控制。 【药物相互作用】未进行该项实验且无可靠参考文献。 【药物过量】可致高钠血症和低钾血症并能引起碳酸氢盐丢失。 【药理毒理】氯化钠是一种电解质补充药物。钠和氯是机体重要的电解质主要存在于细胞外液对维持正常的血液和细胞外液容量和渗透压起着非常重要的作用。正常血清钠浓度为135-l45mmol/L占血浆阳离子的92%。总渗透压的90%故血浆钠量对渗透压起着决定性作用。正常血清氯浓度为98-l06mmol/L。人体中钠、氯离子主要通过下丘脑、垂体后叶和肾脏进行调节、维持体液常量和渗透压的稳定。 【药代动力学】氯化纳静脉注射后直接进入血液循环.在体内广泛分布但主要存在于细胞外液。钠离子、氯离子均可被肾小球滤过并部分被肾远曲小管重吸收。由肾脏随尿排泄仅少部分从汗排出。 【贮藏】密闭保存。 二、肌肉松弛剂：

1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）； 2、中效(20 -30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、罗库溴铵（爱可松针）； 3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端） 三、细胞毒化药物：

1、作用于DNA化学结构的药物： 阿霉素（脂质体：楷莱）、白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、丝裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾达生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环磷酰胺（匹服平针）

2、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、卡培他滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（艾丰、氟铁龙） 3、作用于核酸转录的药物：放线菌素D（更生霉素针）、平阳霉素（博莱）

4、作用于DNA复制的拓扑异构酶I抑制剂 ：拓扑替康（金喜素）

5、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、高三尖杉酯碱、依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫萌）、依托泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王） 6、其他细胞毒药物：门冬酰胺酶(L－门冬酰胺酶)

高危药物即高警讯药物, 是指如果应用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物[3]。 根据ISMP2003年12月公布了19类及14项特定药物的高危 药物表制定编排了普外科所涉及的高危药物的目录,主要有: ?注射用化疗药;?静脉用高浓度电解质如10%氯化钾、 10% 氯化钠;?肾上腺受体激动药如多巴胺、 阿拉明;?肾上腺受体 拮抗药如酚妥拉明;?改变心肌收缩力去乙酰毛花甙针;?抗 血栓药如肝素针、 低分子肝素钠;?注射用水;?高渗葡萄糖注 射液;?注射降糖制剂胰岛素针;?阿片类麻醉剂吗啡、 杜冷 丁。根据药物平时应用频率为先后制定目录表,并标明每种药 所在的页码,便于大家学习,使护士对高危药物有一个明确概 念,掌握本科

