根据卫生部新手卫生规范，针对我科医务人员长期存在手卫生依从性较差的问题，我科医疗质量与安全管理小组成员运用PDCA方法进行改进，提高了我科医务人员手卫生依从性，减少院感发生。
P（Plan）（6月5日-7月12日）
一、现状调查：
从2013年6月5日至7月12日之间，对我科医生、护士、护工三类医务工作者进行手卫生调查，调查采用盲目观察，从三个方面进行：依从性、正确率、知晓率，共计调查5次，每次调查10人，共计调查50人次，其中医生20人次，护士25人次，护工5人次，具体调查内容见下表及附件一（手卫生依从性调查表）。
科室医务人员手卫生依从性调查表
调查日期： 年 月 日 开始时间： 结束时间： 人员标记 手卫生时机 手卫生操作 手卫生备知晓 注 医生 护士 其他其他直接直接清洁/接触暴脱揉搓使用干用速开关观察 科临床后勤接触接触无菌病人露去双手皂液手干手水龙是否知序号 室 人员 人员 病人病人操作环境体手≥15∕6方消∕头方晓 前 后 前 表面液套秒 步洗法6步法 手卫生后 后 后 手 正洗手 知识 确 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：1.采用盲发观察。2.应执行、执行正确和已执行打√，否则打× 1、调查结果：
我科医护人员依从性、手卫生技术正确率、手卫生知识知晓率均较差，其中，手卫生依从性顺位护士（54%）＞医生（42.5）＞护工（30%），洗手正确率护士（32%）＞医生（25%）＞护工（0），知晓率医生（30%）＞护士（20%）＞护工（0），具体结果见下表。 1）（合格人次）： 调查内容 直接接触病人前 直接接触病人后 清洁/无菌操作前 接触病人环境后 暴露体液后 脱去手套后 医生（总20） 护士（总25） 护工（总5） 1 13 13 4 19 1 8 14 15 13 19 12 8 5 1 0 3 2 2 1 0 0 手卫生操作（6步洗手法） 5 手卫生相关知识知晓 2）合格率 依从性 正确率 知晓率 医生 42.5% 25% 30% 护士 54% 32% 20% 6 护工 30% 0% 0% 3）合格率图表（%）
2、分析原因：
① 人员：1）院感意识不强：接触病人前洗手率明显低于接触病人后洗手率，说明医护人员保护病人的意识明显弱于保护自己的意识；2）人力资源缺乏：工作繁忙，大多数医生反应没有时间洗手；3）洗手技术掌握差：大多数医务人员洗手不规范，未掌握卫生部6部洗手法。
② 设备：1）诊断室无洗手设备：我科病房结构欠合理，洗手不方便；2）无干手设备：医护人员均当“甩手掌柜”；3）冬天洗手无热水；4）固体肥皂不能保持干燥；5）洗手液价格贵、用量大，增加科室成本。
③ 制度宣传：1）手卫生知识宣传部到位；2）手卫生认识误区：认为手看起来不脏就无细菌；3）6步洗手法未普及。4）无惩罚措施。
④ 其他：我科女性医务人员较多，洗手液明显损伤皮肤，而且长期使用洗手液破坏皮肤酸碱环境，加剧细菌生长。
设备 人员 诊断室无洗手设无热院感意识不强
手卫生技术掌握
保护患者无干手设备 自我防护意识差
意识差
固体肥皂不能保持干人力资源
洗手液价格贵，用
工作繁
手卫生宣传不
洗手液损伤皮肤
科室手卫生宣传
长期使用洗手液，破坏皮肤酸对手卫生的认识 6步洗手法未
无惩罚措
手卫生 依从性差
其他 制度宣传 儿科手卫生依从性差原因分析图3、原因分析累计百分比
内容 1.人力资源不足，繁忙 2.院感意识不强 3.手卫生宣传不到位 4.对手卫生的认识误区 5.诊断室无洗手设备 6.无惩罚措施 8.冷天无热水 9.洗手液损伤皮肤 10.无干手设备 11.手卫生技术掌握差 12.6步洗手法未普及 13.洗手液价格贵，用量大 14.固体肥皂不能保持干燥 二、计划
通过加强手卫生相关培训及考核，从依从性、正确率、知晓率全方面提升我科医务工作者合格率。
百分比 42 25 10 5 4 3 2 1 1 1 1 1 1 累计百分比 42 67 77 82 86 89 91 93 94 95 96 97 98 99 100 7.科室手卫生宣传图标较2 15.长期使用洗手液，破坏皮1 D（Do）（7月13日-8月1日）
1、采用科室每天下午17：00-18：00集中学习和自学的方式，学习手卫生相关知识，如《医务人员手卫生规范》、《郫县人民医院手卫生监管制度》等。
2、集体示范学习6步洗手法。
3、每天早上交班完毕后随机抽查一位医务人员手卫生相关知识及现场示范6步洗手法。
4、制定监管措施：感控医生、护士随时抽查，发现一次不符合手卫生规范，扣奖金50元。
C(Check)（8月2日-9月10日）
采用盲目观察，再次检查我科医务人员手卫生合格率，仍调查5次，每次调查10人，共计调查50人次，其中医生20人次，护士25人次，护工5人次，发现依从性、正确率、知晓率较前均显着提高，具体调查内容见附件二（手卫生依从性调查表）。 1）（合格人次）： 调查内容 直接接触病人前 直接接触病人后 清洁/无菌操作前 接触病人环境后 暴露体液后 脱去手套后 医生（总20） 护士（总25） 护工（总5） 16 20 20 13 20 13 22 25 25 20 25 20 21 25 4 5 5 1 5 2 3 4 手卫生操作（6步洗手法） 17 手卫生相关知识知晓 2）合格率 依从性 正确率 知晓率 医生 85% 85% 95% 护士 19 护工 73.3% 60% 80% 91.3% 87.4% 100% 3）合格率图表（%）
A（Action）
一、已解决问题：
1、院感意识明显加强，洗手时机掌握较好，全科人员均掌握6部洗手法。
2、制定明确惩罚措施。
3、取消固体肥皂，全部使用洗手液。 二、未解决问题：
1、人力资源缺乏；
2、病房结构欠合理，洗手不方便；无干手设备；冬天洗手无热水；
三、下一步PDCA：
下一个循环，我科将积极配合人事科，引进并培养新人才，并向领导及总务科申请，改建我科诊断室，设置干手设备或干手纸巾，同时，进一步学习手卫生规范，特别是新生儿病房，要求洗手合格率达到100%。
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