带状疱疹及其鉴别诊断

陈军;孔庆涛;刘芳;张敏;寇彩霞;桑红

【摘 要】The patients with herpes zoster only presented with prodromal pain or abortive zoster are easily misdiagnosed. Other diseases are easily concealed in the corresponding site in the patients with typical clini-cal manifestation. More attention should be paid to the patients with complications of special type of herpes zoster. The different diagnosis of herpes zoster located in different sites and in different types are reviewed in this paper.%带状疱疹若仅有前驱痛或顿挫型,临床诊断困难;典型带状疱疹亦容易掩盖相应部位的其他疾病;特殊类型及特殊部位的带状疱疹,需注意预防其并发症.本文对不同部位、不同类型带状疱疹的相关鉴别诊断进行了综述. 【期刊名称】《中国麻风皮肤病杂志》 【年(卷),期】2017(033)012 【总页数】3页(P756-758) 【关键词】带状疱疹;神经痛;并发症

【作 者】陈军;孔庆涛;刘芳;张敏;寇彩霞;桑红

【作者单位】南京大学医学院附属金陵医院,南京,210002;南京大学医学院附属金陵医院,南京,210002;南京大学医学院附属金陵医院,南京,210002;南京大学医学院附属金陵医院,南京,210002;南京大学医学院附属金陵医院,南京,210002;南京大学医学院附属金陵医院,南京,210002

【正文语种】中 文

带状疱疹临床较为常见，发病率为0.3%～0.5%，中老年好发，与水痘为同一种VZV病毒所引起，在免疫力低下的人群初次感染此病毒后，临床上表现为水痘或呈隐匿性感染，病毒进入皮肤的感觉神经末梢,持久潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。细胞免疫下降时，病毒被激活，使受累神经节发炎或坏死，产生神经痛。同时，再活动的病毒沿周围神经纤维移动到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性丘疱疹。神经痛是本病的特征，前驱神经痛常持续48～72小时，甚至一周。Benbernou等[1]统计显示，50岁以上带状疱疹患者75%会出现前驱痛，一般在发疹前5天出现，疼痛指数约为5.9/10，41%患者每天疼痛持续时间超过18 h。此类人群就诊时，仅有疼痛这一自觉症状，常被误诊为相应部位其他疾患。典型带状疱疹具有疼痛及相应神经节段的丘疱疹，患者通常就诊于皮肤科，因专科的惯性思维，诊断常止步于带状疱疹，未进一步排除相应部位内科疾病，导致漏诊。 2.1 发生于头面部的带状疱疹有带状疱疹性脑膜炎、耳带状疱疹、三叉神经带状疱疹。

带状疱疹性脑膜炎报道较少，为病毒直接从脊髓神经前、后根向上侵犯到中枢神经系统或发生变态反应所致，多发生于发疹时或发疹后3～14天，全身症状表现为低热、乏力等不适，有头痛、惊厥、共济失调及其他进行性感觉障碍等。Choi等[2]学者通过检测224例患者脑脊液发现，17.8%患者有VZV病毒性脑膜炎，1.5%有VZV脑膜脑炎，仅半数患者有皮疹。其中27.8%患者出现周围面神经麻痹，听力丧失，所有脑实质受累的患者均出现严重的神经系统并发症。VZV亦可引起中枢神经血管并发症，有学者通过报道4例VZV引起中枢神经系统血管并发症的病例，提出带状疱疹患者头颅MRI和MRA显示脑梗死或颅内血管炎改变，应高度怀疑中枢血管受累，此时需要阿昔洛韦静脉治疗2周，糖皮质激素抗炎治疗5天，以减轻脑血管炎症反应[3]。Ohtomo等[4]亦提出，VZV病毒性脑膜炎出现脑部微

量出血，提示早期脑血管病变，T2加权像(WeightedimageT2，T2*WI)在此类疾病的诊断中较敏感。

耳带状疱疹由于病毒侵犯面神经及听神经，部分患者可影响同侧舌咽神经、三叉神经、迷走神经及外展神经。Ramsay-Hunt综合征是由水痘-带状疱疹病毒侵犯膝状神经节炎而产生的面瘫、耳痛和耳疱疹，因病毒在病程不同时间侵犯不同神经，出现面神经麻痹、耳痛、外耳道疱疹的次序不同，容易误诊。临床可表现为耳鸣、耳聋、眩晕、头痛、咽痛、咽部充血肿胀等。容易误诊为面神经炎、上呼吸道感染、神经性耳鸣、神经性头痛。当出现面神经麻痹，患者首诊于内科，误诊为面神经炎，当出现耳鸣、耳聋，眩晕时，大多被误诊为颈椎病，神经性头痛。

