农民专业合作社登记〔备案〕申请书
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□根本信息 名 称 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 联系 福安市游木绿竹专业合作社 U 福安市城阳乡占洋1号 邮政编码 355000 从业人数 43 □设立 法定代表人 成员出资总额〔万元〕 成员总数：〔名〕 其中：农民成员〔名〕所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员：〔名〕所占比例 % 绿竹种植；组织采购、供给成员所需的生产资料；组织收购、销售成员的产品；引进新技术、新品种，开展技术培训、技术交流和咨询效劳。 业务围 □变更 变更项目 原登记容 申请变更登记容 0 / 14
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□备案 分支机构 □增设 □注销 章程 其他 名称 登记机关 注册号/统一社会信用代码 登记日期 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 分支机构办理注销登记情况 清算公告情况 公告日期 清税情况 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被撤消营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 公告报纸名称 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日
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附表1
法定代表人信息
姓 名 游顺明 固定 移动 普通居民 电子 875571081 . 7 件类型 件 〔件复印件粘贴处〕 备注：1、移动必填。
2、固定、电子选填。
《中华人民国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质一样的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。〞第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。〞
本人符合《中华人民国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承当责任。
法定代表人签名：
年 月 日
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附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 出资成员 或名称 凌锦坤 凌友平 游锦木 凌兴龙 凌成雄 凌灼成 凌幼生 凌贵生 叶树春 振波 凌瑞全 凌清仔 林嫩姿 凌其生 耀基 叶树生 凌石华 出资方式 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 出资额 〔万元〕 9 7 86 5 13 11 12 13 9 5 5 9 5 7 9 11 5 出资成员 签名或盖章 0 / 14
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18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 凌祥仔 凌伏发 凌松生 叶树安 凌毓忠 凌长富 凌细发 邱翰书 凌瑞发 凌维禄 缪英 凌钟明 凌长波 凌永康 凌梅生 游顺明 凌进芳 凌进堂 凌平其 凌云仔 吴梅玉 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 货币 7 13 9 11 5 5 5 5 9 5 7 23 13 5 5 50 9 9 5 13 16 1 / 14
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39 40 41 42 43
凌庄生 吴友祥 云容 凌清仔 王妹玉 货币 货币 货币 货币 货币 5 5 15 16 9 成员出资总额： 5000000 〔元〕
法定代表人签名：
年 月 日
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附表3
农民专业合作社成员名册
项目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 成员 或名称 凌锦坤 凌友平 游锦木 凌兴龙 凌成雄 凌灼成 凌幼生 凌贵生 叶树春 振波 凌瑞全 凌清仔 林嫩姿 凌其生 耀基 叶树生 凌石华 凌祥仔 凌伏发 凌松生 证件名称及 8 3 2 0 2 8 2 3 4 3 2 3 5 2 7 4 3 6 3 3 0 / 14
住所 福安市城阳乡占洋66号 福安市城阳乡占洋29号 福安市城阳乡占洋1号 福安市城阳乡占洋29号 福安市城阳乡占洋38号 福安市城阳乡占洋76号 福安市城阳乡占洋85号 福安市城阳乡占洋34号 福安市城阳乡占洋15号 福安市城阳乡占洋7号 福安市城阳乡占洋58号 福安市城阳乡占洋64号 福安市城阳乡占洋96号 福安市城阳乡占洋26号 福安市城阳乡占洋31号 福安市城阳乡占洋71号 福安市城阳乡占洋6号 福安市城阳乡占洋8号 福安市城阳乡占洋64号 福安市城阳乡占洋82号 成员类型 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 .