室的高危药品种类,使用时自然而然思想上有一 种警示,提高了有意注意力。对此类药物的药理作用及剂 量、 不良反应、 注意事项等熟记,加强药理学知识的继续教育, 提高护士运用有关药物的药理知识,观察并记录用药后的反 应,持续评估药物的疗效,为调整治疗计划提供重要依据。为 此大家齐心协力收集药物说明书,根据分类进行整理后黏贴在 科内高危药物册内该药物相应的页数位置,并用红笔勾出相关 注意事项,如奥沙利铂只能用糖水稀释,长春新碱应遮光注射 防外漏,吗啡注射后需观察病人有无呼吸抑制等,提醒大家引 起足够重视。指定专人对药物说明书进行管理,针对临床上出 现的新药以及在临床实践中发现或总结的经验不断进行整理 完善,放置于指定地点,供全科人员查阅学习。护士长定期组 织学习,修改内容。对新轮转护士由带教老师负责指导,督促 其学习,护士长考核其掌握程度,保证给药安全。 4 加强高危药物给药环节管理,细化操作流程 4.1 双人核对 执行高危药物医嘱时必须严格查对制度,从 医嘱录入到转抄治疗卡、 输液卡再到执行必须双人核对。配药 时1人摆药1人加药,遇他人不在时将空瓶放在执行卡旁便于 第二人核对。凡是高危药品我们在治疗卡或输液瓶签上都用 红笔做出特殊标记,如化疗药、 极化液中胰岛素及剂量我们都 用红笔圈出,需快或慢的药物我们也有相应的标记。经研究在 医嘱查对与实施的过程中,给护士提供警示标识,给予视觉警 示,触发护士注意[4]。 4.2 规范操作流程 加药过程中因化疗药物对人体有毒性作 用,护士必须衣帽整齐,戴口罩、 帽子、 双层手套。为了用药安 全避免配伍禁忌,一定使用药品包装内专用溶媒、 专用加药器 械、 专用输液器(紫杉醇)。加药剂量要准确,采用标准计量用 具,如胰岛素要专用针管,仔细计算用量。护士操作时一定要 专心细心三查七对,切不可边操作边说笑。 4.3 实习同学管理 一般来说实习同学在某种程度上增加医 院护理安全管理风险,但实习同学又是护理队伍的后备力量, 所以进入普外科的实习同学除了让其按常规对科内理论操作 学习外,护士长也要对其进行高危药物知识培训,但原则上不 让其单独执行高危药物医嘱,如单独肌肉注射术前针、 单独配 制化疗药物等,以确保用药安全。带教老师负责全面带教,定 期对实习同学进行相关知识考核,如低分子肝素钠的作用、 给 药方式、 胰岛素剂量如何抽取准确、 如何观察用药反应等,考核 过关后由带教老师对其全面评估后再进行某些操作,但绝对做 到放手不放眼。 4.4 超低密度聚乙烯输液器的使用 有研究表明普通输液器 中增塑剂(DEHP)会释放到药液中、 血液中,对人体健康带来负 面影响,同时DEHP对抗肿瘤药有破坏作用。DEHP增塑的 PVC软管对循环系统、 镇静药、 化疗药等有一定吸附作用,影响 患者治疗效果,增加药物不良反应,所以我们科逐渐推广一种 没有以上副作用的超低密度聚乙烯输液器,也是提高高危药物 用药安全的一项措施。 5 加强高危药物用药后观察 用药护理是护理工作中的重要内容之一,打针发药只是用 药护理流程中的一个环节,还有大量的用药注意事项、 疗效和 药物不良反应(ADR)观察、 应对措施及给患者和陪护的药物知 ) 870)第33卷 第6期 右江民族医学院学报 Vol.33No.6 2011年12月 JournalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities Dec.2011 识教育[5]。高危药物应用过程中应密切观察患者反应,如紫杉 醇输注后前15~20min发生严重过敏反应率最高,所以要多巡 视,及时评估患者病情、 机体耐受力、 所用药物的作用、 副作用, 做到心中有数,并告知患者及家属,鼓励患者参与治疗与护理 过程,并及时反映用药后的自我感觉,警惕和询问是防止用药 差错的好办法。如发生严重不良反应应立即暂停使用和报告 医生,根据医嘱对症处理,并按药品不良反应上报流程上报。 通过在本科实施一系列高危药物应用安全管理措施后,护 士能基本掌握高危药物相关知识,在使用时慎独性及警惕性大 大提高,给药差错率显著下降,对患者用药指导做得也更深更 广,保证了患者用药安全,提高了病区药品管理质量。 安全口服给药流程 防范给药护理缺陷 为确保住院患者的口服给药安全应做到口服药的“三准确”即把正确的药在正确的时间发给正确的患者。 易致给药护理缺陷查对制度落实不严药师摆药后无人核对。发药时护士查对不严。发药后无人核对交接班前抢救病人、手术、新病人处置遗忘发药责任意识差发药时药杯与药卡分离发药同

时拿两个病人的药杯发药病人外出检查发药护士跟同病房病人交待后将药放在床头柜上昏迷患者口服药交家属喂服病区口服药少护士更容易将整个病区药遗忘发病区药房药师将餐前、餐后药混合摆放每个环节的工作流程不规范新护士、轮转护士、低年资护士度对业务、流程不熟悉导致护理缺陷发生。 发药前处置流程 医生电脑录入医嘱一—电脑班根据医嘱执行后打印服药单夜间药用红笔在用法及药卡上注明一—每日总对医嘱药疗班护士核对服药单——中心药房领取药物——核对病区药单电脑清单及药物是否相符一—核对白天、夜间药放置药杯是否按早、中、晚药循序放置药杯有疑问当场询问摆药药师核对无误后取回病房一—各班发药前再次核对药物、药单及药物摆放次序是否相符一—发药。 发口服药时应看服到口协助患者服药为鼻饲患者给药时应当将药物研碎溶解后由胃管注入。病人因故不在病房暂不发药在白板及治疗本上醒目注明。并作好交班。外出检查的患者可待回病房后发放对不能应答的患者要倍加小心核对无误方可发药更换药物、停药时应及时告知病人病人对药物有疑问时应重新核对无误后方可服用制定发药注意事项严格执行查对制度各班护士按规定时间发药护士在发药半小时后及时到患者处询问服药情况观察药物效果及不良反应如有异常情况及时与医师沟通。 特殊药物服用注意事项①麻醉药、催眠药及抗肿瘤药发药时应亲自看服收回药杯后方可离开②抗结核药、qd降压药、利尿药、激素类药应安排在早餐发药以上药物除异烟肼、利福平安排在清晨空腹顿服。其余药物饭后服用③健胃药宜在饭前服④对胃有刺激性药物宜饭后服⑤服用呼吸道粘膜安抚剂和止咳药不宜立即饮水⑥磺胺类药物应鼓励患者多饮水⑦对牙齿有腐蚀作用的药物用吸管服用⑧利尿剂、强心苷药物应告知患者多吃香蕉、土豆等含钾食品⑨发强心甙类药物。服药前先测脉搏、心率、注意其节律变化如脉率低于60次min或节律不齐时不可以服用