三叉神经带状疱疹可侵犯眼支、上颌支、下颌支。眼部带状疱疹是一种较为严重的眼部疾病，由VZV感染三叉神经的半月神经节或第一分支所致，眼睑、眼眶、眼球受累，表现为睑缘炎、结膜炎、巩膜炎、急性视网膜坏死，眶上裂压痛及神经系统并发症如眼肌麻痹和视神经炎。甚至出现眶尖综合征，此病可由炎症、感染、肿瘤、医源性和血管性疾病引起。表现为眶压增高引起眼球突出，视力丧失；眼睑下垂及眼球固定；眼部知觉障碍；晚期视神经萎缩。眼底改变表现为早期视乳头充血，静脉扩张。Kurimoto等[5]报道一例VZV引起眶尖综合征患者，因恶心及纳差10天入院，入院后第一天出现右侧眼部肿胀及结膜充血，给予抗病毒治疗，17天后患者出现右上眼睑下垂，眼肌麻痹，右侧瞳孔直径大于左侧瞳孔。磁共振(MRI)显示：炎症累及海绵窦和眶尖。给予泼尼松60 mg,阿糖腺苷抗病毒治疗后症状恢复。笔者通过此病例指出：眶尖综合征是严重的眼部并发症，发病后14天好发，此类疾病早期糖皮质激素及抗病毒治疗有助于视觉功能障碍的恢复，临床医生要熟悉此并发症并预防其发生。三叉神经如果鼻睫外侧支受累，可在鼻翼和鼻尖出现疱疹。三叉神经上、下颌支受损常表现为牙痛，其口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻

触可诱发，称为扳机点或触发点。其疼痛为剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒或1～2分钟，突发突止，间歇期完全正常。据统计60.7%带状疱疹呈烧灼样疼痛，49.5%患者表现为瘙痒感，35.5%为针刺样疼痛[1]，且疼痛不超过体表正中线。

2.2 发生在颈肩部及腰腿部的带状疱疹，以单侧肢体疼痛为主要临床表现，临床上常与颈椎病，肩关节周围炎，坐骨神经痛、腰椎间盘突出等骨科疾病相混淆。潘靖等[6]统计了40例误诊为脊柱疾患的带状疱疹，误诊为肌筋膜炎(27.5%)、腰椎间盘突出症(25%)和颈椎病(12.5%)排前3位。其中57.5%误诊患者其相应部位原有(或同时有)其他脊柱外科疾病存在，如肌筋膜炎、骨质增生、骨关节病，腰椎间盘突出症，腰椎骨质增生等。引起神经症状的脊柱外科疾患，如神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症等，疼痛及感觉异常沿神经支配区分布，休息后减轻，活动后加重较明显，而且常伴有运动功能的障碍，CT和MRI等影像学检查中多能找到与症状相对应的神经受压等改变，以上可与带状疱疹疼痛鉴别。

2.3 躯干部位带状疱疹需排除心血管系统及呼吸系统疾病。带状疱疹易发生于老年人及免疫功能低下者，此类人群合并高血压、糖尿病等冠心病的高危因素，带状疱疹的胸痛累及前胸及肩背部，其疼痛呈发作性针刺样、烧灼或刀割样，发作与活动、情绪无关。心绞痛表现为前胸阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，发病时的心电图改变可资鉴别。同时，若带状疱疹疼痛合并心绞痛，不能因定向思维止步于带状疱疹的诊断，故左侧胸背部带状疱疹需排除心绞痛、心肌梗塞等内科疾病。主动脉夹层误诊为带状疱疹的报道亦屡见不鲜，其主要表现为胸部、背部及右肩部的疼痛，疼痛部位可随受累血管范围的扩展而改变，不能被硝酸甘油、吗啡类麻醉性止痛药缓解。肺尖癌多发生于中老年男性，右侧较左侧多见。95%的肺尖癌患者首发症状为肩部、肩胛骨和脊椎侧缘的局限性疼痛，可向上放射至颈部及头顶部，向下放射至肩胛骨内侧、

