姓名 身份证号 在沪居住地址 葑厚路项目部宿舍 □未接种 疫苗接种情况 第一针接种时间： 2021 年 3 月 31 日 第二针接种时间： 2021 年 4 月 21 日 第三针接种时间： 2022 年 1 月 6 日 时间：2022年6月6日 地点：上海衡道医学病理诊断中心 结果：阴性 □飞机 交 通 方 式 □火车 □自驾 □其它： _____________ 无 □是 ☑否 □是 ☑否 车次/ 航班/ 车牌 性别 男 手机号 绿 行程码 查验情况 绿 健康码 查验情况 最近一次核酸检测情况 □未离沪 抵（返）沪时间 □2022年___月___日抵（返）沪，出发地：_____________________ 中转信息 是否与疫区重点人员接触史 是否到过中高风险地区 □发烧 □咳嗽 □胸闷 □气促 □呼吸困难 目前健康状况 其他：____________________________________ ☑无上述异常症状 进场时间 退场时间 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一起后果及法律责任。签名确认：___________________
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容