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 叶树安 凌毓忠 凌长富 凌细发 邱翰书 凌瑞发 凌维禄 缪英 凌钟明 凌长波 凌永康 凌梅生 游顺明 凌进芳 凌进堂 凌平其 凌云仔 吴梅玉 凌庄生 吴友祥 云容 凌清仔 王妹玉 1 X 3 8 3 4 3 8 7 X 8 2 7 9 8 4 4 1 2 5 4 4 9 福安市城阳乡占洋75号 福安市城阳乡占洋42号 福安市城阳乡占洋109号 福安市城阳乡占洋9号 福安市溪柄镇坑口村下半岭65—1号 福安市城阳乡占洋64号 福安市城阳乡占洋52号 福安市城阳乡占洋76号 福安市城阳乡占洋3号 福安市城阳乡占洋76号 福安市城阳乡占洋20号 福安市城阳乡占洋19号 福安市城阳乡占洋1号 福安市城阳乡占洋57号 福安市城阳乡占洋67号 福安市城阳乡占洋9号 福安市城阳乡占洋86号 福安市城阳乡占洋3号 福安市城阳乡占洋26号 福安市城阳乡占洋40号 福安市城阳乡占洋25号 福安市城阳乡占洋25号 福安市城阳乡占洋31号 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 农民 1 / 14
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成员总数： 43 〔名〕 其中：农民成员： 43 〔名〕所占比例： 100 % 企业、事业单位或社会团体成员： 0 〔名〕所占比例： 0 %
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承当责任。
法定代表人签名：
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年 月
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附表4
农民专业合作社成员明复印件
成员明复印件粘贴处 3 / 14
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附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人： 游顺明 指定代表或委托代理人的权限： 办理农民专业合作社成员变更、登记。 同意 ✔ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：自2016年8月25日至2016年10月25日
固定： 指定代表或委托代理人联系 移动：
〔指定代表或委托代理人复印件粘贴处〕
委托人〔全体设立人 □ 法定代表人 ✔ 清算组全体成员 □ 〕签名或盖章：
年 月 日
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福安市游木绿竹专业合作社
章程修正案
根据《中华人民国农民专业合作社法》及本社成员大会于2016年8月25日做出的变更决议对本社章程作如下修改：
一、章程第二条原为：本社由凌成全、游锦生、凌泽生、凌锦坤、凌友平、游锦木、凌兴龙、凌成雄、凌灼成、凌幼生、凌贵生、叶树春、振波、凌瑞全、凌清仔、林嫩姿、凌其生、耀基、叶树生、凌石华、凌祥仔、凌伏发、凌松生、叶树安、凌毓忠、凌长富、凌细发、邱翰书、凌瑞发、凌维禄、缪英、凌钟明、凌长波、凌永康、凌梅生、游顺明、凌进芳、凌进堂、凌平其、凌云仔、吴梅玉、凌庄生、吴友祥、云容、凌清仔、王妹玉等46人发起，于2014年9月16日召开成员大会。
本社名称：福安市游木绿竹专业合作社，成员出资总额500万元。 本社法定代表人：游顺明
本社住所：福安市城阳乡占洋1号，邮政编码：355000
现将该条修改为：本社由凌锦坤、凌友平、游锦木、凌兴龙、凌成雄、凌灼成、凌幼生、凌贵生、叶树春、振波、凌瑞全、凌清仔、林嫩姿、凌其生、耀基、叶树生、凌石华、凌祥仔、凌伏发、凌松生、叶树安、凌毓忠、凌长富、凌细发、邱翰书、凌瑞发、凌维禄、缪英、凌钟明、凌长波、凌永康、凌梅生、游顺明、凌进芳、凌进堂、凌平其、凌云仔、吴梅玉、凌庄生、吴友祥、云容、凌清仔、王妹玉等43人发起，于2016年8月25日召开成员大会。
本社名称：福安市游木绿竹专业合作社，成员出资总额500万元。 本社法定代表人：游顺明
本社住所：福安市城阳乡占洋1号，邮政编码：355000 二、章程其他条款不变。
法定代表人：
年 月 日
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农民专业合作社登记〔备案〕申请书
填写说明及规
注：以下“说明〞供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明
1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。
3.申请农民专业合作社设立登记，填写“根本信息〞栏、“设立〞栏有关容和附表1“法定代表人信息〞、附表2“农民专业合作社成员出资清单〞、附表3“农民专业合作社成员名册〞、附表4“农民专业合作社成员明复印件〞、附表5“指定代表或者委托代理人的证明〞、附表6“联络员信息〞及附表7“财务负责人信息〞。“申请人声明〞由农民专业合作社拟任法定代表人签署。
4.农民专业合作社申请变更登记，填写“根本信息〞栏及“变更〞栏有关容。“申请人声明〞由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案〞的，同时填写“备案〞栏有关容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息〔附表1“法定代表人信息〞〕；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员根本信息及投资情况〔附表3“农民专业合作社成员名册〞、附表4“农民专业合作社成员明复印件〞〕。变更项目可加行续写或附页续写。 5.农民专业合作社增设〔注销〕分支机构应向原登记机关备案，填写“根本信息〞栏及“备案〞栏有关容，“申请人声明〞由法定代表人签署。“增设〔注销〕分支机构〞项可加行续写或附页续写。 6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“根本信息〞栏及“备案〞栏有关容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息〞。“申请人声明〞由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明〞由农民专业合作社清算组负责人签署。 7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进展名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称〞和“备用名称〞。
8.“业务围〞栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 9.申请注销登记，填写“根本信息〞栏及“注销〞栏。“申请人声明〞由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。
10.“生产经营地〞等同“经营场所〞。
11.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。
二、填写规
1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上〔包含市辖区〕行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社〞字样。
2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。 3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
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