3 临床护理安全用药管理措施探讨3.1 完善药品安全管理系统，增强护理人员的用药风险意识 3.1.1 健全管理组织。护理部将用药安全列为重要的护理安全问题，实行“护理部—科护士长—病房护士长”三级目标管理责任制，护理部设立护理用药安全管理小组，科室成立安全用药监控小组，各司其职，各负其责，定期分析形势，发现苗头，及时纠正，将不安全隐患消灭在萌芽状态。3.1.2 改变管理理念，营造非惩罚性报告制度,鼓励上报差错。防止差错首先应能正视差错,从而查明原因加以防范[6]。医院护理管理者应改变回避问题或重点责难出错本人的管理模式,从政策上营造积极主动报告用药差错和不良药物事件的专业文化氛围,改变发生问题后主要对出错者处罚的管理方法,用根本原因分析法寻找在管理系统内存在的不足,鼓励出错者或发现错误者及时上报出错信息,以便及时采取有效措施,尽量减轻发生错误的程度。3.1.3 完善高危药物管理制度。建立高危药物专门贮存处, 红色醒目标识,专柜专用;药房发出的高警讯药物有提示信息出现在配药瓶上,警示护理人员这些药物的高危性；建立双核对机制,在发放、取用、配制过程中必须由两人执行查对制度并签字；对一些高浓度的药物限制并设立标准化的浓度；在所有护理区域,标准化的药量计量应被应用于高危药物的计量[7]；建议使用合理用药监测系统(PASS),对高危药品医嘱进行重点监测和管理,高度关注黑灯和红灯提示医嘱，督促及时修改，确保用药安全。

3.2 加强学习与培训，不断提高护士临床药学知识安全用药的前提是提高护士的药学知识[8]，因此,护士在用药过程中必须掌握药理作用、用量、用法、禁忌等,才能及时发现药物使用过程中发生的差错，做好安全用药的把关者。且随着医药科技的发展,临床上使用进口药、国产药新品种越来越多,必须不断更新药物知识。临床护士除了个人加强自学外，护理管理部门还应采取适当的管理措施，联合医教科、药剂科进行药物知识的讲座；我们护理部正与药剂科协作着手编制高危药品手册,将每一种药物拍摄存档,注明药物的作用、副作用、外观及使用注意事项等,依分类及字母先后排放,使护理人员人手一册,从而对高警讯药物能清楚辨识,进而能正确执行。科室建立药物说明书手册与配合禁忌表，便于查阅。护理部经常组织考核,

促进护士对药物知识的掌握与巩固。3.3 规范操作行为，保证用药各环节安全护理部从处理和防范医疗事故、保障患者安全用药的角度出发，从临床用药过程的各个环节入手，制定了护士对临床患者用药管理的规范及静脉输液的安全管理措施和静脉输液反应防范措施，内容涵盖了临床用药过程的各个环节。护士必须严格执行各项操作规程，包括领药、配药、发药等。处理医嘱程序规范，执行医嘱及发药时，保证两人以上进行核对，严格执行三查八对，确认患者，至少使用两种方法进行识别。精神科药盘存放处应加锁管理，严防病人抢药事件发生。每餐发药时，让患者排好队依次分发，多人协作，一定做到发药到手，服药到胃，并认真细致检查，严防藏药现象。同时为加强管理力度，贯彻垂直管理，建立了护理用药安全督导制度，进一步加强对用药安全的监督与管理。

3.4 增进医务人员之间沟通交流，有效避免用药差错护士在执行医嘱中，若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目、被动地去执行，更不应该图方便、省事，或抱有无所为的态度。3.5 加强责任心教育，强化护士慎独精神许多护理工作都是护士独立完成的。在配药时, 药物的配伍, 配药剂量的准确性, 配药的浓度和时间; 在输液过程中无菌操作, 输液的速度调节、输液巡视观察等全凭护士的职业道德和责任感，与业务技术水平相关性小，因此应加强对护士的思想素质教育,强化自我管理意识,培养慎独精神, 养成严谨的工作作风，以职业的责任感把好药品使用的每一个环节，确保用药安全。3.6 推行静脉药物集中配置,提高静脉输液的安全性、合理性医院集中配置静脉药物,减少了人员和物品的交叉流动,对减少院内感染起到了积极作用[9]。集中配置使医院对药品的管理更加规范、科学。减少了病房的存药量,方便了病房的药品管理,减少了药品的浪费。3.7 合理配置人力资源,避免超负荷工作状态护理部合理配置人力资源,保持临床护理人员数量适宜,各层次护理人员比例适当。使护士保持良好的身心工作状态,避免因护士疲劳违反操作原则只图省事方便不考虑患者有用药安全和疗效，而违背患者的利益。3.8 加强对病人用药知识的健康教育，有利于提高用药的安全性 患者有医学常识有助于预防某些医疗差错和其他意外[11]。告知患者什么时间用什么药,使患者参与到治疗程中,以预防差错事故的发生[10]。为此护理人员应对患者实施药物知识教育,向患者交待清楚服用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用等,鼓励患者参与治疗过程并对治疗或操作有疑问时提出质疑,及时反映用药后的自我感觉。警惕和询问是防止用药差错的好办法[11]。另外,加强医务人员与患者之间的相互沟通,以便达到对药物治疗的共同理解,从而增强患者的理解、参与和依从性,最终达到安全有效的治疗目的。