腋部、胸前部和上臂内侧[7]，易与带状疱疹刺激神经引起的疼痛相混淆，肺尖癌的颈肩部疼痛多呈进行性加重的剧烈和顽固性疼痛，药物不易缓解。肿瘤标记物癌胚抗原CEA、CA-199、CA-125，神经元特异性烯醇化酶(NSE)对肺癌诊断有参考价值。胸部CT检查有助于诊断。周晴等[8]报道一例误诊为带状疱疹的肺癌皮肤转移患者。患者右肺腺癌病史，后于右胸胁部出现红斑，通过活检诊断为肺癌转移。乳腺癌[9]、胃癌等皮肤癌常转移至皮肤，单侧分布时需避免误诊，对有恶性肿瘤患者出现皮肤改变者,应首先考虑皮肤转移，活检在鉴别诊断中具有重要作用。神经鞘瘤是一种主要由神经鞘细胞组成的良性肿瘤, 主要沿周围神经或脑神经分布，发生于胸椎、腰椎椎管内的神经鞘瘤主要表现为相应部位的神经痛,可出现“夜间疼痛”或“平卧痛”，磁共振显示相应部位髓外硬膜下占位病变。马秀芬等[10]报道11例误诊为乳腺增生的带状疱疹患者，年龄25～58岁，乳腺增生主要临床症状是乳房疼痛，单侧或双侧，可伴有腋下及背部疼痛，经前期加重，经期后减轻，带状疱疹疼痛为单侧分布，不超过体表正中线，不与月经周期相关，可资鉴别。 2.4 腹部带状疱疹需要同消化系统、泌尿系统及生殖系统疾病鉴别，右侧腹壁带状疱疹需要同急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠胃炎、肾结石、肾绞痛等疾病相鉴别。带状疱疹病毒感染周围的感觉和运动神经，可引起腹胀、尿粪潴留。Zhou等[11]报道一例腹部带状疱疹伴肠胀气患者，经保守治疗不缓解，通过手术治疗后缓解，因此提出，肠神经麻痹恢复困难，手术干预有时是必要的。骶尾部带状疱疹需要同腰椎病变如腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎管内肿瘤及腰椎旁结核等鉴别。怀疑肛周及直肠病变可通过肛门指诊及直肠镜检可明确诊断。女性骶尾部带状疱疹需排除外阴及盆腔疾病，B超及妇科专科检查等可资鉴别[12]。有学者[13]报道一例55岁女性，因VZV感染左骶神经根，引起Elsberg综合征并直肠溃疡导致失血性休克的患者，Elsberg综合征是1931年由美国神经外科医生Elsberg描述的一组以急性尿粪潴留、骶骨神经根炎及脑脊液细胞增多为主要临床

表现的综合征，通常由HSV-2引起。本例患者直肠溃疡考虑Elsberg综合征引起排便困难，从而导致粪便溃疡，故提示骶尾部带状疱疹出现Elsberg综合征，需警惕直肠出血。骶尾部带状疱疹若出现不同程度的尿频尿痛、耻骨上不适，需预防完全尿路梗阻或肠梗阻等运动性麻痹并发症，α1-肾上腺素受体拮抗剂可缓解不全型尿潴留，用药期间需预防继发性低血压的出现，便秘可通过乳果糖改善[14]。 Staikov等[15]提出，带状疱疹作为系统疾病，可产生并发症。眼部并发症如眼肌麻痹，瘫痪及VZV侵犯脑动脉导致对侧偏瘫。脑炎及破坏性脊髓炎虽然少见，但属于严重并发症。病毒侵犯胃肠道交感神经及副交感神经的内脏神经纤维可产生类似急腹症的症状。一些作者发现炎症性肠病的患者发生带状疱疹的风险显著增加。泌尿系统并发症也有报道，如急性尿潴留，VZV病毒感染可能与膀胱癌发病相关[16]。亦有报道带状疱疹合并蛋白尿[15]。先天性水痘综合征(Congenital varicella syndrome, CVS)[17]发病率为1.6/10万，由妊娠8～20周的孕妇感染VZV所致，CVS典型的临床表现包括节段性皮肤病变(73%)如皮肤瘢痕，神经系统缺陷(62%)如小头畸形、脑皮质萎缩、抽搐、精神发育迟缓，眼部疾病(52%)如葡萄膜炎、白内障、小眼症、Honer综合征，泌尿生殖器异常(12%)如膀胱括约肌功能不全，左睾丸未降、神经源性膀胱、出血性膀胱炎、巨大输尿管口，肾缺失或发育不全，无子宫阴道等和骨骼异常。

带状疱疹治疗以早期足量抗病毒治疗为主，有利于减轻神经痛，缩短病程，通常在发疹后48～72小时内开始抗病毒治疗。水痘和带状疱疹疫苗在减少水痘及带状疱疹发病中起重要作用[18]，老年患者细胞免疫功能下降，导致VZV再激活，从而产生后遗神经痛。一种新的水痘疫苗(Zostavax)的产生，可增强细胞免疫力,根据临床研究可有效降低带状疱疹的发生率及后遗神经痛的发生[19]。

带状疱疹虽然被公认为VZV侵犯皮肤及神经系统的疾病，随着医学进展，越来越多的皮肤病被认为是系统性疾病，这就要求临床工作者需要全面系统的诊断，早期

治疗，以防并发症的发生。

【相关文献】

[1] Benbernou A, Drolet M, Levin MJ, et al, Association between prodromal pain and the severity of acute herpes zoster and utilization of health care resources[J]. Eur J Pain,2011,15(10):1100-1106.

[2] Choi R, Kim GM, Jo IJ, et al. Incidence and clinical features of herpes simplex viruses (1 and 2) and Varicella-Zoster virus infections in an adult korean population with aseptic meningitis or encephalitis[J]. Med Virol,2014,86(6):957-962.

[3] Chiang F, Panyapinq T, Tedesqui G, et al. Varicella zoster CNS vascular complications a report of four cases and literature review[J]. Neuroradiol J,2014,27(3):327-333. [4] Ohtomo R, Shirota Y, Iwata A, et al. Cerebral microbleeding in varicellazoster viral meningitis:an early sign of vasculopathy?[J]. Neurology,2014,82(9)：814-815.

[5] Kurimoto T, Tonari M, Ishizaki N. Orbital apex syndrome associated with herpes zoster ophthalmicus[J]. Clin Ophthalmol,2011,5:1603-1608.

[6] 潘靖，张凡，邝捷,等.误诊为脊柱疾患的带状疱疹40例分析[J].山东医药，2012,52(8)：82-84. [7] 王青民，徐燕. 肺尖癌26例疗效分析[J]. 肿瘤基础与临床，2011，24(2)：151-152.

[8] 周晴，施和建，杜旭峰,等.误诊为带状疱疹的肺癌皮肤转移一例[J].中国肺癌杂志,2007，10(3)：202.

[9] 丛林,常冬青,苏有明,等.乳腺癌皮肤转移误诊为带状疱疹1 例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(4)：763.

[10] 马秀芬.带状疱疹误诊为乳腺增生11 例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(14)：3367-3368. [11] Zhou SR, Liu CY. A case report of abdominal distention caused by herpes zoster[J]. World J Gastroenterol,2012,18(33):4627-4628.

[12] 盖成林，蔡新禾，骶尾部带状疱疹后神经痛误诊误治一例临床误诊误治[J].临床误诊误治，2014,27(8)：40-41.

[13] Matsumoto H, Shimizu T, Tokushige S, et al. Rectal Ulcer in a Patient with VZV Sacral Meningoradiculitis (Elsberg Syndrome)[J]. Intern Med,2012,51:651-654.

[14] Jakubovicz D, Solway E, Orth P. Herpes zosterUnusual cause of acute urinary retention and constipation[J]. Can Fam Physician,2013,59: 146-147.

[15] Staikov I, Neykov N, Marinovic B, et al. Herpes zoster as a systemic disease[J]. Clin Dermatol,2014,32(3):424-429.

[16] Rommelaere M, Maréchal C, Yombi JC, et al. Disseminated varicella zoster virus infection in adult renal transplant recipients: outcome and risk factors[J]. Transplant Proc,2012,44(9):2814-2817.

[17] Fujita H, Yoshii A, Maeda J, et al. Genitourinary anomaly in congenital varicella syndrome: case report and review[J]. Pediatr Nephrol,2004,19(5):554-557.

[18] Ltd E. WHO report varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014-Recommendations[J]. Vaccine,2016,34:198-199.

[19] Gilden D. Efficacy of live zoster vaccine inpreventing zoster and postherpetic neuralgia[J]. J Int Med，2011,269:496-506.